阶段性康复治疗评价记录单

1、阶段性痊愈治疗评估记录单WORD格式整理版苏州高新区人民医院阶段性痊愈治疗评估记录单平时生活活动能力（ADL）评论表姓名年纪科别（病区）床号诊疗项目评分标准评分大便0二失禁;5=有时失禁;10=能控制小便0二失禁;5二有时失禁;10=能控制修饰0二需帮助;5二独立洗脸、 梳头、刷牙、剃须用厕5=需部分帮吃饭挪动活动步行穿衣上楼梯0=依靠0=依靠0二完好依靠, 不可以坐0二不可以动0=依靠0二不可以助;10=自理5=需部分帮助（夹菜、盛10=全面自理饭）；5=需大助（2人）， 能坐；5二在轮椅上 独立活动；5=需部分帮助;10=需少许帮助（1人）或15二自理指导10=需一人帮15二单独步行助步行

2、（体力（可用协助或语言指导10=自理（系开纽扣、拉 链、穿鞋等）5二需帮助（体力或语言指10=自理导） I学习指导参照1 / 13工具）阶段性痊愈治疗评估记录单WORD格式整理版沐浴0=依罪5=自理广 . 共计得分评论医师11苏州高新区人民医院阶段性痊愈治疗评估记录单Fugl Meyer均衡功能测试表姓名性别年纪住院号科别（病区）诊疗项 目评分标准得分月 日月 日月 日支持坐位0分：不可以保持均衡1分：能保持均衡，但不超出5分钟2分：能保持均衡，超出 5分钟健侧展翅反响0分：被推进时，无肩外展及伸肘1分：健肢有/、完好反响2分：健肢有正常反响患侧展翅反响0分:被推进时，患肢无外展及伸肘1分：患

3、肢有/、完好反响2分：患肢有正常反响支持站立0分：/、可以站立1分：完好在他人帮助下站立2分：1人帮助站立1分钟无支持站立0分：不口以站立1分：站立少于 1分钟或身体摇光健肢站立2分：站立均衡多于1分钟0分：保持均衡少于12秒1分：保持均衡 49秒学习指导参照2 / 13阶段性痊愈治疗评估记录单WORD格式整理版2分：保持均衡多于 9秒患肢站立0分：保持均衡少于1-2秒1分：保持均衡4-9秒2分：保持均衡多于 9秒共计得分评论医师苏州高新区人民医院阶段性痊愈治疗评估记录单精神状态简略速检表（MMSE）卜生名性别年纪住院号忡别（病区）诊疗序号项目得分月 日月日月 日1今年的年份？2此刻是什么季节

4、？3此刻是几月份？4今日是几号？5 1J今日是礼拜几？6你此刻在哪一省（市）？7你此刻在哪一县（区）？8你此刻在哪一乡（镇、街道）？9这里是什么地方？10你此刻在哪一层楼上？学习指导参照3 / 13阶段性痊愈治疗评估记录单学习指昭八、4 / 13WORD格式整理版11复述：皮球1712复述：国旗13复述：树木14100 7是多少？1厂t1593 -7r“1686 -71 r*r U1779 -71872 -719回想：皮球20回想：国旗21回想：树木-11122辨识：铅笔23辨识：腕表（2）24复述：四十四只石狮子25说一回完好句子26用右手拿纸11|27将纸对折28放在右腿上29按图片：闭眼

5、睛（1）30安样作图共计得分阶段性痊愈治疗评估记录单WORD格式整理版评论医师苏州高新区人民医院阶段性痊愈治疗评估记录单偏瘫步态剖析评论表姓名性别年纪住院号科别（病区）床号诊疗评价项 目月 日月 日月 日足尖先着地全脚掌同时着地踝关内翻（支撑期早期）节为翻（全支撑期）足跟先着地（几乎正常）支所膝1一 1 11撑中重度膝反张期月氽关H-H轻度膝反张下稍屈曲位稳固正常躯干前倾雕关1H-H、外旋2、内旋3、外展4、内收下稳固，几乎正常1 1踝摆,下垂，足尖拖地关动学习指导参照5 / 13阶段性痊愈治疗评估记录单WORD格式整理版节1“翻卜分屈曲1r,旋转（内，外）屈曲不充足膝 关 节膝缓和寸分屈曲几

6、乎正常划圈雕上提倡直雕关外旋（摇动早期）节外旋（全摇动期）1、内旋 2、外展3、内收过分屈曲几乎正常评论医师苏州高新区人民医院阶段性痊愈治疗评估记录单失用评论记录表姓名性别年纪一住院号科别（病区）s_诊疗序号项目洱八学习指导参照6 / 13阶段性痊愈治疗评估记录单WORD格式整理版月 日月 日月 日1脸转向侧方1H2头左、右屈曲3耸肩 14身体旋转5肘关节屈曲6手掌向上7Wj8用手摸头9膝关节屈伸10用脚尖划圆圈11伸出舌头1"12划火柴13泡茶14脱穿外套s15用手模拟构形16摆火柴图形17画几何图形1-_ 1共计得分评论医师 苏州高新区人民医院阶段性痊愈治疗评估记录单学习指导参照

