其他科室医院感染管理检查标准.

1、检验科室 医院感染管理质量检查标准（100分）项目标准与要求分值扣分标准组织制度1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。2.医院感染管理规章制度健全。3.制定本科室医院感染管理工作制度，包括针对不同情况的消毒隔离措施、各种传染病职业暴露后的应急预案等，工作人员知晓并正确实施。4.科室资料齐全，医院感染知识知晓。151.制度、登记不全面扣1分/项。2 分/人次。科室布局1.科室布局应符合国家颁布的实验室建设及生物安全管理要求，有明确的实验室生物安全等级标识，分区合理，分子生物学实验室、HIV初检实验室等应设立门禁识别装置。2.有合格的流动水洗手设施及干手设施，配备洗眼器、冲淋装置等安全

2、防护设施。3.各类物品分区放置。10一项不符合要求扣1分。消毒隔离1.工作人员应按照生物安全要求，穿工作服、戴帽子口罩，必要时佩戴护目镜、面罩、手套，且一人一用一更换，更换时洗手。2.做好诊疗环境如空气、物体表面及物品的消毒，被血液、体液污染时及时消毒。操作处置后进行严格终末消毒，消毒符合要求，有记录。3.无过期无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等，储存、使用与存放符合要求。4.静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。5.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性注射器随用随开。碘伏、酒精等消毒液统一使用一次性小包装，注明开启时间，3天更换

3、一次。大瓶碘伏每周更换一次，速干手消毒剂30天更换一次。无菌用水开启有效期24h（非静脉使用）。6.重复使用的器具如玻璃滴管、玻璃棒、盛标本容器等用含有效氯2000mg/L浸泡2h后再清洗。7.储存血液或检验用品的冰箱禁止存放其它物品，每周消毒一次。8.菌种、毒种按传染病防治法进行管理。25一项不符合要求扣1分.医院感染监测1.做好紫外线灯等空气消毒仪器设备使用、维护、保养、监测记录。2.消毒剂配制、浓度监测有登记。3.每月进行空气、物体表面、医务人员手、冰箱内壁进行细菌学监测，结果存档，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。4.做好医院感染微生物的培养，分离鉴定，药敏实验及

4、特殊病原体耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，每季度向全院公布。151.无监测资料不得分。2.结果缺一项或不合格扣1分。3.无总结分析扣2分。手卫生与防护1.熟练掌握六步洗手法、洗手指征，手卫生知识知晓。2.严格执行手卫生规范，按照洗手指征正确洗手，工作人员接触病人的血液、体液等必须戴手套，脱手套后要按六步洗手法洗手。3.根据实验室生物安全情况做好个人防护，熟练使用洗眼器、喷淋装置。4.感染性物质和有害物品处理符合有关制度和操作规程。151. 回答不完善扣2 分/人次。2.不符合要求扣1分/人次。医疗废物管理1.对医疗废物进行严格分类、收集，标识清晰,不得与生活垃圾混装,不得外溢、流失

5、。针头、载玻片等按锐器处理。2.医疗废物包装物及锐器收集盒应贴标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运，日产日清。3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。4.医疗废物交接登记内容完善，资料齐全，保存3年。151.不符合要求扣1分/项。2.无交接记录不得分，记录不全扣1分/次。3.医疗废物、不当按医院有关规定进行处理。中心工作1、 服从医院感染管理的各种安排。2、 院感科的中心工作按时完成。3、 考试、培训到位。5手术室 医院感染管理质量检查标准（100分）项目标准与要求分值检查方法扣分标准组织制度1

6、.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。2.医院感染管理规章制度健全。3.制定本科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度，工作人员知晓并正确实施。4.科室院感培训资料齐全，医院感染知识知晓。5.每月进行院感质量检查有记录，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。101.查看资料。2.现场提问医务人员。1.制度、登记不全面扣2分/项。2 分/人次。科室布局1.科室按医院手术部（室）管理规范要求合理布局，分区明确、标识清楚。2.有合格的外科手卫生设施及干手设施。3.各类物品分区放置。5现场查看。一项不符合要求扣1分。人员物品管理1.手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子

