冠心病规范化诊介绍

1、冠心病的规范化诊治方案与预防 心血管疾病死亡调查心血管疾病死亡调查2000年年17,000,000(占各种死亡的占各种死亡的1/3)80分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家World Health Report2020年年 25,000,000(预计死亡增加预计死亡增加50) 76%分布在发展中国家分布在发展中国家心血管疾病死亡年龄心血管疾病死亡年龄发展中国家发展中国家3535岁岁-55-55岁为主岁为主 发达国家发达国家6060岁以上为主岁以上为主UA/NSTEMI : STEMI = 4.3 : 1动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑

2、块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/ /TIA TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病 急性冠脉综合征动脉粥样硬化疾病的“冰山一角”冠心病的常见类型冠心病的常见类型1- 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 q STEMIq NSTEMIq Unstabl

3、e Anginaq Sudeden Death 2- 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 UA/NSTEMI : STEMIUA/NSTEMI : STEMI = 4.3 : 14.3 : 1临床冠心病分类与处理稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛） 包括稳定型心绞痛, ,以及有心肌梗死病史或和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。急性冠脉综合征（）不稳定性心绞痛/ /非STST段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识7冠心病的病理生理不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定型稳定型

4、( (劳力性劳力性) )心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17HNissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄8（一）慢性稳定型冠心病(慢性稳定型心绞痛) 1.症状 疼痛部位: : 在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛, ,可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发

5、作部位往往相似 疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛 诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发 持续时间：呈阵发性发作, ,持续数分钟, ,一般不会超过1515分钟, ,最长不超过3030分钟 缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-52-5分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月9 2.临床评估病史胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状非典型疼痛部位、无痛性AMIAMI，其他不典型表现既往病史体格检查一般状况、血压颈静脉、颈动脉

6、肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音神经系统心功能10 3.辅助检查生化检查：血糖、血脂四项，血常规* *其它：心肌损伤标志物心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联（V3RV3RV5RV5R）及/ /或正后壁导联（V7V7V9V9）。静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做1212导联心电图。正常不能排除冠心病心绞痛。发作心电图：如果有ST-TST-T改变符合时心肌缺血（STST段压低0.1mv0.1mv），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。运动心电图动态心电图静息超声心动图，SPECTSPECT冠脉CTCT有创检查：冠脉造影（特异性诊断）* *斜体字为社区

7、医院内可实施的辅助检查斜体字为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月114.慢性稳定型心绞痛的诊断临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（1515分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图STST段压低0.1mv0.1mv，胸痛缓解后STST段恢复。心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T T或I I、肌酸激酶CKCK、CKMBCKMB）不升高。（只有在怀疑急性冠脉综合征或需要进行鉴别诊断时才做）临床症状稳定

8、在3 3个月以上。125.慢性稳定型心绞痛的治疗防治原则： 治疗的两大目标 预防心肌梗死和猝死，改善生存 控制和减少心绞痛发作，改善生活质量 危险因素的防治 血压达标 血脂控制 血糖控制理想水平 二级预防13心绞痛急性发作时治疗 舌下含服或喷雾用硝酸甘油 运动前数分钟使用硝酸甘油，可预防心绞痛发作。注：长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月146.慢性稳定型心绞痛的长期药物规范化治疗 改善预后的药物 阿司匹林（肠溶性） 受体阻滞剂 他汀类药物 血管紧张素转化酶

9、抑制剂（ACEIACEI） 减轻症状、改善缺血的药物 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月15 7.危险因素控制和一般性治疗生活方式改变： 运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂 血压：控制于130/80 mmHg130/80 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg130/80 mmHg以下 血糖：糖化血红蛋白(GHbA(GHbA1C1C) )在正常范围(6.5(6.5) ) 冠心病患者LDL-CLDL-C的目

10、标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者( (确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征) )，治疗目标为LDL-LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)C50%50%； 前降支近段狭窄70%70%； 伴左心室功能减低的2 2支或3 3支病变。 171.急性冠脉综合征的定义p急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（UAUA）、非STST段抬高的心肌梗死NSTEMINSTEMI（NQNQ心肌梗死）、STST段抬高的心肌梗死STEMISTEM

11、I（Q Q心肌梗死）和心脏性猝死。p急性心肌梗死是由持续较长时间的心肌缺血导致的心肌细胞死亡。 18（二）急性冠脉综合征（二）急性冠脉综合征（ACSACS）CK- MBCK- MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMISTEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMINSTEMI不升高不升高UAUA非非STST段抬高的段抬高的 急性冠脉综急性冠脉综合征合征 STST段抬高的段抬高的急性冠脉综急性冠脉综合征合征192.急性心肌梗死的诊断标准 心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限（URLURL）第9999百分位，且符合下列条件中的至少1 1项：有缺血性胸痛症状；新出现或很可能新出现STST段显著抬高/

