院感监测标准操作规程(SOP)

1、杭州余杭邦尔医院检验科文件编号YHBE/SOP-WSW-45编制人钟剑版本号第二版审核人王再岭颁布日期2018年1月1日批准人张延亮微生物标准操作程序100院感监测标准操作规程1. 目的正确进行院感微生物监测。2. 使用范围2.1医院感染监控重点科室，每月常规监测。2.2发生医院感染暴发流行时。3. 职责医院感染管理专职人员或兼职人员应遵守本程序。4检测方法一消毒剂监测法：用无菌试管吸0.5ml（混匀消毒液）+4.5ml含有相应中和剂的稀释液，中和10分钟 混匀，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可；对于含氯消毒剂、 含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠；对于

2、洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入 3%（W/V吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒 剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在 肉汤中加入3%（ W/V吐温80,以中和被检样液的残效作用。取1ml倾注平皿,35 C 土 1C培养48h后，观察结果,看细菌.另取1ml倾注平皿,25 °C培养7天观察结果, 看霉菌.必须采样后一小时内送检在无菌条件下.计算方法:cfu/ml=二种温度平皿细菌菌落数x稀释倍数/1（ml数）x 2（平皿数） 医疗用品监测：1. 小样物品-缝合针，针头，刀片，线等，直接置5ml生理盐水（无菌）内.以cfu/件 计算.2.

3、 用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物体表面涂抹采样，被采面积<100c m2,取全部表面，被采面积> 100c m2,取100c m2.振荡80次,取1ml倾注平皿 （培养基 45c48c,用量15ml 18ml） 37 C培养48小时，应无菌生长.3多孔物表：纺织品,皮毛,纸张,无菌取2克,将其剪碎,+20ml生理盐水,振荡80 次,取1ml倾注平皿,37 C 48小时观察结果.计算方法:cfu/g=平皿上cfu X稀释倍数/样品克数仓.物表:桌面1.采样时间：消毒后4小时内处理.2. 面积:被采面积100cm取100cm, v 100cm取全部.3. 采样方法:用浸有无菌

4、生理盐水的棉拭子在规格板内侧横竖往返各涂5次,转动棉拭子，连续采样1-4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子置于10ml生理盐水内，振荡80次.物表计算方法：稀释倍数X菌落数/100=cfu/cm旨紇杭州余杭邦尔医院检验科微生物标准操作程序手：1.采样时间：接触病人，从事医疗活动前进行采样2.面积：被检人五指并拢，将浸有无菌棉拭子从指根到指尖，来回涂擦2次,转动拭子，剪去手接触部分，将棉拭子置于10ml生理盐水内，振荡80次.每只手面积大约为30 cm2，二只手面积为60 cm2.计算方法:cfu/cm 2=菌落数X稀释倍数/60（双手）或30（单手）四.血透液监测:1 样品采集：采取点一透

5、析液进口，出口 ,每月一次,有感染或病人上升时，可增加 原水口，软化水出口，反渗水出口，透析液配液口采样，但不属常规要求.2 采样方法:用无菌注射器采样抽取进出口液各 5ml送检.取待检液1ml倾注平板, 培养24小时,直接计数并鉴定细菌。如透析液污染严重时,可取1ml待检液加9ml 无菌生理盐水充分振荡1分钟,以10倍递增稀释，然后同上接种平板.五.环境卫生学监测（空气培养）;采样：高度与地面垂直80 150cm,室内面积w 30斥，设一条对角线上取3点，即 中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积30 m2,设东、西、南、北点均 距墙1m, 9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露 5m

6、in后送检培养。35C 24h观 察并计算.3计算公式:cfu/m =100/A X 5/T X 1000/10 X ? =50000N/AT （A=63.3 T=5 N=平均菌落数）5.判断标准各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境 类别范围标准空气cfu/m3物体表面cfu/cm2医务人员手cfu/cm2I层流洁净手术室、层流洁净病房w 10w 5w 5n普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普 通保护性隔离室、供应室无菌室、烧伤病房、 重症监护病房w 200w 5w 5川儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、 治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、 各类普通病房和房间

7、w 500w 10w 10IV传染病科及病房-w 15w 15V透析液出口 <2000cfu/ml进口 w 200cfu/ml杭州余杭邦尔医院检验科微生物标准操作程序六：层流手术室环境卫生学监测 （空气培养）;采样：高度与地面垂直80cm,百级层流手术室取13个点，千级取9个点，万级取 7个点，9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露 30min后送检培养。35C 48h 观察并计算3计算公式:cfu/m =100/A X X/T X 1000/10 X ? =50000N/AT （A:平板面积=63.3 X=平板数T=30 N=平均菌落数）简易计算：百级（13个平板）cfu/ m 32.

