便血中医疾病查房月

1、内二病区中医护理查房内二病区中医护理查房 便便 血血 中中 医医 疾疾 病病 查查 房房病史汇报病史汇报床号：床号：10姓名姓名 ：姚小明：姚小明性别：男性别：男年龄：年龄： 56岁岁民族民族:汉族汉族籍贯：湖州长兴籍贯：湖州长兴住址：雉城镇曹家桥住址：雉城镇曹家桥供史者：本人供史者：本人病史可靠程度病史可靠程度: 可靠可靠 入院日期：入院日期：2015-03-07 14:07:00记录日期：记录日期：2015-03-13 10:26:00病史病史主诉主诉: : 患者，男，患者，男，5656岁，因岁，因“反复黑便三年，再发半月反复黑便三年，再发半月”由急诊以由急诊以“上消化道出血上消化道出血”

2、收住入院。收住入院。现病史：患者现病史：患者3 3个月来反复黑便在本院住院治疗，最近一次于个月来反复黑便在本院住院治疗，最近一次于2014-11-2014-11-2323日至日至2014-11-232014-11-23日住院治疗。住院期间诊断为日住院治疗。住院期间诊断为“1.“1.上消化道出血（食上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血首考）管胃底静脉曲张破裂出血首考）2.2.肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期3.3.重度贫血（失血性）重度贫血（失血性）4.4.脾切除术后脾切除术后”，住院期间给予，住院期间给予“抑酸护胃、止血及输血治疗抑酸护胃、止血及输血治疗”，病情，病情好转后出院。患者于半个月前再

3、次出现黑便，颜色呈柏油样，量中等，好转后出院。患者于半个月前再次出现黑便，颜色呈柏油样，量中等，每日约每日约1-21-2次左右，伴有乏力、纳差、头晕、胸闷，无恶寒、发热，无次左右，伴有乏力、纳差、头晕、胸闷，无恶寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血，为进一步治疗来本院急诊就诊，恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血，为进一步治疗来本院急诊就诊，查查“血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白48g/L48g/L，红细胞计数，红细胞计数3.153.15* *1012/L1012/L，红细胞比积，红细胞比积20.5%20.5%，血小板计数，血小板计数484484* *109/L.109/L.电解质正常。生

4、化全套：总胆红素电解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L38.3umol/L，直接胆红素，直接胆红素14.8umol/L14.8umol/L，间接胆红素，间接胆红素23.5umol/L23.5umol/L，胸片：，胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。两肺纹理增多增粗，请结合临床。”后急诊给予后急诊给予“泮托拉唑泮托拉唑80mg80mg静脉抑静脉抑酸、蛇毒血凝酶酸、蛇毒血凝酶1ml1ml静脉止血静脉止血”，急诊拟，急诊拟“上消化道出血上消化道出血”收住入院。收住入院。既往既往1010年前因年前因“外伤外伤”行行“脾脏切除脾脏切除”时发现时发现“乙肝乙肝”，并给予输血。，并给予输血。有有

5、“肝硬化肝硬化”病史病史3 3年，年，1 1年前在湖州中心医院行年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎食管静脉曲张套扎”治疗。治疗。自患病以来，神清，精神软，纳可，夜眠欠佳，小便尚调，大便自患病以来，神清，精神软，纳可，夜眠欠佳，小便尚调，大便如上述，近期无明显体重增减。如上述，近期无明显体重增减。既往史：既往体质良好，既往史：既往体质良好，既往既往1010年前因年前因“外伤外伤”行行“脾脏切除脾脏切除”时发现时发现“乙肝乙肝”，并给予输血。有，并给予输血。有“肝硬化肝硬化”病史病史3 3年，年，1 1年前在年前在湖州中心医院行湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎食管静脉曲张套扎”治疗。治疗。否认

6、糖尿病、高血否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史，否认肺结核等传染性疾病病史，否认食物压病等内科疾病病史，否认肺结核等传染性疾病病史，否认食物药物过敏史。无长期用药史；无可成瘾药物；疫苗接种史不详。药物过敏史。无长期用药史；无可成瘾药物；疫苗接种史不详。个人史：出生生长于原籍，居住较长地区：长兴个人史：出生生长于原籍，居住较长地区：长兴 时间时间”55”55年。年。否认疫水疫源接触史，无疫区居留史。否认冶游史，预防接种随否认疫水疫源接触史，无疫区居留史。否认冶游史，预防接种随社会。有饮酒习惯，酒类：白酒，每天社会。有饮酒习惯，酒类：白酒，每天100ml100ml，已饮，已饮2020余年，已余年，

7、已戒。有吸烟习惯，种类：香烟，每天戒。有吸烟习惯，种类：香烟，每天1010支，已吸支，已吸3030余年，未戒。余年，未戒。职业：退休职业：退休婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。家族史：父母无重大病，已故。一兄一妹均体健，否认家族性遗家族史：父母无重大病，已故。一兄一妹均体健，否认家族性遗传病史、传染病史。传病史、传染病史。发病节气：惊蛰发病节气：惊蛰辅助检查辅助检查体格检查体格检查 ：T：37.3 P:87次次/分分 R:20次次/分分 BP:119/64mmHg实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：2015-03-062015-

