医院后勤评审督查要点(共25页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上681有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核6.8.1.1【C】后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。1.后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善,岗位职责明确,体现“以病人为中心”,满足医疗服务流程需要。1.后勤部门组织机构、规章制度、岗位职责。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度,有定期教育培训活动。1.随机访问后勤员工3名，询问其工作相关的制度和岗位职责及定期教育培训情况

2、。【B】符合'C',并后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。1.后勤保障部门具体明确的服务措施和方法并有原始的为患者、员工提供服务的案例记录。【A】符合'B',并患者、员工对服务工作满意度高。1.院内精神文明委员会对后勤部门服务满意度调查情况。682水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）1.有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,按规定持证上岗。1.水、电、气等后

3、勤保障的操作规范和管理制度，包括且不限于岗位职责、工作流程、人员资质要求。关键部位的值班本。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图,作业人员24小时值班制。1.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图。3.有日常运行检查、定期定级维护保养,且台账清晰。1.日常运行检查、定期定级维护保养的制度与记录，台帐清晰。4.有明确的故障报修、排查、处理流程,

4、有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。1.明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。报修单档案显示，报修下送下修及时。5.有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。1.水、电、气等后勤保障应急预案。2.后勤保障应急演练计划及相关文件。【B】符合'C',并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。1.节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组的记录。【A】符合'B',并1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。1.根据后勤应急演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2

5、.后勤保障安全、有序、到位,无安全事故。1.用实例或数据说明，后勤保障管理的改进措施落实，效果分析有效（安全、有序、到位，无安全事故）。3.节能降耗工作有成效。1.用实例或数据说明，节能降耗的改进措施落实，效果分析有效。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核6.8.2.2有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。1.物流系统完善,有专职部门负责。1.实地查看医院有专职的部门负责物流管理，物流系统完善。2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程,记录完整。1.仓库保管、物品申购、验收、入库、出库、使用、盘点、防火等制度与流程；物品验收记录本

6、、库房温湿度记录本及物品出入库单。3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。1.访视医院仓库物资保管情况，物资存量适宜，平面布局、物资摆放是否合理整齐。【B】符合'C',并1.依据使用部门业务需求和意见,制定物资采购计划。1.查看物资采购计划及计划制定的依据。2.有物资下送科室相关制度并严格执行。1.物流中心物品下送制度及流程；物品下送服务指南；物品下送签收单。【A】符合'C',并定期征求各部门意见,开展物流工作追踪与评价,并持续改进。1.物流中心满意度调查表、物资下送使用意见薄、满意度调查结果反馈记录，存在的问题跟踪改进的情况。683为员工提供膳食服务，为患者提

7、供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核6.8.3.1【C】有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。1.根据医院规模,有专职部门和人员负责医院膳食服务。1.人力资源部提供医院膳食科的部门设置，人员岗位职责及分工。2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。1.工作制度中关于食品卫生安全管理制度和岗位职责包括且不限于从业人员要求，从业人员卫生管理、食品验收、加工、储存流程及规范等。3.膳食服务外包的,医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品

8、卫生法规要求。1.医院膳食科定期对外包的供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件等检查督查记录和相关规定。4.相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。1.访谈食堂管理人员对，都知道哪些与食品卫生相关的法律及制度？制度中有哪些条款需要强制执行？1.抽查10名膳食部门工作人员，了解食品安全相关法规知识知晓率。【B】符合'C',并1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系,保障食品安全,满足供应,开展监管评价。1.医院对食品安全监管体系组织结构，监管制度，记录及相关评价记录。2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。1.在送餐时间随机抽取部分病区，核实下送服务制度

9、的落实情况。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。【A】符合'B',并定期征求就餐人员意见,开展膳食服务追踪与评价,并持续改进。1.膳食科工作人员定期征求就餐人员意见的工作记录，根据存在的问题开展追踪评价和持续改进的记录。1.随机抽取职工、用餐病人各5名，膳食满意度，对反馈问题医院是否整改？现在还有哪些问题？6832【C】食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范,符合卫生管理要求。同6.8.3.1 C 22.有食品留

10、样相关制度。1.实地查看食品留样制度执行情况，标识、保存温度、保存量、保存时间等执行规范，符合规定。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.膳食科及食堂相关人员知晓本部门本岗位的履职要求。【C】符合'C',并1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。1.膳食科对相关部门定期督导检查的相关记录和改进措施。2.有监管评价及相关记录。【B】符合'C',并根据监管情况改进食品卫生管理。1.定期根据缺陷管理会议的情况做出相应的处理措施或整改措施，并有反馈情况记录。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核6833【C】有突发食品安全事件应急预案。