8、02N简易计算：千级（9个平板）cfu/ m 32.92N简易计算：万级（7个平板）cfu/ m 3 3.76N旨紇杭州余杭邦尔医院检验科微生物标准操作程序附件A :医院感染管理学习材料常用消毒剂：1、康威达泡腾片：每片含有效氯500mg，根据需要配制不同浓度，对金属有腐蚀作用。2、2%戊二醛：可用于医疗器械和精密仪器的消毒与灭菌。临用前将酸度调节剂（置瓶盖内）加入桶内，振摇溶解后连续使用不得超过14天。碳钢器械需再加 0.5%亚硝酸钠防腐蚀。3、5%聚维酮碘溶液：用于皮肤粘膜消毒。医院感染定义：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染（无明确潜伏期的感染，规定入院48

9、小时后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染）和在医院获得而于岀院后发生的感染；但不包括入院前 已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染发生率：卫生部规范规定 100张病床以下、100500张病床、500张病床以上分别 低于7%、8%、10% ; 一类切口感染率分别低于 1%、0.5%、0.5% ;漏报率低于 20% （三级 甲复查要求漏报率低于 10% ）。医院感染散发 是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是 指情况大致相同的年份。医院感染流行是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病

10、率水平。医院感染暴发 是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染病 例的现象。医院感染流行趋势 是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。洗手指征：1、接触病人前后，特别是接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。3、接触血液、体液和被污染的物品后。4、脱手套后。洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹指尖、拇指、腕部，时 间不少于1015秒钟，流动水洗净。（六步法，每个步骤至少五遍）手消毒指征：1、进入

11、和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。2、接触血液、体液和被污染的物品后。3、接触特殊感染病原体后。手消毒方法：1、用快速手消毒剂揉搓双手。（按六步法）2、用消毒剂浸泡双手。常用手消毒剂：1、醇类和胍类（醋酸氯已定等） 复配的手消毒液。2、有效碘含量为5000mg/L 的碘伏溶液。3、5%乙醇溶液或70%异丙醇溶液。4、氧化电位水。5、卫生行政部门批准用 于手消毒的其它消毒剂。锐器伤的预防：1、如不慎被锐器刺伤、应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访（院内网有全套处理程序 ）。2、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价

12、球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1、6月间隔）。微生物标准操作程序杭州余杭邦尔医院检验科无菌技术的操作原则：丨、应明确无菌区和非无菌区。2、进行无菌操作的环境要清洁、宽阔,根据需要控制人员流动。3、无菌操作前，医务人员要戴好口罩、帽子。根据需要进行认真的洗手、手消毒或外科洗手消毒及戴手套。4、取放无菌物品要面向无菌区。5、手术、治疗或检查所用无菌物品只限于该病人使用。如所备用品未用完均应视为污染，不得转为他 用。6、未经消毒的手给病人换药或治疗时，所用的无菌物品， 其内面及边缘应视为无菌区，外面为非无菌区。取这类物品，手应托住物品的底部。7、凡取岀的无菌物品不得再放回无菌容器内。抗生素围术期：抗菌药物用药时间是指手术前30分钟或麻醉诱导期给一次足量抗菌药物，手术时间超过4 一 6小时或超过已给予抗菌药物的半衰期，应追加一次量，以维持血中及手术部位有足够的血药浓度，最多不超过72小时。附件B:常用消毒剂的中和剂消毒剂(浓度)中和剂(浓度)含氯(碘)(0.1-0.5%)硫代硫酸钠(0.1-1.0%)过氧乙酸(0.1-0.5%硫代硫酸钠(0.1-0.5%)过氧化氢(1.0-3.0%)硫代硫酸钠(0.5-1.0%)福尔马林(甲醛)1 %双甲酮1%与吗啉0.6 %的混合液亚硫酸钠(0.1