7、后进入手术室。手术人员不能戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲，不允许有自已的衣服外露。出入时应洗手。2.严格控制进入手术室内的人员，参观人员必须经批准，并应控制人数（2-4人），按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，不得距手术台过近。3.工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。4.接送病人的平车每天清洁消毒，被服一用一更换。接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒。5.无菌物品进入手术室，所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。手术结束后，器械用包布覆盖或打包后方可送出手术间。手术后的废物就地有效封口或打包后，放入医疗废物暂存容器内。10现场查看。一项不符合要求扣1分。环境管理

8、1.手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。2.每日开始手术前和手术结束后对室内墙体、地面和各种设施、仪器设备的表面进行湿式擦拭清洁、消毒，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。每周有固定卫生日。3.手术室清理手术用物及空气消毒后，方可进行下一台手术。4.不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志。室门、分区隔断门保持关闭状态，术中减少人员在室内走动及出入手术室。10查看实际工作与记录。一项不符合要求扣1分。消毒隔离1.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，手术器械包标识清晰、项目齐全，存放于无菌物品储存区域，在有效期内使用。2.一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。3.外来

9、手术器械必须重新清洗、包装、灭菌，用后须清洁。4.接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管道等一人一用一消毒或灭菌。5.使用后手术器按照术后器械流程严格清洗、保养。6.患者手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离的患者手术应当在隔离手术间进行。手术时，严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。7.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性注射器随用随开。碘伏、酒精等消毒液统一使用一次性小包装，注明开启时间，3天更换一次。大瓶碘伏每周更换一次，速干手消

10、毒剂30天更换一次。抽取的静脉用药及开启的静脉药液2h内使用，无菌用水开启有效期24h（非静脉使用）。151.查看各类物品的存放、使用、用后处理情况。2.查看消毒隔离措施实施情况。一项不符合要求扣1分.手卫生与防护1.手卫生知识知晓。2.严格执行外科手消毒规程，手卫生依从性、正确性100%，外科手消毒效果监测合格。3.遵守标准预防原则，预防锐器刺伤等发生。4.感染性物质和有害物品处理符合有关制度和操作规程。5.配备必要的个人防护用品，如防护面罩或眼镜等，并正确使用。101.现场提问。2.查看手卫生及防护执行情况。3.考核防护用品使用技能。1. 回答不完善扣2 分/人次。2.不符合要求扣1分/人

11、次。无菌技术操作1.严格执行无菌技术操作规程。2.使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。3.在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。4.医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。15查看实际工作。一项不符合要求扣1分/人次。医院感染监测1.空气消毒机设专门维护管理人员，定期检查，保持清洁。有检查和记录。2.消毒剂配制、浓度监测有登记。3.快速高压蒸汽灭菌器只用于急需器械时使用，不可作为常规灭菌方法，每

12、周进行生物监测有记录。3.每月进行空气、物体表面、医务人员手、消毒液细菌学监测，结果存档，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。103.查看监测、分析资料1.无监测资料不得分。2.结果缺一项或不合格扣1分。3.无总结分析扣2分。医疗废物管理1.对医疗废物进行严格分类、收集，标识清晰，不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。针头、载玻片等按锐器处理。手术切除的残肢、组织等按病理性废物处理。传染性疾病手术的医疗废物用双层黄色医疗废物袋封装。2.医疗废物包装物及锐器收集盒应贴标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运。3.医疗废物交接登记内容完善，资料齐全，保存3年。101.查看医疗

13、废物处置。2.查看交接记录。3.查看污水处理、排放情况。1.不符合要求扣1分/项。2.无交接记录不得分，记录不全扣1分/次。3.医疗废物、污水处置不当按医院有关规定进行处理。其他中心工作4、 服从医院感染管理的各种安排。5、 院感科的中心工作按时完成。6、 考试、培训到位。5口腔科 医院感染管理质量检查标准（100分）项目标准与要求分值检查方法扣分标准组织制度1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。2.医院感染管理规章制度健全。3.制定本科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度，工作人员知晓并正确实施。4、院感知识考核5、每月有质量控制，记录，进行整改措施101.查看资料。2.现场提问