11、1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。1.膳食科工作制度中根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。1.根据食品安全事件应急预案，访谈膳食科人员及食堂负责人，对应急预案及个人在应急预案中职责的了解情况。【B】符合'C',并有根据预案开展的应急演练,有记录、有总结和改进措施。1.食品安全事件应急演练记录、总结和改进措施。【A】符合'B',并持续改进措施得到落实。1.食品安全事件应急演练存在的问题整改后情况记录。684有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人

12、员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。6.8.4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。1.医院医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。1.医院污水处理系统工程竣工验收报告，上级主管部门给予的排污许可证。3.有专人负责医疗废物和污水处理工作,上岗前经过相关知识培训合格。1.人力资源部提供岗位设置、人员上岗证、培训证书、培训记录、考核合格证。【B】符合'C',并主管

13、部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。1.主管部门对污水处理制度与岗位职责落实情况的监管评价和记录，对存在的问题制定措施并改进落实证明资料。【A】符合'B',并有根据监管情况的改进措施并得到落实。同6.8.4.1 B6.8.4.2工作人员的安全防护符合规定。1.有安全防护规定。1.工作制度中关于废物及污水处理工作人员的防护规定。2.工作人员经过相关培训合格。1.院感科对全员安全防护培训记录。【B】符合'C',并有安全防护的监管和完整的监管资料。1.预防科与院感科关于安全防护的自查和督查资料。【A】符合'B',并有根据监管情况改进安全防护的

14、措施并得到落实。1.调取一个职业暴露的案例分析对存在的问题及时改进落实情况。6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。1.医疗废物处置设施设备运转正常,有运行日志。1.现场查看污水处理设备运行情况，并查运行日志与监测的原始记录。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核医疗废物处置和污水处理符合规定。2.污水处理系统设施设备运转正常,有运行日志与监测的原始记录。1.现场查看污水处理系统设备、设施运行日志与实时监测原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求,污水处理系统通过环保部门评价。同6.8.4.1 C 2【B】符合'C',并主管部门依据相关标准和规范进行监管。

15、1.医院提供环保部门定期监督检查的评价报告，后勤主管部门对医院废物及污水处理督导检查的记录。【A】符合'B',并1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。1.后勤和感控主管部门对环保部门或医院主管部门例行检查存在的问题制定整改措施效果分析资料，上级环保部门例行检查出具的反馈结论或证明。2.无环保安全事故。685安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。6.8.5.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。1.安全保卫组织健全。1.安全保卫组织设置结构图，人员配置数量和工作职责。2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。1.医院安全

16、保卫工作管理制度，包括且不限于工作流程、应急预案、仓库及财务安全管理制度、麻毒药品管理制度、公共场所管理制度等以及根据相关制度进行人员部署的方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。1.实地查看保卫科人员布置方案，人员配置情况及各自的岗位职责。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。1.随机访谈安保人员，工作制度、岗位职责和工作流程，工作中是否需要培训？【B】符合'C',并安全保卫人员经过相应的技能培训。1.主管部门组织的安全保卫人员技能培训的计划、记录、效

17、果评价及影像等档案资料。【A】符合'B',并有职能部门对安全保卫工作进行监管,并有持续改进成效。1.职能部门进行安全保卫工作的监督检查记录，安全保卫部门存在的问题下发的整改要求和最后的落实结果记录。6.8.5.2有应急预案，定期组织演练。1.有安全保卫应急预案。1.安全保卫工作制度中有各种突发事件的应急预案。2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。1.抽查10名保安，现场提问案例保卫应急预案。【B】符合'C',并定期(至少每年一次)组织演练。1.全院各科定期组织消防演练记录资料，并将演练进行总结分析，针对存在的问题制定整改措施，在培训中不断落实。【A】

18、符合'B',并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。同6.8.5.2 B评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核686安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。6.8.6.1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。1.各种安全保卫设备设施配置完好,满足管理要求。1.安全保卫部监控中心调取重点环境、重点部位安全信息，核实安全保卫设备设施配置完好。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。1.建立监控设备设施和消防监控设施基础档案和安全网络信息库，包括设备清单、每个监控点的编号、中文地址

19、及对应数字硬盘录像机等。3.有视频监控系统应用解决方案,在重点环境、重点部位(如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等)安装视频监控设施,有完善的防盗监控系统。1.视频监控系统的信息档案中有各个监控点的作用和对所监控部位的解决方案，保证整个防盗监控系统完善到位（不留死角）。1.在重点环境、重点部位(如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室、毒麻药品储存室、材料仓库等)安装视频监控设施,有完善的防盗监控系统。4.视频监控室符合相关标准,有严格管理制度。1.视频监控室管理制度。1.现场查看视频管理室是否符合相关行业标准。5.视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。1.