12、T/T波改变或新出现左束支传导阻滞；心电图新出现病理性Q Q波；有新出现的存活心肌丧失或新出现局部室壁运动异常的影像学证据；血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。 20心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTncTn）由于具有极高的心肌组织特异性和临床敏感性而成为诊断的首选心肌损伤标志物。肌酸磷酸激酶（CKCK）由于敏感性和特异性较低，仅作为替代指标应用于临床无法检测cTncTn时。心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出cTncTn，其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死, ,此外, ,还有诸多的非缺血原因也可导致心肌损伤，包括心力衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。 21心肌损伤标志

13、物 推荐患者初诊及3-6h3-6h分别取血检测其cTncTn水平，并在缺血症状发作时多次检测。若检测到cTncTn水平上升和/ /或降低模式, ,并至少一次超过诊断切点值, ,再结合临床表现即可诊断心肌梗死。但这种升高/ /降低模式也不是必需的，如心肌梗死症状出现较长时间后，cTncTn的变化趋势则不明显。非急性心肌梗死引起的cTncTn升高往往缺乏急性心肌梗死特征性的升高/ /降低动态变化。 22急性心肌梗死时心肌损伤标志物的动态变化 French J and White H French J and White H Heart Heart 2004; 90(1): 99106.2004;

14、90(1): 99106. 23 各种原因所致肌钙蛋白升高原发性心肌缺血所致急性心肌梗死 斑块破裂 冠状动脉内血栓形成 心肌氧供/ /氧耗不平衡所致AMI AMI 心动过缓/ /心动过速 主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 心源性、低血容量性或感染性休克 严重呼吸衰竭 严重贫血 伴或不伴左室肥厚的高血压 冠状动脉痉挛 冠状动脉血栓栓塞或血管炎 不伴有明显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍 24 各种原因所致肌钙蛋白升高非心肌缺血所致的损伤 心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤 累及心肌的横纹肌溶解 心肌炎 心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀多因素或复杂的心肌损伤 心力衰竭 应激性（Takotsu

15、boTakotsubo）心肌病（心尖球形综合征） 严重肺动脉栓塞或肺动脉高压 败血症及重症患者 肾功能衰竭 严重急性神经系统疾病，如卒中、蛛网膜下腔出血 浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病 剧烈运动 cTncTn高度特异，但特异性也是相对的。25病 例1肾功能不全时T引起TNT升高 男，9696岁，植物人状态；因呼吸衰竭行气管切开机械通气；病窦综合征行DDDDDD起搏器植入；不能进食行鼻饲维持营养，长期发烧、抗感染治疗出现肾功能衰竭、无尿，于20122012年2 2月2929日起行血滤治疗。多次超声心动图均未见异常。多次心电图无心肌梗死表现。26病例1肾功能不全时引起TNT升高2009-9-20

16、09-9-10102012-2-2012-2-19192012-2-2012-2-22222012-2-2012-2-29292012-3-92012-3-92012-3-2012-3-11112012-5-92012-5-92012-11-2012-11-1212CRECRE（肌酐）（肌酐）141.7141.7193.4193.4206.8206.8327.4327.4307.37307.37182.2182.2255.9255.9317.2317.2CKCK（磷酸（磷酸肌酸激酶）肌酸激酶）8787212119198 82626414115151919TNTTNT（肌钙（肌钙蛋白蛋白T T）

17、阴性阴性0.170.170.110.11开始血滤开始血滤0.140.140.150.150.180.180.350.35TNT变化特点：升高不显著变化特点：升高不显著,持续时间长，没有明显的上升持续时间长，没有明显的上升/降低动态变化。降低动态变化。CK一直正常。一直正常。27 病例2肢带综合征引起CK明显持续升高 男性, 54, 54岁, ,胸闷, ,夜间不能平卧, ,双下肢水肿半年, ,加重2 2周于19961996年8 8月1414日收住院。3 3个月前曾住外院, , 证实有心脏扩大, , 心房扑动及心力衰竭。查体: : BP 120/70mmHg, BP 120/70mmHg,颈静脉充

