格林手术治疗复杂先心病

1、上海远大心胸医院.非体外循环下双向腔肺动脉吻合术心脏外科 张帆历史回顾历史回顾v 五十年代，经典五十年代，经典GlennGlenn分流术分流术v 八十年代，双向腔肺动脉吻合术八十年代，双向腔肺动脉吻合术v 九十年代，非体外循环下双向腔肺九十年代，非体外循环下双向腔肺 动脉吻合术动脉吻合术n实验推测右心房可以完成支持肺循环的泵功能n实验研究证明右心旷置术是可行的 Glenn1954进行了腔静脉肺动脉吻合的实验及临床研究。 根据同一原理，Fontan于1968年首次为一例三尖瓣闭锁病人进行了右心房肺动脉转流术。 nFrancis M. Fontan, M.D. The Fontan procedu

2、re was first performed in 1968 by Dr. Francis Fontanto treat tricuspid atresia. nDr.William W. L. Glenn 1954年进行了腔静脉肺 动脉吻合的实验及临床 研究。nDr.Gaetano Azzolina 1972年Dr. Azzolina 把上腔静脉肺动脉端侧 吻合用于临床nDr.Richard A Hopkins1985年Dr.Hopkins把上腔静脉肺动脉端侧吻合用于临床，使上腔静脉血流入两肺而不仅仅只流入右肺。并成为一种定型的姑息性手术方式。经典经典Glenn分流术分流术优点优点 1 1、

3、减轻心脏负荷、减轻心脏负荷 2 2、无肺血管阻塞改变、无肺血管阻塞改变 3 3、分流静脉血、分流静脉血 缺点缺点 1 1、静脉侧支旁道形成、静脉侧支旁道形成 2 2、肺内动静脉瘘、肺内动静脉瘘 3 3、区域性肺灌注异常、区域性肺灌注异常 4 4、吻合口拆除困难、吻合口拆除困难双向腔肺动脉吻合术双向腔肺动脉吻合术优点优点 1、吻合口足够大、吻合口足够大 2、保持左右肺动、保持左右肺动 脉连续性脉连续性 搏动性双向腔肺动脉吻合术搏动性双向腔肺动脉吻合术特点特点 附加肺动脉搏动性血流附加肺动脉搏动性血流 优点优点 1 1、降低肺血管阻力、降低肺血管阻力 2 2、减轻肺内动静脉瘘形成、减轻肺内动静脉瘘

4、形成早期通常在早期通常在CPBCPB下完成下完成 非非CPB下双向腔肺吻合术下双向腔肺吻合术出现出现9090年代后期年代后期优点优点克服克服CPBCPB引起全身炎症反应引起全身炎症反应对机体损伤：对机体损伤：u 肺血管阻力肺血管阻力u 血管通透性血管通透性u 肺间质水肿肺间质水肿手术方法手术方法u 正中开胸，肺动脉测压正中开胸，肺动脉测压u 游离上腔静脉、奇静脉游离上腔静脉、奇静脉u 单上腔静脉单上腔静脉上腔静脉及右心耳插管临时转流上腔静脉及右心耳插管临时转流 双上腔静脉双上腔静脉一侧上腔静脉临时阻断一侧上腔静脉临时阻断u 近房口处横断上腔静脉，近心端缝闭近房口处横断上腔静脉，近心端缝闭u 远

5、心端与一侧肺动脉端侧吻合，远心端与一侧肺动脉端侧吻合，5/05/0可吸收线连续缝合可吸收线连续缝合非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合手术适应症手术适应症u 对某些肺血少复杂心内畸形对某些肺血少复杂心内畸形u 尚不能行解剖根治或一期生理矫治手术尚不能行解剖根治或一期生理矫治手术u 为为FontanFontan或一个半心室矫治的前期手术或一个半心室矫治的前期手术非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合u 开胸后直接肺动脉测压，大于开胸后直接肺动脉测压，大于25cmH25cmH2 2O Ou 上腔静脉与肺动脉不匹配，直径比大于上腔静脉与肺动脉不匹配，直径比大于2 2：1 1u 对侧肺动脉发育极度不良或缺如对侧

6、肺动脉发育极度不良或缺如 （如吻合侧发育好，应在（如吻合侧发育好，应在CPB下行腔肺吻合术）下行腔肺吻合术）手术禁忌症手术禁忌症 非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合麻醉的配合麻醉的配合 术中可能出现大出血、低氧、低血压和心律紊乱等情况 需要麻醉师的良好配合！非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合u 常规建立锁骨下静脉和下肢静脉各两条通路常规建立锁骨下静脉和下肢静脉各两条通路u 术中半量肝素术中半量肝素(2mg/kg),(2mg/kg),简易回收瓶血液回输简易回收瓶血液回输u 易发生室上速和心率慢，及时纠治易发生室上速和心率慢，及时纠治u 碳酸氢钠及时纠正酸中毒碳酸氢钠及时纠正酸中毒u 吻合后给硝苷和速