20、现场查监控系统对重点部位监控运行状况。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。【B】符合'C',并1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。1.实地查看视频监控系统是否采用数字硬盘录像机作为图像记录设备。2.医院有一定维护能力或外包服务,做到在出现故障时,能在1小时内现场响应,并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。1.实地查看监控中心有监控维保单位的故障处理、维护保养记录；值班人员有值班记录、设备报修通知和督促维保的监管记录登记表。3.有完整的监管记录和维护记录。6.8

21、.6.2 B 2【A】符合'B',并监控设备设施完好率100%,监控安全有效。查看检修记录和维修记录，核实完好率。6.8.6.2合理使用视频监控资源。1.有视频监控资源使用有制度与程序。1.视频监控管理制度中关于监控资源使用制度和程序，包括且不限于监控系统管理制度、分时段分重点监控时间表、录像资料查询管理规定、视频监控隐私保护等。2.有明确的隐私保护规定。3.进行24小时图像记录,保存时间30天。1.现场查看视频监控室人员值班本，调取门诊等重要科室一个月前的图像回放，核实图像上显示时间。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核合理使用视频监控资源。4.系统应具有

22、时间、日期的显示、记录和调整功能,时间误差30秒。同6.8.6.2 C 3【B】符合'C',并1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。同6.8.6.2 C 12.保护隐私的具体措施能到位。1.安全保卫部视频监控中心调取工作人员关于保护隐私的规定和执行情况。3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。1.视频监控中心制定录像资料查询管理规定，有审批和使用的完整记录。【A】符合'B',并1.视频监控资源保存真实、完好、有效,在规定时限内无信息丢失。1.随机调取保存的图像，核实图像的清晰度，时间等信息，保证图像真实、完好、有效。2.有监管记录及根据存在问题采取相应

23、的管理措施并得到落实。1.主管职能部门对视频监控有监督检查制度，定期检查的记录，对存在的问题进行改进落实的记录。687医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核6.8.7.1消防安全管理。（）1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。1.工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2.有消防安全管理部门,有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。1.消防安全管理部门有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。1

24、.新员工和全员定期消防安全培训记录，医院的消防安全的年、季度和专项检查记录。4.每月至少组织一次消防安全检查,同时根据消防安全要求,开展年度检查、季节性检查、专项检查等,有完整的检查记录。5.消防通道通畅,防火器材(灭火器、消防栓)完好,防火区域隔离符合规范要求。1.各科室消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管,有监管记录。1.消防安全重点部门、重要部位名录，有防范与监管措施，以及监管记录，火灾隐患及其整改情况记录。【B】符合'C',并1.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。1.定期（至少每年

25、一次）进行特殊部门的消防演练的计划及执行文件。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核消防安全管理。（）2.全院职工熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全技能,知晓报警、初起火灾的扑救方法,会使用灭火器材,能自救、互救和逃生,按照预案疏散病人。1.各科室，1名医务人员，熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3.科室消防安全职责管理落实到人,每班人员有火灾时的应急分工。1.访谈消防值班人员，发生火灾时本人的应急分工是什么？自己应该做哪些工作？【A】符合'B',并医院所有部门和建筑均符

26、合消防安全要求。1.医院在用的各建筑物的消防验收报告。6872【C】加强特种设备管理。1.有管理制度和管理人员岗位职责。1.医院工作制度中有特种设备管理制度和岗位职责。2.有操作规程,专人负责,作业人员持证上岗,有相关操作记录。1.实地查看变电所、锅炉班、液氧站、水泵房、压力容器等各个特种设备处有明确的操作流程，有指定的安全负责人，特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训。具备必要的特种设备安全作业知识、三级安全教育卡和上岗证。有详细的工作记录。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核加强特种设备管理。3.有维护、维修、验收记录。1.各个特种设备处每月进行一次自行检查，有专业

27、的维保公司进行维护和维修，并有验收记录。4.年检合格,并公示年检标签。1.实地访视变电所、锅炉班、液氧站、水泵房、压力容器特种设备，按照安全技术规范的定期检验要求，定期校验，并在明显位置标识年检标签。【B】符合'C',并1.定期进行培训教育,有三级安全教育卡。同6872 C 22.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料,有监管记录。1.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料,有监管记录。【A】符合'B',并特种设备完好率100%。1.特种设备的年检证明。6.8.7.3【C】加强危险品管理。1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。1.医院工作制度中有