8、03-06本院急诊血常规：血红蛋白本院急诊血常规：血红蛋白48g/L48g/L，红细胞，红细胞计数计数3.153.15* *1012/L1012/L，红细胞比积，红细胞比积20.5%20.5%，血小板计数，血小板计数484484* *109/L.109/L.电电解质正常。生化全套：总胆红素解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L38.3umol/L，直接胆红素，直接胆红素14.8umol/L14.8umol/L，间接胆红素，间接胆红素23.5umol/L23.5umol/L特殊检查：特殊检查：2015-03-062015-03-06本院胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。本院胸片：两肺

9、纹理增多增粗，请结合临床。专科情况：平车入科。神志清，精神软，贫血貌，眼结膜苍白，皮专科情况：平车入科。神志清，精神软，贫血貌，眼结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，皮疹、斑点瘀斑，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，肤巩膜无黄染，皮疹、斑点瘀斑，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率未闻及干湿罗音。心率8787次次/ /分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部见腹平软，腹部见2 2处手术疤痕，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，处手术疤痕，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾下未及，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未及包块，肝脾下未及，麦氏点无压

10、痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3 3次次/ /分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿。舌淡苔薄白，脉弱。浮肿。舌淡苔薄白，脉弱。补充及专科情况补充及专科情况概述概述便血是指血从肛门排出体外，或在大便前后，或单纯下血，便血是指血从肛门排出体外，或在大便前后，或单纯下血，或与粪便混杂而下的病证。常因饮食劳倦、情志所伤、感受或与粪便混杂而下的病证。常因饮食劳倦、情志所伤、感受湿热之邪等，导致胃肠积热，热伤脉络；或瘀阻脉络，血不湿热之邪等，导致胃肠积热，热伤脉络；或瘀阻脉络，血不循经；或气虚不摄，血液外溢下渗而成。循经；或气虚不

11、摄，血液外溢下渗而成。【范围范围】西医学中消化系统疾病，如消化性溃疡、出血性糜西医学中消化系统疾病，如消化性溃疡、出血性糜烂性胃炎、胃粘膜脱垂、食管与胃底静脉曲张破裂、胃癌、烂性胃炎、胃粘膜脱垂、食管与胃底静脉曲张破裂、胃癌、应激性溃疡、结肠息肉、肠套叠等病，以及某些血液病、急应激性溃疡、结肠息肉、肠套叠等病，以及某些血液病、急性传染病、肠道寄生虫病等出现便血时，均可参照本篇辨证性传染病、肠道寄生虫病等出现便血时，均可参照本篇辨证论治。论治。病因病因病机病机饮食所伤饮食不节，过食辛辣醇酒致热积于胃，胃络受损，饮食所伤饮食不节，过食辛辣醇酒致热积于胃，胃络受损，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴结胃肠

12、，灼伤胃肠血络，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴结胃肠，灼伤胃肠血络，或饥饱无度，饮食不节，损伤脾胃，脾气虚弱，失于统摄。或饥饱无度，饮食不节，损伤脾胃，脾气虚弱，失于统摄。总之，热灼血络或气不摄血，均可致血溢脉外，下渗大肠总之，热灼血络或气不摄血，均可致血溢脉外，下渗大肠而成便血。而成便血。 情志失调忧思恼怒，情志过极，肝之疏泄失司，肝气郁滞，情志失调忧思恼怒，情志过极，肝之疏泄失司，肝气郁滞，久则气滞血瘀，瘀血阻滞，脉络瘀阻，血不循经，下渗肠久则气滞血瘀，瘀血阻滞，脉络瘀阻，血不循经，下渗肠道而为便血；或气郁日久化热，横逆犯胃，灼伤胃络以致道而为便血；或气郁日久化热，横逆犯胃，灼伤胃络以致血溢

13、肠中而为便血。血溢肠中而为便血。 劳倦过度劳倦伤脾，或久病体虚，脾胃虚弱，气虚不能摄劳倦过度劳倦伤脾，或久病体虚，脾胃虚弱，气虚不能摄血，血无所归，离于脉道，溢于肠中而成便血；若脾胃亏血，血无所归，离于脉道，溢于肠中而成便血；若脾胃亏损较甚，或由气损及阳，则不仅脾胃气虚，而且阳气虚弱损较甚，或由气损及阳，则不仅脾胃气虚，而且阳气虚弱以致成脾胃虚寒，统摄无权之便血。以致成脾胃虚寒，统摄无权之便血。 感受外邪感受湿热之邪，或湿浊蕴积，日久化热，蕴结肠感受外邪感受湿热之邪，或湿浊蕴积，日久化热，蕴结肠道，肠道脉络受损，血液外溢而致便血。道，肠道脉络受损，血液外溢而致便血。病因病因病机病机发病热邪灼伤