18、盈, ,心界向双侧扩大, ,心率103103次/ /分, ,不齐, ,心音低钝, ,心尖区可闻及收缩期/吹风样杂音, , 肝肋下5cm,5cm,轻触痛, ,双下肢水肿。入院诊断为扩张型心肌病, , 予强心、利尿及扩血管治疗后, ,心悸、胸闷及双下肢水肿等症状渐消失。28病例2肢带综合征引起CK明显持续升高 入院后第二天血清酶检查结果: CK2149u/L: CK2149u/L。患者3 3 个月前外院住院时CKCK即高达1346u/L1346u/L。后多次复查CKCK均明显升高ESR15mm/h ,SSAESR15mm/h ,SSA、SSBSSB、SmSm、ANAANA、RFRF、C3C3、CH

19、50CH50、抗心肌抗体及抗平滑肌抗体均阴性, T3, T3、T4T4及TSHTSH均正常心电图无动态变化超声心动图示: :左房、右房及左室扩大, ,左室射血分数45%45%冠状动脉造影显示: : 冠状动脉各主要分支无明显狭窄根据以上情况, , 诊断扩张型心肌病 29病例2肢带综合征引起CK明显持续升高反复追问病史, ,患者于19911991年起即感颈部及双上肢无力, ,同时伴双上肢近端疼痛。19951995年出现双下肢行走无力, ,下蹲时双下肢发抖, ,不能上楼梯, ,症状渐进性加重。股四头肌活检显示: :横纹肌组织变性萎缩, ,肌细胞有溶解, ,符合神经源性肌萎缩。经过国内外专家会诊：CK

20、CK明显持续升高的最终诊断为肢带综合征。30CK升高的临床意义CKCK除存在于心肌组织外, , 还主要存在于骨骼肌及脑组织中。CKCK是由M M和B B两种亚基组成的二聚体。它有MM,MBMM,MB及BBBB三种同工酶。骨骼肌的CKCK几乎均是MMMM；心肌含MBMB最多, ,占总CKCK的7%7%30%30%；脑中几乎均是BBBB。急性心肌梗死后, ,血清CKCK及CK-MBCK-MB显增高, ,且增高的程度与心肌梗死的面积成正比。人类心脏重量仅为260260克左右, ,即使整个心肌全部坏死,CK,CK全部释放入血,CK,CK也不能持续如此显著升高逾3 3月之久。能引起CKCK升高的原因很多

21、, ,包括骨骼肌疾病, ,甲状腺疾病等。中年男性骨骼肌重量约为体重的40% ,40% ,故当骨骼肌仅有轻微病变时, ,即可引起CKCK的明显持续升高。 31急性冠脉综合征的缺血性胸痛特征胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；无法解释的上腹痛或腹胀；放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂或双上臂；“烧心”，胸部不适伴恶心和（或）呕吐；伴持续性气短或呼吸困难；伴无力、眩晕、头晕或意识丧失；伴大汗。持续时间往往超过3030分钟。32急性心肌梗死的心电图变化出现下列两条之一，对诊断急性心肌梗死很有价值：心电图新出现病理性Q Q波；新出现或很可能新出现STST段显著抬高/T/T波改变或新出现左束支传

22、导阻滞； 心电图STST段抬高标准为：男性患者V2-V3V2-V3导联J J点抬高0.25mv0.25mv年龄4040岁）, ,或J J点抬高0.2mv0.2mv（年龄4040岁）, ,女性0.15mv0.15mv即可认为STST段抬高；其他导联0.1mv,0.1mv,两个相邻导联新出现的STST段压低0.05mv,0.05mv,在R R波为主或R/S1R/S1的两个相邻导联T T波倒置0.1mv0.1mv。对于发病1 12 2小时内就诊的患者, ,有典型胸痛伴STSTT T改变, ,就可初诊“急性心梗”, ,并开始实施治疗。不应等到肌钙蛋白的结果阳性才处理。33 病 例3位置性Q波误诊为心肌

23、梗死 男性，6565岁。因胸骨后闷痛20h 20h 就诊。心电图：疑为急性广泛前壁心肌梗死入住心脏监护病房。查体: :血压106/65mmHg106/65mmHg，双肺呼吸音清; ;心率8888次/ /分，律齐，未闻及杂音，余未见异常。冠脉造影：左主干正常；前降支近段50%50%狭窄，中段75%75%局限狭窄，中段植入支架后无残余狭窄; ;左回旋支、右冠状动脉正常；左室造影正常。先后多次查肌钙蛋白T T、肌酸激酶及其同工酶均未见异常，多次复查心电图无动态变化。 根据患者心电图、心肌损伤标志物结果和冠造结果，心肌梗死诊断不成立。34病 例3位置性Q波误诊为心肌梗死 患者体态偏瘦，叩诊心脏位置下移