28、危险品安全管理的工作制度和岗位职责。工作制度中有危险化学品事故应急预案；危险化学品事故类别及处置措施。2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求,经过相应培训,取得相应资质。1.危险品使用部门工作人员培训记录和资质证明。3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料,账物相符。1.采供维保部有具体的采购消耗登记资料，各个科室有具体请领、使用、消耗登记，各种资料完整齐全。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核加强危险品管理。4.有相应的危险品安全事件处置预案,相关人员熟悉预案及处置程序。同6.8.7.3 C1【B】符合'C',并1.加强危险品监管,重点为易燃、易爆和有毒有

29、害物品和放射源等危险品和危险设施。1.根据医院提供危险品场所现场查看易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品、危险设施是否有保护措施。2.定期进行巡查,专人负责,有相关记录。1.医院安保人员对危险品定期巡查的记录。【A】符合'B',并主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。1.医院安保人员对危险物品安全隐患整改通知书及整改反馈。688后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。6.8.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。1.遵守国家法律、法规要求,相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证,法律、法规无特别要求的

30、其他非专业特殊工种,经相关省级行业协会的培训合格。1.后勤相关技术人员持证上岗，电工进网作业许可证、特种行业操作证、压力容器操作证、司炉证、水处理证等。2.操作人员均掌握技术操作规程。1.随机抽取5名工作人员，询问其操作规程，核实对技术操作规程的熟悉程度。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。【B】符合'C',并定期参加或举办相关教育培训活动。1.后勤各岗位人员培训记录，人力资源部提供培训记录。【A】符合'B',并有对相关人员进行监管考核机制,有监管和考

31、核记录。1.主管职能部门对后勤相关技术人员进行监管考核的相关制度和考核记录。689医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。6.8.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。1.有爱国卫生运动委员会,有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作,制订环境卫生工作计划并组织实施。1.爱国卫生运动委员会组织机构，环境卫生工作计划，实施记录。2.医院环境优美、整洁、舒适,符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。1.实地检查医院环境整洁、舒适、优美的情况，医院内控烟情况。

32、医院吸烟区设置及指引标记。吸烟区要设置相关的宣传栏，院内禁烟标识醒目。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。【B】符合'C',并有上述工作的监管,制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。1.医院主管职能部门对环境卫生工作的改进计划和措施的相关记录。【A】符合'B',并医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。1.医院获得政府有关部门对环境卫生或绿化工作的表彰资料和无烟医院表彰或称号。6810对外包服务质量与安全实施监督管理。6.

33、8.10.1制订外包业务管理制度。1.有主管职能部门与专人负责外包业务管理,制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。1.主管职能部门专人负责外包业务管理，并有外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务,以及服务的内容和标准。1.实地查看医院签定的外包合同是否有明确详细的权利和义务、服务标准和内容。3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。1.外包业务的项目评估和审核制度与程序文件。【B】符合'C',并1.有外包业务的监督考核机制。1.医院指定主管的职能部门负责外包业务的监督考核，并有相关的考核机制，有考核记录对违约事实根

34、据合同落实违约责任。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核制订外包业务管理制度。2.有考核记录,对违约事实根据合同落实违约责任。3.能根据实际情况(如政策法规、功能任务变化等)定期与外包业务承包者进行沟通和协商,必要时修订外包合同。1.查阅与外包业务承包者进行定期沟通和协商的记录，近两年的外包合同中是否根据实际情况进行对合同进行修改。【A】符合'B',并1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。1.医院主管业务外包主管部门有改进外包业务质量的机制与案例，提供质量安全评估报告、年度外包业务管理的内部审计报告。2.有年度外包业务管理的内部审计报告。3.有改进外包业

35、务质量的机制与案例。691医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。建立医学装备管理部门。1.根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度,成立医学装备委员会。1.成立医学装备管理委员会的文件，医学装备委员会的会议记录,医学装备部组织机构和三级管理制度。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核建立医学装备管理部门。2.根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求,履行医学装备管理。医院医学装备部部门的工作制度、管理制度、岗位职责以及年

36、度计划与总结。【B】符合'C',并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章,知晓、履行相关制度和岗位职责职责。(1)医学装备科工作人员对医学装备相关法律法规的培训记录。【A】符合'B',并有监管和考核机制,有监管和考核记录。1.医学装备管理部门考核制度及工作人员的考核记录资料。692有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。6921【C】建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。1.根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和装备管理与使用技术队伍,专(兼)职医学装备的管理与维护、