14、胃肠脉络及瘀血阻络所致之便血，一般发病发病热邪灼伤胃肠脉络及瘀血阻络所致之便血，一般发病较急；因气虚、阳虚所致便血，则发病多较缓慢。较急；因气虚、阳虚所致便血，则发病多较缓慢。 病位主要在胃肠，与肝、脾有关。病位主要在胃肠，与肝、脾有关。 病性有实有虚。实证以胃中积热或肝胃郁热为多，瘀血阻病性有实有虚。实证以胃中积热或肝胃郁热为多，瘀血阻络亦常见。虚证则多为脾胃虚弱。也有虚实并见者。络亦常见。虚证则多为脾胃虚弱。也有虚实并见者。 病势病势 因实热或脾胃虚弱所致之便血，多呈急性过程，但均因实热或脾胃虚弱所致之便血，多呈急性过程，但均易反复发作。反复出血不止者，可导致气血亏虚，甚则气易反复发作。反

15、复出血不止者，可导致气血亏虚，甚则气随血脱之危候。随血脱之危候。 病机转化便血属实证、热证者，若迁延不愈，耗血伤气，病机转化便血属实证、热证者，若迁延不愈，耗血伤气，则可成虚实夹杂之证。脾胃虚弱之便血，可因气损及阳，则可成虚实夹杂之证。脾胃虚弱之便血，可因气损及阳，而致脾胃虚寒。诸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻络，而致脾胃虚寒。诸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻络，从而致热、湿、虚、瘀相兼为犯，缠绵难愈。出血量大者，从而致热、湿、虚、瘀相兼为犯，缠绵难愈。出血量大者，可导致气随血脱之危象。可导致气随血脱之危象。回病房后点评和讨论回病房后点评和讨论护理评估：是否全面？如何评估护理评估：是否全面

16、？如何评估护理措施符合率护理措施符合率健康教育落实情况健康教育落实情况护理书写符合率护理书写符合率病人满意度病人满意度问题一：问题一：中医护理评估方法？中医护理评估方法？四四 诊诊- -望神望神灵枢灵枢天年篇天年篇“失神者死失神者死, ,得神者昌得神者昌”. .藉由藉由观观察病人的精神察病人的精神, ,可以概括得知可以概括得知五脏精气五脏精气的盛衰和疾病的盛衰和疾病的的轻轻重重从从而而预预知吉凶知吉凶. .得神得神: :目光明亮目光明亮, ,面色面色莹润莹润, ,言言语语清亮清亮, ,反应灵敏反应灵敏, ,意识意识清楚是清楚是精精气气充足神旺的表充足神旺的表现现. .失神失神: :眼神呆眼神呆

17、滞滞, ,面色枯萎面色枯萎, ,言言语语含混不清含混不清, ,反反应迟钝应迟钝是精是精气损气损耗耗, , 患病或患病或体体弱弱. .假神假神: :病危患者突然出現精神短病危患者突然出現精神短暂暂好好转转的假象的假象, ,此此为临终为临终之兆之兆. .四四 诊诊- -望望 色色观观察病人的察病人的气气色色, ,中中医认为医认为十二十二经脉经脉, ,三百六十五三百六十五络气络气血皆血皆上注於面上注於面. .面色面色:青紫:肝肝, ,惊风惊风, ,气气血阻血阻滞滞. . 萎黃:脾脾, ,寒寒湿湿, ,黃疸黃疸, ,脾胃脾胃虚虚弱弱. . 红赤:心心, ,虚弱虚弱, ,湿热湿热. . 苍白:肺肺, ,

18、虚虚寒寒, ,气虚气虚. . 暗黑:肾肾, ,肾亏肾亏, ,阳气阳气不振不振. . 四四 诊诊- -望舌望舌 苔色苔色 白苔白苔 表表证证, ,寒寒证证 黃苔黃苔 里证里证, ,热证热证 灰苔灰苔 湿湿. .热证热证 黑苔黑苔 热盛热盛, ,寒寒证证苔质苔质厚薄厚薄：疾病初起疾病初起, ,舌苔多薄舌苔多薄 病邪病邪传里传里或內有痰或內有痰湿湿食食滞滞者者, ,舌苔多厚舌苔多厚润润燥燥：燥苔或糙苔燥苔或糙苔, ,津液不能上承所致津液不能上承所致, ,多多见热见热盛盛伤伤津或津或阴阴液耗液耗损损的病的病证证. . 滑苔滑苔, ,是水是水湿湿內停所致內停所致. .膩苔膩苔：多多为湿为湿重的重的证证象

19、象. . 白膩苔為寒白膩苔為寒湿湿, ,黃膩苔為黃膩苔為湿热湿热光苔光苔：正正气亏虚气亏虚或脾胃薄弱的或脾胃薄弱的证证象象 淡白舌淡白舌主虚症、寒证、气血不足或阳虚四诊四诊- -切切 診診正常脈象正常脈象: :一息一息( (一呼一吸一呼一吸) )四至四至( (每分鐘每分鐘60-8060-80次次).). 不浮不沉不浮不沉, ,柔和有力柔和有力, ,節律一致節律一致. .切診部位切診部位: :橈動脈處橈動脈處, ,分為寸分為寸. .關關. .尺三部份尺三部份左手左手: :寸寸- -心心 關關- -肝肝 尺尺- -腎腎 右手右手: :寸寸- -肺肺 關關- -脾脾 尺尺- -腎腎( (命門命門)

