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文档简介

编号：工伤事故调查报告书事故名称：填报单位（盖章）：审核人（签字）：填报时间： 年月_日事故部门事故发生时间年 月曰时 分事故发生地点伤亡情况死亡人重伤 人轻伤 人事故类别伤、亡者姓名伤害程度部位性别年龄文化籍贯入厂时间工种安全教育一、事故发生的经过和现场情况：事故现场照片或示意图二、事故原因分析：（一）直接原因分析:（二）间接原因分析:三、事故责任划分（一）、事故直接责任划分:（二）、事故领导责任划分:四、对事故责任人的处理意见：五、预防事故重复性发生的主要技术措施和组织措施:六、估计事故经济损失（E）经核算事故经济损失（巳合计约万元（E=EDE）直接经济损失（ED）统计表ED=万元伤亡人员费用事故处理费用事故财产损失价值医疗抢救费处理事故固定资丧葬抚恤费事物性费用产损失上 级罚 款流动资产损失歇工工资间接经济损失（E）统计表Ei=万元减产、停产损失价值工作损失价 值其它损失七、事故调查组成员名单姓 名单位职务、职称签名组长副组长成员

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