14、医务人员。1.制度、登记不全面扣1分/项。2 分/人次。科室布局1.口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。2.有合格的流动水洗手设施及干手设施。3.各类物品分区放置，医疗区域无工作人员生活用品。10现场查看。一项不符合要求扣1分。消毒灭菌1.口腔诊疗区域内应当保持环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。 治疗区的操作台：牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染时随时消毒处理。(如 及三用枪座、照明灯手柄及开关、牙椅操作台拉手及牙椅升降开关处等容易被污染处

15、应在治疗每个病人后常规消毒)。 诊疗室地面：保持清洁卫生，每日进行清洁消毒，遇污染时随时清洁、消毒处理。 空气消毒：每日定时通风或者进行空气净化；有消毒记录。2.每周对诊疗环境进行一次彻底清洁消毒。3.一般诊疗用品使用后应先清洗再消毒或灭菌，清洗要点：自来水清洗加酶浸泡超声清洗流水清洗（手工刷洗或机械清洗均可）漂洗擦干或烘干。特殊病原体污染的器械应先消毒再清洗再灭菌。清洗后应对口腔器械进行维护和保养。4.牙科 和耐湿热、需要灭菌的器械首选压力蒸汽灭菌。对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。5.每次治疗开始

16、前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；新购置的综合治疗台配备管腔防回吸装置，使用防回吸牙科 。6.消毒灭菌原则：进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科 、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，必须消毒。25查看消毒隔离措施实施及记录情

17、况。一项不符合要求扣1分.手卫生与防护1.手卫生知识知晓率100%。手卫生依从性、正确性符合医院要求。2.严格执行医务人员手卫生规范， 医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。3.医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。4.遵守标准预防原则，加强个人防护。 101.现场提问。2.查看手卫生及个人防护执行情况。3.考核防护用品使用技能。1. 回答不完善扣2 分/人次。2.不符合要求扣1分/人次。无菌技术操作1.操作时衣帽整洁、戴口罩，对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。2.严

18、格遵守无菌操作技术规范。3.无菌物品严格一人一用一灭菌。4.使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。5.麻药应注明启用日期与时间，现用现抽，尽量使用小包装。抽出的局麻药超过2小时后不得使用。6.口腔门诊病人，在治疗前可先漱口，减少口腔内微生物数量。15现场查看。不符合要求扣1分/项。医院感染监测1.使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测。 浓度监测：对于含氯消毒剂等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度，对较稳定的消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度。有记录。 微生物污染监测：使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次，有记录。2.定期对室内空气、物体、机器表面

19、及部分医务人员手等进行病原微生物的培养监测，结果存档，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。152.查看监测、分析资料1.无监测资料不得分。2.结果缺一项或不合格扣1分。3.无总结分析扣2分。医疗废物管理1.对医疗废物进行严格分类、收集，标识清晰，不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。针头、玻璃安瓿等按锐器处理。传染性疾病患者的废物用双层黄色医疗废物袋封装。2.医疗废物包装物及锐器收集盒应贴标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运。3.医疗废物交接登记内容完善，资料齐全，保存3年。101.查看医疗废物处置。2.查看交接记录。1.不符合要求扣1分/项。2.无交接记录不得分，记

20、录不全扣1分/次。其他中心工作1、 服从医院感染管理的各种安排。2、 院感科的中心工作按时完成。3、 考试、培训到位。5内镜室 医院感染管理质量检查标准（100分）项目标准与要求分值检查方法扣分标准组织制度1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。2.医院感染管理规章制度健全。3.制定本科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度，工作人员知晓并正确实施。4.制订科室院感培训计划，培训资料齐全，有考核、总结记录，医院感染知识知晓率100%。5.每月进行院感质量检查有记录，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。51.查看资料。2.现场提问医务人员。1.制度、登记不全面扣1分/