24、约2 2个肋间。 胸片示心影狭长。超声心动图未见异常。 将标准位置胸前导联整体下移1 1个肋间复查心电图，V V2 2、V V3 3由QRQR型变为rSrS或RsRs型，STSTv1-v5v1-v5抬高降至0.05-0.20mv0.05-0.20mv。 下移2 2个肋间后复查心电图,R,Rv1v1、v2v2振幅较前增加, ST, STv1-5v1-5抬高降至0.05-0.10mv0.05-0.10mv。 结合查体、胸片和心电图改变考虑该患者的异常Q Q波为位置性Q Q波。 35 病例3位置性Q波误诊为心肌梗死 36不稳定型心绞痛的诊断（1）1.1.临床类型 初发心绞痛：病程在1 1个月内新发生

25、的心绞痛。 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1 1个月内心绞痛恶化加重。 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态。 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病2424小时后至1 1个月内发生的心绞痛。 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示STST段一过性抬高。 37不稳定型心绞痛的诊断（2） 2.2.心电图表现 胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图STST段压低或抬高0.1mv0.1mv，或T T波倒置0.2mv0.2mv，胸痛缓解后ST-TST-T变化可恢复。 3.3.心肌损伤标志物 不升高或未达到心肌梗死的诊断水平。38来自社区医生的问题 患者有明显的胸痛症状，做心电图

26、正常，此时社区医生做何处理更为稳妥？患者有明显的胸痛症状，做心电图正常，此时社区医生做何处理更为稳妥？解答 典型的心绞痛建议直接做冠脉造影；典型的心绞痛建议直接做冠脉造影； 如症状不典型，又有胸痛，可建议做冠脉如症状不典型，又有胸痛，可建议做冠脉CTCT。 如果有明显的胸痛症状，心电图正常，特别是胸痛症状为新出现时，最好建议到上级医院就诊。如果有明显的胸痛症状，心电图正常，特别是胸痛症状为新出现时，最好建议到上级医院就诊。急性冠脉综合征的治疗原则1.ST1.ST段抬高性心肌梗死须积极开通血管恢复血流，可通过溶栓、急诊经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary inter

27、vention,PCIPCI）或急诊冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）等使心肌再灌注。指南要求的溶栓时间是入院后3030分钟内，球囊扩张是入院后9090分钟之内。41急性冠脉综合征的治疗原则2.2.非STST段抬高的急性冠脉综合征高危患者在早期行心肌再灌注治疗。3.3.对非STST段抬高的急性冠脉综合征患者禁用溶栓药物。4.4.不管STST段是否抬高, ,都应给予患者抗血小板、抗凝、降脂等基本治疗。42病 例4急性心肌梗死 女,76,76岁，因反复胸骨后疼痛1010余天，加重1 1天于20122012年1010月1717日入院。2012-10-122012-10-12就诊于专科医院，超声心

28、动图未见节段室壁运动异, ,左室射血分数58%58%，心电图不详。外院心肌损伤标志物明显升高。诊断：急性非STST抬高型心肌梗死。 病史：冠心病多年，高血压30+30+年，否认糖尿病、脑血管病史，无烟酒嗜好。 入院查体：BP115/60mmHgBP115/60mmHg，颈静脉无怒张，双肺底可闻及少许湿罗音，心界不大、HR82HR82次/ /分、齐、无杂音。剑突下、脐周及右上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。 43现病史-外院就诊情况 专科医院专科医院诊断：诊断：急性非急性非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死未行冠状动脉造影未行冠状动脉造影转至转至综合医院综合医院因便潜血阳性因便潜血阳

29、性44急诊心电图2012年10月16日0:22AM急诊心电图45急诊心电图2012年10月16日0:35 胸痛加重、急诊心电图46入院前心肌损伤标志物的变化时间时间肌钙蛋白肌钙蛋白I(TNI)I(TNI)0.350.35CK-MBCK-MB6 610-1210-120.5290.5290.1340.13410-1210-120.8550.8555.5695.56910-1210-121.4161.4169.0739.07310-1410-140.150.15（肌钙蛋白（肌钙蛋白T,TnTT,TnT）10-1510-150.430.434.24.210-1510-150.60.65.3315.3

30、3110-16 17:58 10-16 17:58 0.8840.88421.821.810-16 18:3810-16 18:380.7860.78626.126.110-17 20:5410-17 20:543.773.7790.490.447病例7急性心肌梗死 20122012年年4 4月月因因“不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛”行行PCIPCI术，于术，于右冠状动脉右冠状动脉植入植入支架支架2 2枚，枚，左前降支左前降支25%25%狭窄（具体不详），患者规律服用抗聚及狭窄（具体不详），患者规律服用抗聚及降脂药物治疗，降脂药物治疗， 20122012年年7 7月月因因“右冠状动脉右冠状动脉急