37、维修,人员配置合理。医院医学装备管理部门的人员名册,医学装备部门人员数量、资质与岗位职责，核实人员配置情况。2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训,业务能力考评合格方可上岗操作。1.医用设备使用人员的考核培训制度，大型医用设备相关医师、操作人员、工程人员接受岗位培训和考核的资料、上岗证。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。3.有适宜的装备维修场地。1.查看装备维场所，保证适宜的场地，按装备分类进行分区，涉及有毒有害物质要实行隔离。【B】符合'C',并对医学装备使用人员进行应用培训和考核,合格

38、后方可上岗操作。1.工作制度中关于医用装备使用人员的考核培训制度，医用设备使用人员岗位培训和考核记录。【A】符合'B',并有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制,有考核培训记录。1.工作制度中关于医学装备使用人员岗位考核和再培训机制,有考核记录，再培训的机制与实施记录。6922【C】制定相关工作制度、职责和工作流程。1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。1.医学装备部门有医学装备管理制度和人员岗位职责，主管职能部门定期监督考核机制。2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。1.医学装备部门的相关制度。1.抽查在用或已经报废

39、的大型医用设备的档案材料，是否包括以下材料，论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置购置流程、效益分析等。【B】符合'C',并有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。6922 C 1评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核制定相关工作制度、职责和工作流程。【A】符合'B',并1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。1.医学装备主管职能部门依据相关考核制度进行抽查考核的相关资料，对存在的问题整改措施和改进落实的记录。2.有考核的相关资料。693按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能

40、适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。6.9.3.1制定常规与大型医学装备配置方案。1.有医学装备配置原则与配置标准,根据医院功能定位和发展规划,制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享,杜绝盲目配置。1.医院装备管理委员会制定医学装备发展规划和配置标准，医学装备购置认证相关制度与决策，优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享,杜绝盲目配置。1.医学装备管理部门负责人,是根据什么依据制定解医学装备发展规划和配置方案。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视

41、个案追踪抽查考核制定常规与大型医学装备配置方案。2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序,单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证单价在50万元及以上的医学装备档案材料，是否包括可行性论证报告，设备购置决策程序是否合理、是否实事求是、是否充分全面。3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。1.根据设备固定资产档案抽取国家规定项目的大型设备，核实配置许可证情况。【B】符合'C',并1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码,建立的医学装备分类、分户电子账目,实行信息化管理。1.医学装备管理部门实地查看设备档案信息化管理的情况，根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分

42、类与代码,是否建立的医学装备分类、分户电子账目,实行信息化管理。2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料,单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则,作到档案齐全、账目明晰、账物相符、完整准确。1.实地查看医用设备档案管理做到5万元以上设备档案齐全、账目明晰、账物相符、完整准确。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核制定常规与大型医学装备配置方案。【A】符合'B',并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。1.医学装备主管职能部门对医学装备配置方案全程监察、审计监督完整资料。6932【C】有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质

43、量等分析。1.有医学装备使用评价相关制度。1.医学装备制度中关于装备使用评价相关制度。2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。1.根据设备固定资产档案抽取国家规定项目的大型设备，核实设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价报告。【B】符合'C',并分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。1.大型装备使用科室调查设备评价分析及时反馈的情况，访谈设备委员会委员最新一期的使用设备效果评价及时反馈的情况的内容是什么？存在哪些问题？如何进行改进的？【A】符合'B',并1.分析评价报告涉及的问题得到改进。同6932 B 评审标准评审要点

44、资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。1.根据设备固定资产档案抽取国家规定项目的大型设备，核实论证报告、购置分析，成本效益等分析评价报告中否参考装备分析评价报告的结果。694开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。6941【C】加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制

45、度与流程。1.医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。2.有医学装备质量保障,医学装备须计(剂)量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。1.医学装备质量检验、计量和防护验收资料；抽查设备计量检验合格证；各类设备经过校验的证明。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。1.生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临

46、床使用安全监测与报告制度。4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。1.鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告所采取的措施和上报安全事件信息资料。5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。1.访谈相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门人员，是否知道医学装备临床使用安全监测与报告制度？上报的程序知晓情况。【B】符合'C',并1.主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制,根据风险程度,发布风险预警,暂停或终止高风险器械的使用。1.医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈制度。2.查阅建立的安全监测和报告分析、评估、反馈机制和发布的风险预警信息和暂停高风险器械的使用记录。2.及时向