7、7 / 13阶段性痊愈治疗评估记录单WORD格式整理版失认评论记录表姓名性别年纪住院号科别（病区）诊疗序号项目得分月 日月 日月 日1身体部位的认知2手指的认知3交错运动4左右判断5半侧身体部位失认T-6疾病失认症7半侧丧失感118触觉失认二 一9听觉失认10半侧空间失认11地图辩向阻碍12物体失认113容颜失认14颜色失认U15形状失认16失策17失写1 1学习指导参照8 / 13阶段性痊愈治疗评估记录单WORD格式整理版共计得分评论医师苏州高新区人民医院阶段性痊愈治疗评估记录单抑郁自评量表(Self-Rating Deprssion Scale ) SDS)姓名性别年纪科别（病区）床号序号

8、项目12341我感觉郁郁寡欢，情绪低落2我感觉f之中清晨最差3我一阵阵哭出来或感觉想哭4我夜晚睡眠不好.5我吃的比平时少6我与异性亲密接触时没有过去快乐7我觉察我的体重在降落8 J我有便秘的烦恼11 .9我心跳比平时快10我平白无故地感觉疲备11我的脑筋没有平时青楚12我感觉常常做的事情有困难1 .13我感觉不安而沉静不卜来14我对未来不抱有希望15我比平时简单生气激动L 16我感觉做出决定是困难的17我感觉自己是个没用的人，没有人需要我18我的生活过得很没意思 - 1 -19我以为假如我死了，他人会生活得好些20平时感兴趣的事我/、再感兴趣评论医师诊疗填表注意事项：下边有二十道题，每一题后有

9、四个表格，分别表示:1、没有或极少时间；2、少部分时间；学习指导参照9 / 13阶段性痊愈治疗评估记录单WORD格式整理版3、相当多时间；4、绝大多数时间或所有时间。请认真阅读每一题，把意思弄理解，而后依据您近来一礼拜的实质状况在适当的方格内划，。（请在10分钟内达成）苏州高新区人民医院阶段性痊愈治疗评估记录单忧虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale )SAS)姓名卜生别年纪住院号科别（病区）卜号诊疗序号项目12341 我感觉弁平时简单紧张和焦急2 我平白无故地感觉惧怕3 我简单内心烦乱或感觉惊慌4 我感觉我可能将要发狂5 我感觉全部都不好，会发生什么不幸6 我手脚颤抖

10、打颤7 我由于头痛、头颈痛和背痛而烦恼8 我感觉简单虚弱和疲备9 我感觉心烦，不可以寂静坐着10 我感觉心跳得很快11 我由于一阵阵头晕而烦恼学习指导参照10 / 13阶段性痊愈治疗评估记录单WORD格式整理版12我有晕倒发生或感觉要晕倒似的13我感觉憋气，呼吸不畅14我手脚麻痹和刺痛15我由于胃痛和消化不良而烦恼16我常常要小便17我的手常常是湿润的18我脸红发热19我不易入眠，而且一夜睡得都不好20我作噩梦评论医师填表注意事项：下边有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示:1、没有或极少时间；2、少部分时间；3、相当多时间；4、绝大多数时间或所有时间。请认真阅读每一题，把意思弄理解，而后依

11、据您近来一礼拜的实质状况在适当的方格内划，。（请在10分钟内达成）。苏州高新区人民医院阶段性痊愈治疗评估记录单平时生活活动能力（ADL）评论表姓名jiiizz年纪住院号科别（病区）k<诊疗项目填去说明评分标准评分/_ /学习指导参照11 / 13阶段性痊愈治疗评估记录单WORD格式整理版1大便指1周内状况有时=1周1次0=失禁；5=有时失禁；10=能控制2小便指24-48h 状况“有时”指 <1次/天， 卜尿管的病人能独立完好管理尿管也给10分0=失禁；5=有时失禁；10=能控制3修1饰旨24-48h状况，由看护者供给工具也:合5分：如挤好牙膏，准备好水等0=需帮助；5=独立洗 脸

12、、梳头、 刷牙、剃须4用/ 厕彳有人应能自己到卫生间及走开，5分指能卜某些事|0=依罪5=需部分帮 助；10=自理5吃 饭能吃任何正常饮食（不单是软饭），食物可由其余人做或端来。5分指他人夹0=依罪5=需部分帮 助（夹菜、10=全面自理卜肴后病人自己吃。盛饭）；6移动指从床到椅子而后回来， 0分二坐不稳， 须两个人搀扶；5分=1个强健的人/熟练的人/2个人帮助，能站0=完好依 赖，/、可以 坐5=需大批帮 助（2人）， 能坐；15二自理10=需少量帮助（1人）或指导活1三在院内，屋内活动，能够借助协助10=齐人15=单独7动： 步彳 行2匚具。假如用轮椅，一定能拐弯或自T出门而不须帮助,10分=1个未经训卜勺人帮助,包含监察或看护立能穿任何衣服，5分=需他人帮助系卜拉链等，但病人能独立披上外套。|0=不可以动5=在轮椅上 独立活动；帮助步行步行（可（体力或语用协助工-言指导）；具）10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）8穿1 衣0=依罪5=需部分帮 助；上5=需帮助9楼 梯10分=可独立借助协助工具上楼0=不可以（体力或语 言指导）10=自理10