20、)病病态脉态脉的的种类种类. .状态状态及常及常见见病病证证浮浮脉脉浅浅浮浮, ,轻触轻触即得即得 表表证证, ,外感病初期外感病初期沉沉脉脉深沉深沉, ,重按始得重按始得 里证里证, ,脏腑脏腑疾病疾病, ,內內伤伤数脉数脉脉脉搏速率快搏速率快, ,一息超一息超过过五次五次 ( ( 每分每分钟钟超超过过9090次次) ) 热证热证迟脉迟脉脉脉搏速率慢搏速率慢, ,一息不足四次一息不足四次 ( ( 每分每分钟钟少少于于6060次次) ) 寒寒证证洪洪脉脉脉脉形粗大形粗大, ,充盛有力充盛有力 热热盛之盛之证证細細脉脉脉脉形細小如形細小如线线 久病久病虚证虚证弦弦脉脉脉脉搏硬而有力搏硬而有力,

21、,如按琴弦如按琴弦 肝肝阳阳亢盛或肝亢盛或肝气郁气郁結結, ,疼痛疼痛涩脉涩脉脉脉搏搏艰涩艰涩不利不利 气气滯滯血淤血淤, ,血少或血少或伤伤精精滑滑脉脉脉脉搏流利搏流利, ,圆圆滑有力滑有力 痰盛痰盛, ,食滯食滯, ,发热发热结代脉结代脉 脉脉搏或快或慢搏或快或慢, ,时时有停止有停止搏动搏动气气血血虚衰虚衰, ,血淤血淤, ,气滞气滞问题二问题二如何进行中医辩证？如何进行中医辩证？实证体质实证体质虚证体质虚证体质中医辨证中医辨证实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，舌质红，苔厚苍老，脉实实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，舌质红，苔厚苍老，脉实有力等有力等寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白

22、，脉迟等寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，脉迟等热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，脉数热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，脉数病位在脾胃，病性属虚。患者因先天禀赋不足，加之饮食不节出现病位在脾胃，病性属虚。患者因先天禀赋不足，加之饮食不节出现脾气受损，脾气亏虚，脾不摄血，血溢脉外，故而解黑便；气血生脾气受损，脾气亏虚，脾不摄血，血溢脉外，故而解黑便；气血生化乏源故而乏力，气血亏虚，胃肠失却濡润，不容则痛，且气虚气化乏源故而乏力，气血亏虚，胃肠失却濡润，不容则痛，且气虚气机不畅均可见胃脘部不适，故辨证为机不畅均可见胃脘部不适，故辨证为“脾不摄血脾不摄血”。舌淡苔薄白，。舌淡苔薄白，脉弱，皆属

23、此象。因无下痢赤白脓血、里急后重感，故与脉弱，皆属此象。因无下痢赤白脓血、里急后重感，故与“痢疾痢疾”有别。无呕血，故与有别。无呕血，故与“吐血吐血”有别。有别。辨证要点辨证要点辨便血的颜色及性状根据便血的颜色及性状，常可为辨别便血病性、病位提供重要依据。关于这方面，证治汇补下窍门便血所言甚详：“纯下清血者，风也；色如烟尘者，湿也；色黯者，寒也；鲜红者，热也；糟粕相混者，食积也；遇劳顿发者，内伤元气也；后重便溏者，湿毒蕴滞也；后重便增者，脾元下陷也；跌伤便黑者，瘀也”。此外，便血颜色黯红，或黑而量多，与大便混杂而下，其病位多在胃及小肠；便血颜色鲜红，或大便中带有血液，病位多在大肠、直肠。 辨病

24、位一般主要在胃、肠，与肝、脾有密切关系。便血色紫黯或黑色，口臭口苦，胃脘灼热，苔黄，病位在胃；便血黯黑甚或紫红，伴脘胁胀痛，心烦易怒，苔黄，脉弦数或脘腹胀痛，胁下癥块，脉弦细涩，病位在肝胃；便血鲜红，肛门灼热，大便干结，苔黄或黄腻，病位在大肠；便血紫黯或黑如柏油样，伴神疲乏力，面色少华，怯寒肢冷，舌淡，脉细，病位在脾胃。 辨病性便血色黯或紫红或鲜红，伴胃脘灼痛或脘胁胀痛，口苦口干或心烦易怒，或大便干结，苔黄或黄腻，脉弦或弦数者，病性属实证、热证；便血紫黯，伴脘腹胀痛，面色晦黯，胁下瘕块，舌质紫黯，脉弦细而干涩者，病性属实证，为瘀血阻络；便血紫 黯或黑如柏油样，脘腹隐隐作痛或不适，喜温喜按，神疲