7、尿，减轻上半身和脑部水肿吻合后给硝苷和速尿，减轻上半身和脑部水肿 麻醉的配合麻醉的配合非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合手术技巧手术技巧u 上腔静脉插管处缝荷包，置牵引线，切开被膜上腔静脉插管处缝荷包，置牵引线，切开被膜u 吻合时内膜对内膜，使用可吸收线吻合时内膜对内膜，使用可吸收线u 大部分吻合口前壁自体心包加宽大部分吻合口前壁自体心包加宽u 游离上腔静脉时注意勿损伤隔神经游离上腔静脉时注意勿损伤隔神经u 操作轻柔，避免过度牵拉心脏和压迫冠脉操作轻柔，避免过度牵拉心脏和压迫冠脉非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合u 使用简易血液回收瓶使用简易血液回收瓶, ,出血及时回输出血及时回输u 准备除颤器准

8、备除颤器, ,出现室颤及时除颤出现室颤及时除颤u 准备准备CPBCPB设备设备, ,短时间能够完成组装短时间能够完成组装注意事项注意事项非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合 上腔静脉插管大出血上腔静脉插管大出血 预防措施预防措施 uu 建立多条静脉通路建立多条静脉通路 uu 术前备血浆术前备血浆400mL400mL uu 插管处缝荷包，置牵引线插管处缝荷包，置牵引线 uu 切开切开上腔静脉上腔静脉被膜被膜 处理方法处理方法 出血口上侧壁钳，勿盲目插管出血口上侧壁钳，勿盲目插管 紧急情况处理紧急情况处理（一）（一）非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合紧急情况处理紧急情况处理（二）（二）非非CPBCPB腔

9、肺吻合腔肺吻合室上性心动过速室上性心动过速 预防措施预防措施 避免过度牵拉心脏和压迫冠脉避免过度牵拉心脏和压迫冠脉 处理方法处理方法 uu 血压低给少量苯肾上腺素血压低给少量苯肾上腺素 uu 血压不低给少量血压不低给少量受体阻滞剂受体阻滞剂紧急情况处理紧急情况处理（三）（三）非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合术后上腔静脉压过高术后上腔静脉压过高原因原因u 上腔静脉扭曲上腔静脉扭曲u 吻合口狭窄吻合口狭窄u 肺血过多肺血过多处理方法处理方法 u 彻底游离上腔静脉和肺动脉彻底游离上腔静脉和肺动脉u 吻合口足够大（跨吻合口压大于吻合口足够大（跨吻合口压大于5mmHg,5mmHg,拆除重做）拆除重做）u

10、 肺血过多（环缩或结扎肺动脉、肺血过多（环缩或结扎肺动脉、PDAPDA，建立上腔静建立上腔静 脉与右心耳分流）脉与右心耳分流） 奇静脉的处理奇静脉的处理游离奇静脉并接扎，以防血液从压力高得上腔静脉游离奇静脉并接扎，以防血液从压力高得上腔静脉流入压力较低的下腔静脉。流入压力较低的下腔静脉。当下腔静脉中断，以奇静脉为交通时，就必须保留当下腔静脉中断，以奇静脉为交通时，就必须保留奇静脉。奇静脉。 非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合单发右位心或单发左位心，视野暴露单发右位心或单发左位心，视野暴露较差，影响操作增加手术难度较差，影响操作增加手术难度 处理方法：处理方法： uu 切除胸腺切除胸腺 uu 心包

11、垂吊心包垂吊 uu 牵引心脏牵引心脏 合并心脏畸形合并心脏畸形心脏位置异常心脏位置异常非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合合并心脏畸形合并心脏畸形动脉导管未闭动脉导管未闭u 腔肺动脉吻合前游离腔肺动脉吻合前游离PDAPDAu 根据吻合后肺动脉压及氧饱和度决定是否结扎根据吻合后肺动脉压及氧饱和度决定是否结扎PDAPDAu 肺动脉闭锁患儿，尽量保留肺动脉闭锁患儿，尽量保留PDAPDAu 肺动脉压不超过肺动脉压不超过25mmHg25mmHg，可不结扎，可不结扎PDAPDA非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合合并心脏畸形合并心脏畸形永存左上腔静脉永存左上腔静脉u 试阻双上腔证明有交通后，临时阻断一侧试阻双上腔