21、项。2.回答不完善扣1 分/人次。科室布局1.分设单独的消毒灭菌室和内镜诊疗室，布局合理，工作流程符合环境卫生学和院感控制要求。2.消毒灭菌室应当保证通风良好，不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。3.不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管4.有合格的流动水洗手设施及干手设施。5.各类物品分区放置，医疗区域无工作人员生活用品。10现场查看。一项不符合要求扣1分。清洗消毒灭菌1.根据工作需要，配备相应合格足量的内镜及消毒灭菌设备，保证所用器械在使用前能达到相应

22、的消毒、灭菌合格的要求。2.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应进行高水平消毒。内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。3.严格按照内镜与微创

23、器械消毒灭菌质量评价指南（试行）的要求，对内镜进行预处理、水洗、酶洗、清洗、消毒或灭菌以及冲洗及干燥等，内镜附件进行相应消毒或灭菌处理，灭菌后的内镜及附件应当按无菌物品储存要求进行储存。4.内镜室应当做好内镜消毒灭菌的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。5.每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。6.每日诊疗工作结束，对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒灭菌。

24、7.每日诊疗工作开始前，对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。每日诊疗结束后，当日不再继续使用的胃镜、肠镜等需要消毒的内镜应当根据使用消毒液适当延长消毒时间。251.查看各类物品的存放、使用、用后处理情况。2.查看消毒隔离措施实施及记录情况。一项不符合要求扣1分.手卫生与防护1.手卫生知识知晓率100%。手卫生依从性、正确性符合医院要求。2.严格执行医务人员手卫生规范， 医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。3.医务人员进行诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。4.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必

25、要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、防护眼镜等。5. 遵守标准预防原则，加强个人防护。101.现场提问。2.查看手卫生及个人防护执行情况。3.考核防护用品使用技能。1. 回答不完善扣2 分/人次。2.不符合要求扣1分/人次。无菌技术操作1.操作时衣帽整洁、戴口罩，对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。2.严格遵守无菌操作技术规范。3.无菌物品严格一人一用一灭菌。4.使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。10现场查看。不符合要求扣1分/项。医院感染监测1. 消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果，使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。2.消毒

26、后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。3.灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。4.定期对室内空气、物体表面及部分医务人员手等进行病原微生物的培养监测，结果存档，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。252.查看监测、分析资料1.无监测资料不得分。2.结果缺一项或不合格扣1分。3.无总结分析扣2分。医疗废物管理1.对医疗废物进行严格分类、收集，标识清晰，不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。针头、玻璃安瓿等按锐器处理。传染性疾病患者的废物用双层黄色医疗废物袋封装。2.医疗废物包装物及锐器收集盒应贴标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运。3.医疗废物交

27、接登记内容完善，资料齐全。101.查看医疗废物处置。2.查看交接记录。3.查看污水处理、排放情况。1.不符合要求扣1分/项。2.无交接记录不得分，记录不全扣1分/次。扣3分/次。其他中心工作1、 服从医院感染管理的各种安排。2、 院感科的中心工作按时完成。3、 考试、培训到位。5产房医院感染管理检查标准项目标准要求分值检查方法扣分标准组织制度1、有完善的医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。10查资料现场考核工作流程无制度不得分流程不符合要求扣1分科室布局1.按照国家颁布的科室建设规范分区合理，标识清楚。2.有合格的流动水洗手设施及干手设施。3.各类物品分区放置，

28、医疗区域无工作人员生活用品。10现场查看。一项不符合要求扣1分。医院感染监测1.做好空气消毒机、紫外线灯等空气消毒仪器设备使用、维护、保养、监测记录。2.消毒剂配制、浓度监测有登记。3.定期进行空气、物体表面，医务人员手的细菌学监测，结果存档，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。151.查看检测结果与记录2.现场测试浓度3.查看监测、分析资料1.无监测资料不得分。2.结果缺一项或不合格扣1分。3.无总结分析扣2分。消毒隔离1.工作人员着装整洁，穿工作鞋、戴工作帽及口罩。限制进行分娩室的人员数量，医护人员面、颈、手部感染者不得进入分娩室。2.按照要求对常用诊疗器械及物品进行消