25、乏力，面色少华，怯寒肢冷，舌淡，脉细者，病性属虚寒。 辨危急重症大量便血，倾盆盈碗，色紫红或鲜红，或色黑如柏油样，量多，次数多，兼见面色及口唇苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，心悸气短甚或昏厥，脉细数无力或微细欲绝，为气衰血脱之象，属危重证候，当采取急救措施；便血量多，呈赤豆样或黯 红、鲜红色，伴剧烈腹痛、发热、起病急骤者，应考虑可能为急性出血性坏死性肠炎，采取急救措施；患者中年以上，反复便鲜血或大便带血与粘液，或大便次数增多，或便秘腹泻交替，或有里急后重，除考虑痢疾及痔疮外，还应高度警惕结肠或直肠的癌肿。治治则则治病求本治病求本、正治反治正治反治、標本緩急標本緩急、扶正袪邪扶正袪邪、因時因地制宜因時

26、因地制宜便血之治疗以止血为首要。引起便血的原因有便血之治疗以止血为首要。引起便血的原因有“热热”与与“虚虚”之分。凡因热之分。凡因热所致者，应以凉血止血为主；因虚引起者，以益气摄血为主，酌加温涩之品。所致者，应以凉血止血为主；因虚引起者，以益气摄血为主，酌加温涩之品。凡出血者，多有留瘀，因此，在凉血止血或益气摄血同时，均应适当加用活凡出血者，多有留瘀，因此，在凉血止血或益气摄血同时，均应适当加用活血止血之品，以祛瘀生新，使血止而不留瘀。血止血之品，以祛瘀生新，使血止而不留瘀。调补脾胃、补脾摄血为治则，调补脾胃、补脾摄血为治则，“归脾汤归脾汤”加减，目前患者禁食故方药暂缓。加减，目前患者禁食故方

27、药暂缓。结合该病例辩证及结合该病例辩证及施护过程报告施护过程报告辨证分型辨证分型（l）肠道湿热 症状 便血鲜红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，苔黄腻，脉濡数。 证候分析 湿热蕴结肠道，肠道脉络受损，以致便血。肠道传化失常则大便不畅或稀溏，肠道气机阻滞，则腹痛。苔黄腻，脉濡数为内有湿热之象。 治法 清化湿热，凉血止血。 方药 地榆散或槐角丸加减。地榆散以地榆、茜草凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血；黄芩清热燥湿；防风、枳壳、当归疏风利气活血。两方相比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能补气活血，可酌情选用。 辨证分型辨证分型（2）脾胃虚

28、寒 症状 便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。 证候分析 脾胃虚寒，中气不足，统血无力，血溢肠内，随大便而下，故血色紫黯，甚至色黑。中虚有寒，寒凝气滞，健运失司，故腹部隐痛，汗热饮，便溏。脾胃虚寒，气血不足，故血色不华，神倦懒言，舌淡，脉细。 治法 健脾温中，养血止血。 方药 黄土汤加减。方中以灶心土温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；阿胶、地黄养血止血。黄芩苦寒坚阴，起反佐作用。可加白芨、乌贼骨收敛止血，三七、花蕊石活血止血。阳虚较甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。辨证分型辨证分型（3） 气虚不摄 （脾不摄血） 症状：便血色红或紫黯，食

29、少，体倦，面色萎黄，心悸少寐，舌质淡，脉弱。 病程较长，久治不愈，反复出血，血色淡红 ，神情倦怠，心悸气短，头晕目眩，面色苍白或萎黄，纳差， 舌淡苔白，脉虚弱治法：益气摄血。 例方：归脾汤。白术、当归、白茯苓、黄芪炒、远志、龙眼肉、酸枣仁炒、人参、木香、炙甘草益气补血，健脾养心。主治：心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，盗汗，体倦食少，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。2脾不统血证。诊疗计划诊疗计划 二级护理，便血护理常规，流质饮食，测血压4/日，陪客一人 完善各项检查。西医以抑酸以及营养支持治疗，根据病情变化调整用药。中医治则以调补脾胃、补脾摄血为治则。 归脾汤加减，目前患者禁食故方药暂缓 方

30、药：白术（3克）当归（3克）白茯苓（3克）黄芪炒（3克）远志（3克）龙眼肉（3克）酸枣仁炒（3克）人参（6克）木香（1.5克）炙甘草（1克） 煎服方法：上方加水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分两次口服，日一剂。治疗中存在出血加重，失血性休克，心源性猝死、恶性心律失常、心梗、重症肝炎、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症发生，必要时予内镜下介入治疗及手术治疗，家属表示理解。诊疗经过诊疗经过治疗经过：3月8日血红蛋白48g/L,红细胞计数3.15*1012/L，输红细胞悬液2.5u改善贫血。3月9日查血常规 血红蛋白61g/L,红细胞计数3.39*1012/L，白细胞5.49*109