31、性支架内血栓形成急性支架内血栓形成”行再次行再次PCIPCI血血栓再通术，术后波立维加量至栓再通术，术后波立维加量至150mg Qd150mg Qd* *1 1月，后减量至月，后减量至75mg 75mg Qd,ASAQd,ASA始终始终0.1qd0.1qd至今。至今。 高血压高血压30+30+年，拜新同年，拜新同 30mg Qd,30mg Qd,后改为倍他乐克后改为倍他乐克 37.5mg/37.5mg/日日,BP105/55mmHg,BP105/55mmHg左右左右. . 无烟酒嗜好。无烟酒嗜好。48入院诊断 1. 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非急性非STST抬高

32、型心肌梗死抬高型心肌梗死 支架植入术后（右冠状动脉）支架植入术后（右冠状动脉） 心功能心功能II级（级（killipkillip分级）分级） 2.2.消化道出血消化道出血 3.3.胆囊增大胆囊增大 4.4.高血压病高血压病2 2级，极高危级，极高危 49入院后诊治情况 胸部胸部CT:CT:排除肺栓塞、主动脉夹层。排除肺栓塞、主动脉夹层。 普外科会诊：排除急性胆囊炎、急性胆管炎、胰腺炎等急腹症。普外科会诊：排除急性胆囊炎、急性胆管炎、胰腺炎等急腹症。 抗凝、双抗（阿司匹林和波立维）、稳定斑块（可定抗凝、双抗（阿司匹林和波立维）、稳定斑块（可定20mg QN20mg QN）、控制心室率（倍他乐克、

33、静脉合贝爽）、）、控制心室率（倍他乐克、静脉合贝爽）、扩冠等。扩冠等。 禁食、胃肠减压、抗炎、静脉质子泵抑制剂、补液。禁食、胃肠减压、抗炎、静脉质子泵抑制剂、补液。 全面评估病情，必要时全面评估病情，必要时PCIPCI。50病情变化入院当晚（入院当晚（1010月月1717日日）夜间心电图）夜间心电图：出现出现新发新发完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞。1010月月1818日日中午出现胸闷憋气加重，心电图中午出现胸闷憋气加重，心电图V V1-31-3STST段抬高段抬高0.1-0.3mv0.1-0.3mv，仍为仍为完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞。心肌损伤标志物心肌损伤标志物：TN

34、I:23.56ng/mlTNI:23.56ng/ml，CK-MB 108.9ng/ml(CK-MB 108.9ng/ml(较入院明较入院明显升高显升高) )。1010月月1818日超声心动图日超声心动图: :心尖部、室间隔基底段、中间段、后壁运动普心尖部、室间隔基底段、中间段、后壁运动普遍减弱遍减弱，左室射血分数，左室射血分数45%45%。（。（新新出现的室壁运动异常，出现的室壁运动异常，1010月月1212日日外院超声心动图正常）。外院超声心动图正常）。 急诊急诊PCIPCI。 51入院当晚（10月17日19：55）心电图出现新发完全性左束支传导阻滞52PCI前（10月18日中午）心电图仍为

35、完全性左束支传导阻滞伴STV1-3明显抬高5302004006008001000120014002012-10-1210-1510-1610-1710-1810-1910-2010-2110-2210-2410-2610-2810-2910-3111-211-6CK-MBCTNICK 54心肌损伤标志物的变化心肌损伤标志物的变化 急诊PCI术（10月18日） 术中所见： 左主干：未见异常前降支：中段9595% %狭窄，远端血流TIMI3TIMI3级；对角支：100%100%闭塞回旋支：正常右冠脉：中段20-50%20-50%狭窄，右冠状动脉远端支架内再狭窄完全闭塞，左回旋支至右冠状动脉侧枝循环

36、形成 于前降支植入支架枚, ,室颤、低血压，反复除颤、IABPIABP支持。55左前降支左前降支中段中段95%95%左前降支左前降支中段中段 PCIPCI后后56左回旋支左回旋支右冠状动脉右冠状动脉57PCI术后治疗心跳骤停予呼吸机辅助通气术中室颤予胺碘酮（1mg/min1mg/min）；并多次电复律（50J,50J,双相波）出院前，轻微活动无胸闷、胸痛发作 58 出院带药l阿司匹林 0.1 QD0.1 QDl硫酸氯吡格雷片 150mg QD150mg QDl瑞舒伐他汀钙片 20mg QN20mg QNl倍他乐克缓释片 95mg QD95mg QDl托拉塞米片 20mg QD20mg QDl螺