29、毒或灭菌，无过期物品。3.一次性医疗用品一人一用，不得重复使用。4.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性注射器、输液器的小包装袋随用随开，严禁预先开包。碘伏、酒精等消毒液统一使用一次性小包装，注明开启时间，三天更换一次。大瓶碘伏每周更换一次，速干手消毒剂30天更换一次。2h,其他无菌用水开启有效期24h。6.连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器，每日更换消毒并同时更换无菌用水。7.无菌、清洁、污染物品分区放置。无菌物品专柜放置，按灭菌日期及有效时限依次排列。灭菌后的持物钳干燥保存，每台一套，无菌接产包一经打开，超过1小时重新更换。8.感染病人与非感染病人分别安置，同类感染

30、病人相对集中，特殊感染病人单独安置。粘贴相应隔离标识，严格执行消毒隔离措施，专人专物专用。251.查看各类物品的存放、使用、用后处理情况。2.查看病人安置及相应消毒隔离措施实施情况。一项不符合要求扣1分.手卫生1.熟练掌握六步洗手法、洗手指征，手卫生知识知晓率100%。2.严格执行手卫生规范，按照洗手指征正确洗手，手卫生依从性、正确性95%。101.现场提问。2.查看执行情况。1. 回答不完善扣2 分/人次。2.不符合要求扣1分/人次。无菌技术操作1.操作时衣帽整洁，操作前要洗手、戴口罩。2.严格遵守无菌操作技术规范。3.无菌物品严格一人一用一灭菌。4.使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无

31、破损、有效期等。15现场查看。不符合要求扣1分/项。医疗废物管理1.对医疗废物进行严格分类、收集，标识清晰，不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。针头、载玻片、安瓿等按锐器处理。2、传染病及特殊感染产妇用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内。2.医疗废物包装物及锐器收集盒应贴标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运，日产日清。3.医疗废物交接登记内容完善，资料齐全，保存3年。101.查看医疗废物处置。2.查看交接记录。1.不符合要求扣1分/项。2.无交接记录不得分，记录不全扣1分/次。其他中心工作1、 服从医院感染管理的各种安排。2、 院感科的中心工作按时完成。3、 考试、培训到位。5血

32、透室医院感染管理检查标准（100分）项目标准要求分值检查方法扣分标准组织制度1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。2.医院感染管理规章制度健全。3.制定本科室医院感染管理工作制度，并实施。针对本科院感重点环节，制订防控措施。4.科室院感资料齐全，记录，医院感染知识知晓率100%。5.每月进行院感质量自控检查，有记录，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。6.对科室医院感染风险及时进行评估，避免医院感染发生。51.查看资料。2.现场提问医务人员。1.制度、登记不全面扣1分/项。2.回答不完善扣1 分/人次。科室布局1.按照国家颁布的科室建设规范，规范科室布局，分区合

33、理，标识清楚。2.有合格的流动水洗手设施及干手设施。3.各类物品分区放置，医疗区域无工作人员生活用品。10现场查看。一项不符合要求扣1分。医院感染监测1.对本科感染病例进行监测，完善相关检验、检查。2.散发医院感染病例24小时内病例上报，内容填写详实正确。3.发现医院感染流行趋势及医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告流程及时上报处置。4.按照医院感染监测要求，开展科室院感目标性监测，正确搜集资料院感监测资料，有记录，按时登记上报，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。5.做好空气消毒机、紫外线灯等空气消毒仪器设备使用、维护、保养、监测记录。6.消毒剂配制、浓度监测有登记。7.

34、重点科室定期进行空气、物体表面，医务人员手的细菌学监测，结果存档，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。151.查看监测资料。2.抽检病例。3.查看检测结果与记录4.现场测试浓度5.查看监测、分析资料1.漏报医院感染病例扣5分/例。2.未按规定进行监测上报、监测资料不齐全、无总结分析各扣2分/项。3.瞒报及发生医院感染暴发不良后果的按有关管理规定处理。4.监测结果缺一项或不合格扣1分。消毒隔离1.严格执行隔离措施，工作人员进入本科要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、洗手，患有感染性疾病者不得进入。2.严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手