31、/L,中性粒38*109/L,淋巴细胞2.15*109/L,患者咽痛，予抗感染治疗。3月11日，归脾汤加减，共5贴，2次/日，上方加水400ml冲服，分两次口服，每日一剂。白蛋白29.5g/L，补充人血白蛋白。护理评估护理评估 出血的部位、方式、量、颜色、性质及伴随症状。 有无不良生活习惯，有无机械损伤消化道、泌尿道、皮肤等情况。 饮食习惯、卫生习惯、发病经过、病程长短。 生活自理能力及心理社会状况。 辩证分型：肠道湿热、气虚不摄、脾胃虚寒。入院时的护理问题入院时的护理问题与措施与措施临证施护临证施护病室宜安静、整洁，定时开窗通风，便血量多且伴有头晕者，应卧床休息。站立起床动作宜缓慢。观察并记

32、录便血量、性质、颜色、时间、及时留取大便标本送检。若经保守治疗24小时以上仍末止血，或合并其他疾病，考虑手术治疗者，应及时做好术前准备。1.胃肠积热证 卧床休息，减少活动，避免疲劳。 注意观察便血的时间、量、色、质。 临证施护临证施护2.脾胃虚寒证（1）患者素体虚弱应卧床休息，注意保暖，避免感受风寒之邪。（2）出血期间嘱患者平卧，在床上大小便，不要用力，便后用温水帮助擦洗干净，肛周涂以油脂以保护皮肤。（3）配合针刺中脘、百会、足三里、三阴交、脾俞、等穴位。也可选用耳穴压豆肾上腺、皮质下、神门等穴。以达到健脾止血。（4）出血初止不可大意，仍需加强观察。 3.脾不摄血证：吐血缠绵不止者要注意卧床休

33、息，不能过于劳累，以免加重吐血症状。平时可遵医嘱配合针刺疗法，取合谷、内关、足三里、涌泉、脾俞、梁门等穴，或耳针肾上腺、皮质下、神门等穴。饮食指导饮食指导如便血量较多者，应予禁食，血止或出血减少者给予清淡、易消化、少渣、富有营养的流质或半流质，少量多餐。忌煎炸、油腻、过热、生硬、辛辣、刺激性食物，戒烟、酒。1.便血实热证，平时常吃一些绿豆百合汤，鲜藕汁加食盐，各种果汁、菜汤、杏仁、茶、柿饼、黑木耳等具有清热、凉血、收敛止血之品2.大肠热结者，可服清热凉血通便药，平时多进食祛火的蔬菜，使大便软化易解、便血可止。脾虚者要加强营养，饮食上以高热量为主，不宜过凉，忌食生冷瓜果。情志护理情志护理 1.患

34、者常因出血而感到紧张、忧虑、急躁，故需耐心安慰和开导患者安心接受治疗和护理。2.从患者生活起居等方面多加照顾关心，告知注意事项。用药护理用药护理建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。作好配血、备血及输血准备,肝病出血者宜输新鲜血观察治疗效果及药物不良反应(血管加压素,奥曲肽）三腔双气囊管压迫止血的护理并发症的护理并发症的护理 休克(1)立即建立静脉通路，同时报告医师并做好抢救准备，遵医嘱采取相应的止血措施，如准备双气囊三腔管、止血药等。(2)绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免不必要的搬动。(3)密切观察生命体征及吐血的色、质、量，并做好记录。 相关知识相关知识【定义定义】上消化道出血

35、上消化道出血是指屈氏（是指屈氏（Treitz）韧带以）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病道病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。变出血，是临床常见的急症。上消化道大量出血上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题体液不足 与上消化道出血有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有窒息的危险 与血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与黑便等因素有关。潜

36、在并发症 血容量不足。一般护理休息与体位： 1）活动性大出血时，绝对卧床休息2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，及时给予吸氧。饮食护理少量出血可适当进冷流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。安全防范 1）当有活动性出血时，陪同入厕或暂时改为床上排泄 2）床尾挂防跌倒等标识牌病情观察病情观察观察生命体征、神志必要时行心电监护等；观察呕吐物、黑粪的色质量；观察皮肤和指甲的色泽，静脉充盈情况，肢体温度；记录出入量、每小时的尿量，尿量应30ml/h观察病人的全身症状，有无头昏、口渴

37、、乏力、心悸等症状；定期抽血复查血象、血电解质、血气、大便隐血等估计出血量及速度： 大便隐血实验（+）510ml 有黑便5070ml 呕血胃积血250300ml中医养生保健中医养生保健【生活起居生活起居】生活起居有常，注意休息，避免过劳。生活起居有常，注意休息，避免过劳。 养成良好的生活习惯，平素饮食宜清淡，多食新鲜水果，进食有规养成良好的生活习惯，平素饮食宜清淡，多食新鲜水果，进食有规律，勿暴饮饱食。忌食辛辣生冷刺激之品，戒烟酒。律，勿暴饮饱食。忌食辛辣生冷刺激之品，戒烟酒。 注意个人卫生，保持大便通畅。注意个人卫生，保持大便通畅。 避免外感邪气以耗伤正气，随季节气候变化及时增减衣被。避免外