37、内酯片 20mg QD20mg QDl胺碘酮 200mg QD200mg QD( (因为血压较低，未用血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸酯类药物) )59来自社区医生的问题 对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂和抗心律失常的药物，进行管理时要注剂和抗心律失常的药物，进行管理时要注意哪些方面？意哪些方面？60解答 对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂和抗心律失常的药物，注意电解质的平衡对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂和抗心律失常的药物，注意电解质的平衡 及其它可能的副作用（及其它可能的副作用（QTQT延长等）等。延长等）等。 建议定期复查电解质。建议定期复

38、查电解质。1.冠心病的一级预防： 指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。（三）冠心病的一、二级预防三）冠心病的一、二级预防62冠心病一级预防的主要措施传统危险因素：可以控制的8 8种因素高血压高血脂糖尿病吸烟腹型肥胖缺乏运动缺少蔬菜水果精神紧张不能控制的因素 冠心病家族史 性别 年龄63危险因素控制的方法1.1. 控制高血压：140/90mmHg140/90mmHg，合并糖尿病者130/80mmHg130/80mmHg。2.2. 控制血脂异常：根据危险分层确定LDL-CLDL-C达标水平。3.3. 健康生活方式： 戒烟限

39、酒 合理膳食 身体活动促进 控制体重 心理平衡社区健康教育和促进活动 院内健康生活方式知识宣传 对在相关科室就诊者开展个体化健康生活方式指导。 卫生部全国慢性病预防控制工作规范652.冠心病的二级预防 生活方式的改善 饮食：低盐、低脂、控制热量及体重 适度运动 戒烟限酒 药物的应用（ABC)ABC) A A= =阿司匹林（AspirinAspirin）+ +血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素IIII受体拮抗剂 B B= = 受体阻滞剂 C C= =控制血脂（CholesterolCholesterol）66冠心病的二级预防血压达标130/80mmHg130/80mmHg，糖尿病患者应当130/

40、80mmHg130/80mmHg血脂控制LDL-C2.07mmol/LLDL-C2.07mmol/L，甚至更低糖尿病患者应当使血糖控制于理想水平67改善预后的药物1.1.他汀类药物2.2.阿司匹林、氯吡格雷3.3. 阻滞剂4.4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）或血管紧张素IIII受体拮抗剂类（ARBARB）药物。68控制血脂-血脂危险分层（如何阅读血脂化验单）危险分层危险分层TC5.18-6.19mmol/L TC5.18-6.19mmol/L 或或 LDL-C3.37-4.14mmol/LLDL-C3.37-4.14mmol/LTC6.19mmol/LTC6.19mmol/L或或

41、LDL-C4.14mmol/LLDL-C4.14mmol/L无高血压且其他危险因素无高血压且其他危险因素3 3低危低危低危低危高血压且其他危险因素高血压且其他危险因素1 1低危低危中危中危高血压或其他危险因素高血压或其他危险因素3 3中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危极高危极高危69治疗目标值治疗目标值 mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80 (2.07)LDL-C80 (2.07)极高危极高危: : 1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+ +糖尿病糖尿病LDL-C100 (2.59)LDL-C100 (

42、2.59)高危高危: : 1) 1) 冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2) 102) 10年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130 (3.37)LDL-C130 (3.37)中危中危: :（1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160 (4.14)LDL-C160 (4.14)低危低危: :（1010年危险性年危险性5%5%）危险等级危险等级中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007,52007,5 控制血脂-血脂控制目标值（如何阅读血脂化验单）“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中注注: :其他危险因素包括年龄其他危险因素包括年龄( (男男4545

43、岁岁, ,女女5555岁岁) )、吸烟、低、吸烟、低HDL-CHDL-C、肥胖、肥胖(BMI28 kg/m2)(BMI28 kg/m2)和早和早发缺血性心血管病家族史发缺血性心血管病家族史70改善预后-他汀类药物降低LDL-C的疗效 每日剂量每日剂量 (mg)(mg)他汀他汀5 51010202040408080阿托伐他汀阿托伐他汀 31% 31% 37% 37% 43% 43% 49% 49% 55% 55%氟伐他汀氟伐他汀 10% 10% 15% 15% 21% 21% 27% 27% 33% 33%洛伐他汀洛伐他汀- 21% 21% 29% 29% 37% 37% 45% 45%普伐他汀

44、普伐他汀 15% 15% 20% 20% 24% 24% 29% 29% - -瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 38% 38% 43% 43% 48% 48% 53% 53% 58% 58%辛伐他汀辛伐他汀 23% 23% 27% 27% 32% 32% 37% 37% 42% 42%BMJ 2003:326;1-7BMJ 2003:326;1-771降幅降幅他汀他汀剂量剂量 1. 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查( (肝酶、肝酶、CKCK等等) )达标、安全达标、安全未达标未达标6-126-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2. 42. 48 8周复查周