12、证明有交通后，临时阻断一侧 上腔静脉，进行腔肺动脉吻合上腔静脉，进行腔肺动脉吻合u 根据吻合后肺动脉压上升程度决定是否行根据吻合后肺动脉压上升程度决定是否行 双侧腔肺动脉吻合双侧腔肺动脉吻合 非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合合并心脏畸形合并心脏畸形肺静脉异位引流肺静脉异位引流比较双上腔直径，血的颜色比较双上腔直径，血的颜色 uu 完全性心上型肺静脉异位引流完全性心上型肺静脉异位引流 CPBCPB下将异位肺静脉接回左房同时行腔肺吻合下将异位肺静脉接回左房同时行腔肺吻合 uu 单支左肺静脉异位引流入左上腔静脉单支左肺静脉异位引流入左上腔静脉 非非CPBCPB下将异位肺静脉接入左心耳同时行腔肺吻合下

13、将异位肺静脉接入左心耳同时行腔肺吻合非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合合并心脏畸形合并心脏畸形下腔静脉肝段缺如下腔静脉肝段缺如u 根据肺动脉压，肺血及肺动脉直径决定是否行腔肺吻合术根据肺动脉压，肺血及肺动脉直径决定是否行腔肺吻合术u 常因腔静脉过粗与肺动脉不匹配而不宜行腔肺动脉吻合术常因腔静脉过粗与肺动脉不匹配而不宜行腔肺动脉吻合术u 腔肺吻合后肺血过多可结扎主肺动脉腔肺吻合后肺血过多可结扎主肺动脉 非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合全腔静脉肺动脉转流全腔静脉肺动脉转流u 在在Fontan 循环中保留右心房对其循环实际上更多的可能是循环中保留右心房对其循环实际上更多的可能是一种干扰而非有益一种干扰

14、而非有益u全腔静脉肺动脉转流中的血液淤积也比心房肺动脉转流少，全腔静脉肺动脉转流中的血液淤积也比心房肺动脉转流少，可以减少新房血栓形成，及由心房扩张引起的心律紊乱也应该可以减少新房血栓形成，及由心房扩张引起的心律紊乱也应该减少减少非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合一期全腔手术一期全腔手术手术适应症手术适应症 uu 患儿年龄大于患儿年龄大于4 4岁岁 uu 术前紫绀不严重，肺血尚可术前紫绀不严重，肺血尚可 uu 上腔吻合后肺动脉压小于上腔吻合后肺动脉压小于15mmHg15mmHg手术操作手术操作 uu 下下腔静脉及右心耳插管临时转流腔静脉及右心耳插管临时转流 uu 近房口处横断下腔静脉，近心端缝闭

15、近房口处横断下腔静脉，近心端缝闭 uu 下腔静脉经外管道下腔静脉经外管道与右肺动脉行端侧吻合与右肺动脉行端侧吻合 （外管道材料为人工血管或同种血管）（外管道材料为人工血管或同种血管）非非CPB腔肺吻合腔肺吻合二期全腔手术二期全腔手术手术时机判定手术时机判定 uu 术后一般状况，胸片肺血，氧饱和度综合评估术后一般状况，胸片肺血，氧饱和度综合评估 uu 通常在术后通常在术后1年年1年半年半手术操作手术操作 uu 下腔静脉经外管道与右肺动脉行端侧吻合下腔静脉经外管道与右肺动脉行端侧吻合 （外管道材料为人工血管或同种血管）（外管道材料为人工血管或同种血管）非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合术后一般处理术

16、后一般处理u 采取半坐位采取半坐位u 加强利尿及扩血管治疗加强利尿及扩血管治疗u 限制入量，中心静脉压维持在限制入量，中心静脉压维持在20mmHg20mmHg之内之内非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合u 尽可能不使用呼吸末正压通气尽可能不使用呼吸末正压通气u 二氧化碳分压维持在二氧化碳分压维持在30-35mmHg30-35mmHg之间之间u 血流动力学稳定后尽早拔管血流动力学稳定后尽早拔管呼吸机管理呼吸机管理术后的处理非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合u 确定无明显出血，术后确定无明显出血，术后8 8小时给予少量小时给予少量 肝素肝素2mg/kg/day2mg/kg/day，2424小时持续泵入小时持续泵入u 出院后长时间口服小剂量的阿斯匹林出院后长时间口服小剂量的阿斯匹林 25-50mg/25-50mg/次，每日次，每日1 1次次抗血栓治疗抗血栓治疗术后处理非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合非非CPBCPB腔肺吻合腔肺吻合术后处理乳糜胸防治乳糜胸防治预防措施预防措施 uu 限制入量限制入量 uu 加强利尿加强利尿 uu 扩血管治疗扩血管治疗处理方法处理方法 uu 内科治疗：