38、感邪气以耗伤正气，随季节气候变化及时增减衣被。中医养生保健中医养生保健【食疗康复】【食疗康复】 血虚者血虚者 【黑豆塘虱鱼汤】【黑豆塘虱鱼汤】 烹制：黑豆、陈皮洗净，稍浸泡；塘虱鱼挖去颈烹制：黑豆、陈皮洗净，稍浸泡；塘虱鱼挖去颈“花（两侧均有）和肠脏，洗净，置镬中慢火煎至花（两侧均有）和肠脏，洗净，置镬中慢火煎至两边微黄；猪瘦肉洗净，整块不用刀切，一起与生两边微黄；猪瘦肉洗净，整块不用刀切，一起与生姜放进瓦煲内，加入清水姜放进瓦煲内，加入清水2500毫升（约毫升（约10碗水量），碗水量），武火煲沸后改文火煲武火煲沸后改文火煲2个半小时，调入适量盐、油个半小时，调入适量盐、油便可。此量可供便可。

39、此量可供34人用。人用。 气血亏虚气血亏虚 【黄芪红枣鳝鱼汤】【黄芪红枣鳝鱼汤】 黄鳝黄鳝250克，黄芪克，黄芪10克，陈皮克，陈皮3克，红枣克，红枣3克，生姜克，生姜5片。将黄鳝活杀，去内脏，洗净切段，再用开水片。将黄鳝活杀，去内脏，洗净切段，再用开水除去血水，把黄芪、陈皮、红枣（去核）洗净；除去血水，把黄芪、陈皮、红枣（去核）洗净；将全部用料放入锅内，加清水适量，武火煮沸后，将全部用料放入锅内，加清水适量，武火煮沸后，文火炖文火炖1小时左右，调味即可服用。随量饮汤食肉小时左右，调味即可服用。随量饮汤食肉。中医养生保健中医养生保健【食疗康复食疗康复】中医养生保健中医养生保健【饮食调护饮食调护

40、】 脾虚血亏脾虚血亏 【 大枣羊胫骨糯米粥】大枣羊胫骨糯米粥】 羊胫骨羊胫骨1-2根，大枣根，大枣20枚，糯米枚，糯米100克将羊胫骨洗净，敲碎，克将羊胫骨洗净，敲碎，加适量水煎取汤汁，去骨后与淘洗干净的糯米和去核的加适量水煎取汤汁，去骨后与淘洗干净的糯米和去核的大枣一同入锅，用大火烧开后转用小火熬煮成稀粥，调大枣一同入锅，用大火烧开后转用小火熬煮成稀粥，调味后即可。味后即可。中医养生保健中医养生保健【饮食调护饮食调护】 气阴两虚气阴两虚 【冰糖炖海参】【冰糖炖海参】 水发海参水发海参50克克 冰糖适量，将海参炖烂后，加入冰糖，再冰糖适量，将海参炖烂后，加入冰糖，再炖片刻即成炖片刻即成中医养生

41、保健【针灸康复及自我按摩】中医养生保健【针灸康复及自我按摩】对便血康复患者，可针刺或针灸足三里等穴，或采用北芪注射液、当归注射液等注射足三里等穴。病者可自行按摩，如擦丹田、搓肾俞等。中医养生保健中医养生保健【疾病与饮食宜忌疾病与饮食宜忌】【患病期间的饮食宜忌患病期间的饮食宜忌】 （1）生冷：脾胃虚寒腹泻患者所忌）生冷：脾胃虚寒腹泻患者所忌 （2）粘滑：脾虚纳呆，或外感初起患者所忌）粘滑：脾虚纳呆，或外感初起患者所忌 （3）油腻：脾湿或痰湿患者所忌）油腻：脾湿或痰湿患者所忌 （4）辛辣：内热证患者所忌）辛辣：内热证患者所忌 （5）腥膻：风热证、痰热证、斑疹疮疡患者所忌）腥膻：风热证、痰热证、斑疹

42、疮疡患者所忌 （6）发物：哮喘、动风、皮肤等病患者所忌。发）发物：哮喘、动风、皮肤等病患者所忌。发物：如荞麦、豆芽、鹅肉、鸡头、鸭头肉、猪头物：如荞麦、豆芽、鹅肉、鸡头、鸭头肉、猪头肉、驴头肉、鸡爪、鸡肢膀等。肉、驴头肉、鸡爪、鸡肢膀等。中药汤剂服用法中药汤剂服用法【饭前服饭前服】病位在下，如肝肾虚损或腰以下疾病，肠道病等，病位在下，如肝肾虚损或腰以下疾病，肠道病等，饭前服，药性易下达，易被吸收，疗效就好。饭前服，药性易下达，易被吸收，疗效就好。【饭后服饭后服】病位在上，如心肺胸膈、胃脘以上病症，对消化病位在上，如心肺胸膈、胃脘以上病症，对消化道有刺激的药，可使药性上引；毒性较大的药，饭后服，