45、复查 6-126-12月复查月复查 他汀治疗的有效性和安全性他汀治疗的有效性和安全性72来自社区医生的问题 冠心病患者存在血脂代谢异常冠心病患者存在血脂代谢异常, ,如何使血脂达标如何使血脂达标, ,是否需要减量是否需要减量, ,是否需是否需要停药要停药, ,如何判定？如何判定？73解答 常规使用他汀类药物使LDL-C达标，只要LDL-C不是特别低或出现严重副作用，应终生服用他汀类药物。改善预后-阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d75-150mg/d主要不良反应：胃肠道出血或对阿司匹林过敏不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。

46、慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月75改善预后-氯吡格雷主要用于急性冠脉综合征、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300mg300mg后2 2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d75mg/d，1 1次口服急性冠脉综合征、药物支架一般服用一年76慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月来自社区医生的问题 冠心病患者行支架术后进行双抗治疗冠心病患者行支架术后进行双抗治疗, ,监测凝血四项如出现

47、异常监测凝血四项如出现异常, ,怎样调整药怎样调整药物用量？物用量？解答 如果双抗治疗已经超过1 1年，可以停用玻立维。其它情况（凝血四项异常的程度，有无出血等）根据患者的病情等进行处理。 凝血四项一般不作为抗血小板药物效果的检测指标，总之，无需测凝血四项。 疾病疾病指南指南全部全部 类推荐类推荐慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛ACC/AHA 2007 ACC/AHA 2007 ESC 2006 ESC 2006 中华医学会中华医学会心血管病学分会心血管病学分会20072007不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ /非非STST段抬高心段抬高心肌梗死肌梗死ACC/AHA 2007 ACC/AHA 2

48、007 ESC 2007ESC 2007 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会20072007 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ACC/AHA 2007 ACC/AHA 2007 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会20102010 冠心病二级预防冠心病二级预防ACC/AHA 2006 ACC/AHA 2006 改善预后改善预后- 受体受体阻滞剂阻滞剂, ,国内外权威指南一致推荐：国内外权威指南一致推荐：受体阻滞受体阻滞剂为冠心病治疗的基础用药剂为冠心病治疗的基础用药改善预后-受体阻滞剂所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。首选11受体阻滞剂，口服从小剂量

49、开始，逐渐递增，使静息心率降至55556060次/min/min。注意事项：应用受体阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。80改善预后-受体阻滞剂1.1.中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识2.2.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南. .中华心血管杂志。中华心血管杂志。20072007；3535（3 3）：）：1951952020。 药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法选择性选择性美托洛尔美托洛尔25-100mg25-100mg每日每日2 2次口服次口服1 1选择性选择性美托洛尔缓释片美

50、托洛尔缓释片47.5-195mg47.5-195mg每日每日1 1次口服次口服1 1选择性选择性比索洛尔比索洛尔5-10mg5-10mg每日每日1 1次口服次口服1 1选择性选择性阿替洛尔阿替洛尔25-50mg25-50mg每日每日2 2次口服次口服1 1选择性选择性8182哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗患者急性期和心梗后长期死亡率哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗患者的死亡率，获益贯穿始终哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗患者的死亡率，获益贯穿始终1. Herlitz J, et al. Am J Cardiol. 1984 Jun 25;53(13):9D-14D.1

51、. Herlitz J, et al. Am J Cardiol. 1984 Jun 25;53(13):9D-14D.2. Hjalmarson A, et al. Lancet. 1981 Oct 17;2(8251):823-7.2. Hjalmarson A, et al. Lancet. 1981 Oct 17;2(8251):823-7.累积死亡患者数累积死亡患者数n=1395n=1395例急性心梗患者例急性心梗患者安慰剂安慰剂（n=697n=697）美托洛尔（美托洛尔（n=698n=698）P=0.024P=0.024P=0.017P=0.017P=0.043P=0.043120

52、12010010080806060404020200 0 3 12 24 3 12 24 （月）（月）相对危相对危险险36%36%相对危险相对危险31%31%相对危相对危险险23%23%荟萃分析：美托洛尔长期使用显著降低心梗后发生心源性猝死的风险一项荟萃分析纳入了5项心梗后应用美托洛尔长期治疗的试验。分析表明总死亡率的降低主要来源于降低了40%心源性猝死1201008060402000 1 2 3累积死亡病例数安慰剂（n=2721）美托洛尔（n=2753）P=0.002随访时间（年）心源性猝死风险40%改善预后血管紧张素转换酶抑制剂所有冠心病患者均能从血管紧张素转换酶抑制剂治疗中获益，但低危患

