医院感染控制风险评估

1、通JII区人民医院医院感染控制风险评估评估科室;评估日期:L风险性评估：风险事件风险性评估评价 积分准备程度准备积分总评价积分 （评价积分 X准备积分风睑优先级风险发生的可能性X风险发生的严重性需要准备X准备完毕中低无很 高商中低无有中低高中低3213呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染I类手术切口感染医务人员职业暴露手卫生依从性灭菌器的监测无菌技术操作使用中消毒剂的监测环境卫生学监测（空气、物 表、手）使用内外植入材料消毒、灭菌内确当；消毒隔离的依从性医疗废物管理注：总评价积分224风险水平评定为高，12总评价积分 24风险水平评定为中，总评价积分琅2风险水平评定为低2、降低危险的措施:任务

2、目标采取措施负责人1、提高手卫生的依从性55%1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；2、宣传手卫生相关知识、制度、措施；3、重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；4、院感科每半年进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率、30%1、联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临 床应用实施方案、合理使用抗菌药物；2、进行各类送检标本采集的培训；3、将各科室标本送检率与医疗质量考核挂钩，每 月进行考评。院感办药剂科各科科主任院感质控人员4、提高医疗废物管理的范性95%1、联合后勤保障科，组织学习医疗废物管理条 例、医疗结构医疗废物管理办法

3、； 2、进行各类垃圾的分类的培训；3、将各科室医疗废物管理与医疗质量考核挂钩， 每月进行考评。院感办后勤保障科各科护士长院感质控人员3.监测计划1:（重症医学科，以下简称ICU ）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人群为 目标的监测1、ICU血管导管相关 感染2、ICU呼吸机相关肺 部感染3、ICU导尿管相关尿 路感染1、导管相关血流感染预防与 控制措施2、医院内肺炎感染预防与控 制措施3、留置导尿管感染预防与控 制措施4、及时ICU高危人群目标监 测日志。1、与ICU医生沟通2、翻阅病例3、现场查看4、实验室报告5、院感系统软件分析院感办专职人员ICU医生、护&#

4、177;1、定期对ICU高危 人群为目标的监 测分析反馈2、对"三管"感染 预防措施督查督 查进行月总结、 报告3、对多重耐药菌感 染实时监测，定 期总结、反馈监测出仙:（新生1闲）目的项目执行措施资料来源资耨收集者收集、分析、报告减少新生J用医院 感染风险，降低医 院感染率1、 新生儿科血管导管相关感染2、新生儿科呼吸机 相关市部感染3、新生儿科皮肤感染1、加强医务人员对医院感染相关知 识的学习，提高医务人员对医院感染 意识2、在进行各项侵袭性操作时，必须 严格执行各项无菌技术操作和消毒隔 离制度，特别应重视医护人员手卫1、高危新生儿目标 性监测2、查病历信息3、调查手卫

5、生依从性4、微生物室报告院感办专职人员 新生儿科医生、 护士1、新生儿目标监测 结果分析2、医院感染病例每 日查看、每月总 结3、多重耐药菌感染生,强调在操彳乍前后彻底洗手或手消 毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管 插管、机械通q吸痰等操作动作应轻 柔，减少操作损伤，避免重复插管， 缩短导管保留时间，降低医院感染率 3、加强新生儿病房环圜口物品的规 范化管理4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤 护理，加强基础护理5、合理使用抗菌药物，减少多重耐 药菌的感染6、严格执行消毒、隔离措施，根据 病种不同，患儿分区安置5、与新生儿科医护 人员沟通实时监测，定期总 结、反馈监测计划3 :（后勤保障科）目的项目

6、执行措施资料来源资料收集者收集、分析.报告1、医疗废物分类规1、加强对医疗废物管理人员相关知1、医疗废物管理检院感办专职人1、对医疗废物管理范2、医疗废物包识的培训，提高其重视程度查资料员、后勤保障科不规范的情况及时反医疗废物管理符合 国家规定装、标识正确3、医疗废物交接规 范、无遗失。2、提供符合质量要求的医疗废物包 装袋和标签贴3、保证医疗废物暂存点的门禁完好4、做好医疗废物暂存点的清洁消毒5、院感科、后勤保障科不定期检2、医疗废物交接登 记表3、医疗废物与环卫 所的转运联单4、医疗废物暂存点管理人员馈给临床科室和后勤 保障科2、院感科每月对医 疗废物管理进行考 核。3/10查。清洁消毒登

