关于工伤申请书6篇

1、精品范文模板 可修改删除撰写人：_日 期：_关于工伤申请书6篇 工伤申请书 篇1 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成

2、刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出

3、（20xx）第0012号WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹卯文20xx年12月25日 工伤申请书 篇2 申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住址：宣威市格宜镇龙泉村委会电话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务

4、人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30x80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45x80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040

5、元（271元x12月x2）；事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字20xx第30440号）。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字20xx第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：日期：年 月 日附件：1、工伤认定通知书复印件一份；2、曲靖

6、市劳动能力等级鉴定通知书一份；3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；4、工伤赔偿仲裁申请书两份。5、身份证复印件一份 工伤申请书 篇3 个人工伤赔偿申请书申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.被申请人:xxxxxxx公司.法定代表人:xxxx委托代理人：有无都可请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx

7、。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.此致xxxxxx劳动和社会保障局申请人:xxx二oox年xx月xx日申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?是不能的，其中部分材料是需要单位盖章的，比如工伤待遇审核表。没有单位盖章是申请不下来的。1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。单位支付员工工伤期间的工资，以及伤残的一次性就业补助金，一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后，向社保递交申请后下达的。主要资料有：

8、工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。4、依据社会保险法第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;(二)住院伙食补助费;(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤

9、金和因工死亡补助金;(九)劳动能力鉴定费。第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：(一)治疗工伤期间的工资福利;(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。 工伤申请书 篇4 申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，x

10、xx所长驾驶晋、HW6699轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，

11、精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：xxx20xx年12月25日 工伤申请书 篇5 xxx人力资源和社会保障局：我司

12、员工XX（身份证：XXX）于11月4日因公出差xx，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人伤势严重，于xx医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。广州市xx公司x年x月x日 工伤申请书 篇6 律师解答：你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号

13、码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。被申请人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：××× 职务：请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。据据工伤保险条例及工伤认定办