53、者获益可能较小在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用血管紧张素转换酶抑制剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月84改善预后血管紧张素转换酶抑制剂药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法赖诺普利赖诺普利101020 mg20 mg每日每日1 1次口服次口服福辛普利福辛普利101020 mg20 mg每日每日1 1次口服次口服雷米普利雷米普利5 510 mg10 mg每日每日1 1次口服次口服培哚普利培哚普利4 48 mg8 mg每日每日1 1次口服次口服依那

54、普利依那普利510 mg510 mg每日每日2 2次口服次口服卡托普利卡托普利12.512.550 mg50 mg每日每日3 3次口服次口服85改善症状的药物1.1.阻滞剂2.2.硝酸酯类3.3.钙拮抗剂86改善症状受体阻滞剂美托洛尔可有效减少稳定性心绞痛发作随机、双盲、交叉研究中纳入52名稳定性心绞痛患者，9天的安慰剂洗脱期后，患者交叉服用美托洛尔平片200mg/天、美托洛尔缓释片95mg/天各4周Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest.1999;17(12):103-110.P0.001P0.001改善症状硝酸酯类药物硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌

55、灌注硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月88改善症状硝酸酯类药物药品名称药品名称剂型剂型常用剂量常用剂量服用方法服用方法单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯普通片普通片20 mg20 mg每日每日2 2次口服次口服缓释片或胶囊缓释片或胶囊40-60 mg40-60 mg每日每日1 1次口服次口服二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯普通片普通片10-30 mg10-

56、30 mg每日每日3-43-4次口服次口服缓释片或胶囊缓释片或胶囊20-40 mg20-40 mg每日每日1-21-2次口服次口服硝酸甘油硝酸甘油舌下含服舌下含服0.5 mg0.5 mg一般连用不超一般连用不超3 3次次89改善症状钙拮抗剂钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月90改善症状钙拮抗剂药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方

57、法服用方法非洛地平非洛地平5-10 mg5-10 mg每日每日1 1次口服次口服氨氯地平氨氯地平5-10 mg5-10 mg每日每日1 1次口服次口服硝苯地平控释片硝苯地平控释片30-60 mg30-60 mg每日每日1 1次口服次口服地尔硫卓普通片地尔硫卓普通片30-90 mg30-90 mg每日每日3 3次口服次口服维拉帕米普通片维拉帕米普通片40-80 mg40-80 mg每日每日3 3次口服次口服91二级预防药物使用对1年死亡率的影响0 02 24 46 68 8101012120,60,60,70,70,80,80,90,91 1p-log-rank 0.0001p-log-rank

58、 0.0001Months after DischargeMonths after DischargeNo DrugNo Drug1 Drug1 Drug2 Drugs2 Drugs存活出院的存活出院的STEMI STEMI 患者患者4 Drugs4 Drugs3 Drugs3 Drugs合并治疗药物合并治疗药物: : 抗血小板制剂抗血小板制剂/ / 阻滞剂阻滞剂/ /血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂/ /他汀类他汀类92病 例 8男,77,77岁,2004,2004年3 3月开始出现胸痛, ,平板运动试验阳性, ,建议冠状动脉造影, ,但患者拒绝, ,后因症状加重于2005200

59、5年4 4月5 5日住院, ,查体：BP145/80mmHg,HR65BP145/80mmHg,HR65次/ /分, ,余未见异常。20052005年3 3月2828日冠状动脉造影, ,左主干远端50%50%狭窄, ,左前降支开口50%50%狭窄, ,第一对角支开口75%,75%,右冠状动脉开口50%,50%,左回旋支开口75%,75%,因左主干和三支病变行冠状动脉旁路移植术（LIMA-LIMA-左前降支,SV-DIAG;SV-OM),SV-DIAG;SV-OM)。高血压2020年, ,吸烟4040年。冠状动脉旁路移植术后戒烟, ,坚持活动, ,体重控制在75Kg75Kg左右, ,身高175c

60、m175cm。 93近6年坚持服用下列药物阿司匹林 0.1 QD0.1 QD富马酸比索洛尔片5mg QD5mg QD氯沙坦钾片100mg QD100mg QD（因血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受）单硝酸异山梨酯片20mg BID20mg BID普伐他汀钠片20mg QN20mg QN94 血脂等变化情况目标值 LDL-C100mg/dL（2.59 mmol/L） 日期日期 ALT CREALT CRECKCKTCTCTGTGLDL-CLDL-CHDL-CHDL-C 2004-5-312004-5-3118181.201.2011611617417416616612112131.831.8 200