7、记本2015年医院感染控制风险管理报告一、通过医务部、药剂科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015年住院部科室的抗菌药物使用前标本送检 率较年有很大提高，使抗菌药物使用前标本送检率的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。二通过医务部、后勤保障科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015年住院部科室的多重耐药菌的院感防 控较年有很大提高，使多重耐药菌的院感防控的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。三、通过后勤保障科、院感科和临床科室的配合管理，2015年全院各科室的医疗废物管理的规范性较年有很大提高，使医疗废物管理的规范性的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。四、经过检查资

8、料分析汇总：呼吸机相关肺部感染、手卫生依从性的优先风险等级仍为高风险，I类手术切口感染的优先风险 等级由中度变为高度风险等级。通JII区人民医院医院感染管理科5/102015.12医院感染控制风险评估评估日期：评估科室;L风险性评估：风险事件风险性评估评价 积分准备程度准备积分总评价积分 （评价积分 X准备积分风睑 优先级风险发生的可能性X风险发生的严重性需要准备X准备完毕中低无很 高商中低无有中低高中低3213血管导管相关感染呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染I类手术切口感染医务人员职业暴露手卫生依从性多m药菌感染抗菌药物使用前标本送检率灭菌器的监测无菌技术操作使用中消毒剂的监测环境卫生学

9、监测（空气、物 表、手）使用内外植入材料消毒、灭菌内礴总7/ 103、降低I类手术切口感染< 0.5%1、联合外科、手麻科组织学习手术部位感染预防与控制标 准操作规程；2、临床科室充分控制糖尿病手术患者的血糖水平,尤其避免 术刖局血糖，尽口J能缩短术前住院时间；若尢禁忌证，术刖 应使用抗菌皂或皂液洗澡；避免不必要的备皮，确需备皮应 术前当天备皮,尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛； 3、有预防用药指征者，严格遵守术前抗菌药物使用规定，严 格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程和无菌技术原 则；术中保持患者正常体温；需引流的切口，首选闭式引 流立置适当确保充分引流。4、接触切口以及切口敷料

10、前后均必须进行手卫生；换药操作 应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管； 5、督促落实手术部位感染预防与控制标准操作规程； 6、,对I类手术切口感染进行追踪分析，每月进行考评。院感科外科主任、护士长 手麻科院感质控人员3.监测计划1:（重症医学科，以下简称ICU ）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人 群为目标的监 测，降低呼吸机 相关肺部感染率1、ICU呼吸机 相关肺部感染1、定期学习呼吸机肺炎预防与控制标准操作 规程2、严格掌握气管插管或切开适应证；3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸垓前、后，医务人员应做手卫生；4、对呼吸机噱纹管和湿化器进行规范化更

11、换消 毒；5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数；6、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防 措施的教育培训；7、科室新进医务人员须对呼吸机肺炎预防措施 进行培训考核。1、与ICU医生沟 通2、翻阅病例、院 感培训资料3、现场查看4、实验室报告5、院感系统软件 分析院感办专职人员ICU医生、护士1、定期对ICU高危 人群为目标的监测分 析反馈2、对"二管"感染预 防措施督查督查进行 月总结、报告3、对多重耐药菌感染 实时监测，定期总 结、反馈监测iM2 :（新生1闲）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告减少新生儿科 医院感染风 险，降低呼吸 机相关肺部感 染率1

12、、新生儿科呼 吸机相关肺部 感染1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提 高医务人员对医院感染意识；2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项 无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护 人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消 毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械 通'吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避 免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染 率；3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理；4、增强新生儿抗病能力，加强郸出护理；5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染；6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患 儿分区安置；7、严格按医院规定进行陪护管理。1、高

13、危新生儿目 标性监测2、查病历信息3、调查手卫生依从性4、微生物室报告5、与新生儿科医 护人员沟通院感办专职人员新生儿科医 生、护士1、新生儿目标监测 结果分析2、医院感染病例每 日查看、每月总 结3、多重耐药菌感染 实时监测，定期总 结、反馈监测计划3 :（外科系各科）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告9/10以I类手术病例为 目标监测，降低I 类手术病例手术部 位切口感染率1、I类手术病例手 术部位切口感染。1、学习手术部位感染预防与控制 标准操作规程;2、临床科室充分控制糖尿病手术患 者的血糖水平，术前应使用抗菌液清 洁皮肤；术刖当天尽量使用不损伤皮 肤的方法剪毛或脱毛；3、严格遵守术前抗菌药物使用规 定，严格遵循医务人员外科手消毒 标准操作规程和无菌技术原则；术 中保持患者正常体温；需引流的切 口，首选闭式引流，位置适当确保充 分弓1流4、接嬴D 口以及切口敷料前后均必 须进行手卫生；换药操作应严格遵守 无菌操作原则；除非必要，尽早拔除 弓1流管;5、督A落实手术部位感染预防与控 制标准操作规程；6、主管医生需填报I类手术切口的手