43、道有刺激的药，可使药性上引；毒性较大的药，饭后服，可免吸收太快而引起中毒。可免吸收太快而引起中毒。【凉服凉服】寒性药剂凉后服，如治疗大热病等；热性药剂凉后寒性药剂凉后服，如治疗大热病等；热性药剂凉后服。如治真寒假热病，效果好。解毒药、止吐药、清热药，服。如治真寒假热病，效果好。解毒药、止吐药、清热药，均宜凉服均宜凉服【温服温服】凡平和的药，补益的药均宜在凡平和的药，补益的药均宜在左右温服，能左右温服，能益气、增补。温服：凡平和的药，补益的药均宜在益气、增补。温服：凡平和的药，补益的药均宜在左右温服，能益气、增补。左右温服，能益气、增补。【热服热服】凡伤风感冒、解表驱寒的药，应趁热大口服下，促凡

44、伤风感冒、解表驱寒的药，应趁热大口服下，促使发汗。祛寒、通血脉的药也应如此。使发汗。祛寒、通血脉的药也应如此。 服用中药注意事项服用中药注意事项1、在服用清内热的中草药时，不宜食用葱、蒜、胡椒、羊、在服用清内热的中草药时，不宜食用葱、蒜、胡椒、羊肉、狗肉等热性的食物；肉、狗肉等热性的食物；2、在治疗寒症时，应禁食生冷食物；服用含有地黄、何首、在治疗寒症时，应禁食生冷食物；服用含有地黄、何首乌的药物时，忌服葱、蒜、萝卜；乌的药物时，忌服葱、蒜、萝卜；3、服用含薄荷的中药时，不应吃鳖肉；、服用含薄荷的中药时，不应吃鳖肉；4、茯苓不宜与醋同吃；吃鳖甲时，不宜配苋菜；、茯苓不宜与醋同吃；吃鳖甲时，不宜

45、配苋菜；5、泻下剂如大承气汤、麻仁丸时，不宜食用油腻及不易消、泻下剂如大承气汤、麻仁丸时，不宜食用油腻及不易消化的食物；化的食物；6、驱虫类中药也应避免油腻食物，并以空腹药为宜。、驱虫类中药也应避免油腻食物，并以空腹药为宜。7、在患病服药期间，凡是属于生冷、黏腻等不易消化的食、在患病服药期间，凡是属于生冷、黏腻等不易消化的食物如辣椒等，都应避免食用。下物如辣椒等，都应避免食用。下专科健康教育专科健康教育生活起居有常，注意休息，避免过劳。生活起居有常，注意休息，避免过劳。 养成良好的生活习惯，平素饮食宜清淡，多食新鲜水果，进食有规养成良好的生活习惯，平素饮食宜清淡，多食新鲜水果，进食有规律，勿暴

46、饮饱食。忌食辛辣生冷刺激之品，戒烟酒。律，勿暴饮饱食。忌食辛辣生冷刺激之品，戒烟酒。注意个人卫生，保持大便通畅。注意个人卫生，保持大便通畅。 避免外感邪气以耗伤正气，随季节气候变化及时增减衣被。避免外感邪气以耗伤正气，随季节气候变化及时增减衣被。四四 诊诊- -望神望神灵枢灵枢天年篇天年篇“失神者死失神者死, ,得神者昌得神者昌”. .藉由藉由观观察病人的精神察病人的精神, ,可以概括得知可以概括得知五脏精气五脏精气的盛衰和疾病的盛衰和疾病的的轻轻重重从从而而预预知吉凶知吉凶. .得神得神: :目光明亮目光明亮, ,面色面色莹润莹润, ,言言语语清亮清亮, ,反应灵敏反应灵敏, ,意识意识清楚

47、是清楚是精精气气充足神旺的表充足神旺的表现现. .失神失神: :眼神呆眼神呆滞滞, ,面色枯萎面色枯萎, ,言言语语含混不清含混不清, ,反反应迟钝应迟钝是精是精气损气损耗耗, , 患病或患病或体体弱弱. .假神假神: :病危患者突然出現精神短病危患者突然出現精神短暂暂好好转转的假象的假象, ,此此为临终为临终之兆之兆. .四四 诊诊- -望望 色色观观察病人的察病人的气气色色, ,中中医认为医认为十二十二经脉经脉, ,三百六十五三百六十五络气络气血皆血皆上注於面上注於面. .面色面色:青紫:肝肝, ,惊风惊风, ,气气血阻血阻滞滞. . 萎黃:脾脾, ,寒寒湿湿, ,黃疸黃疸, ,脾胃脾胃虚虚弱弱. . 红赤:心心, ,虚弱虚弱, ,湿热湿热. . 苍白:肺肺, ,虚虚寒寒, ,气虚气虚. . 暗黑:肾肾, ,肾亏肾亏, ,阳气阳气不振不振. . 治治则则治病求本治病求本、正治反治正治反治、標本緩急標本緩急、扶正袪邪扶正袪邪、因時因地制宜因時因地制宜便血之治疗以止血为首要。引起便血的原因有便血之治疗以止血为首要。引起便血