35、。3.按照要求对常用诊疗器械及物品进行消毒或灭菌，无过期物品。4.一次性医疗用品一人一用，不得重复使用。5.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性注射器、输液器的小包装袋随用随开，严禁预先开包。碘伏、酒精等消毒液统一使用一次性小包装，注明开启时间，三天更换一次。大瓶碘伏每周更换一次，速干手消毒剂30天更换一次。2h,其他无菌用水开启有效期24h。7.连续使用的氧气湿化瓶及管道，每日更换消毒并同时更换无菌用水（冷开水）；呼吸机的管道每周更换，定期清洁消毒。8.无菌、清洁、污染物品分区放置。9.感染病人与非感染病人分别安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。粘贴相应

36、隔离标识，严格执行消毒隔离措施，专人专物专用。201.查看各类物品的存放、使用、用后处理情况。2.查看病人安置及相应消毒隔离措施实施情况。一项不符合要求扣1分.手卫生1.掌握洗手指征、六步洗手方法，手卫生知识知晓率100%。2.严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手，手卫生依从性、正确性95%。101.现场提问。2.查看医务人员手卫生执行情况。1. 回答不完善扣2 分/人次。2. 不符合要求扣1分/人次。无菌技术操作1.操作时衣帽整洁，操作前要洗手、戴口罩。2.严格遵守无菌操作技术规范。3.无菌物品严格一人一用一灭菌。4.使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有

37、效期等。5.正确执行特殊病原菌感染病人的隔离措施。15现场查看。不符合要求扣1分/项。医疗废物1.对医疗废物进行严格分类、收集，标识清晰，不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。针头、载玻片、安瓿等按锐器处理。2.医疗废物包装物及锐器收集盒应贴标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运，日产日清。3.医疗废物交接登记内容完善，资料齐全，保存3年。10现场查看。不符合要求扣2分/项。政令畅通及其他中心工作1、服从医院感染管理的各种安排。2、院感科的中心工作按时完成。3、考试、培训到位。5后勤保洁 医院感染管理质量检查标准（100分）项目标准要求分值检查方法扣分标准制度职责1. 医疗废物、污水处理、

38、保洁等规章制度、工作职责齐全。2. 各岗位工作人员熟悉并履行各自职责。51. 查看资料。2. 现场提问。1. 制度职责不齐全每项扣1分。2. 回答不完善扣1分/人次。医疗废物管理1. 医疗废物暂存处布局合理，有明确标示，物品设施配置符合要求，周边环境清洁。2. 专人负责，并经过相关知识培训合格。3. 专职清运工作人员应做好个人防护，接触污物后要洗手。4. 按规定的时间、地点和路线将医疗废物收至暂存处，做好交接记录，运送过程中不得丢弃、遗散及渗漏。5. 运送医疗废物车辆不得混淆其他物品，车辆使用完毕后立即清洁、消毒。6. 下收车辆有明显标识，清洁消毒有记录。车辆按规定位置存放。7. 医疗废物运输

39、无泄漏，流失现象，各项交接记录全面。8. 各类垃圾分类明确。生活垃圾专人专管，无混装现象。301. 现场查看环境及实际工作。2. 查看各项记录。1. 布局不合理扣1分2. 未进行车辆消毒或无记录扣2分。3. 交接记录不全或漏登记扣1分。4. 医疗废物流失按医院有关规章制度处理。5. 其他一项不符合要求扣分污水处理1. 专人负责，工作人员必须经岗前培训。2. 每天作好记录，排放执行国家污水排放标准。3. 定期监测有记录，对存在问题有总结分析及改进措施。4. 针对疫情发生时，有跟进措施。201. 现场查看。2. 查看记录本、上岗证。3. 查看监测记录。4. 查看疫情发生时污水检测频次。1. 工作人

40、员无证上岗每人扣1分。2. 排污未达标准扣2分，记录不全、无持续改进每项扣1分。3. 发生疫情无根据措施扣2分。清洁消毒1. 环境整洁无污染，抹布一人一桌一巾，用后消毒、清洗晾干备用。2. 地面湿式清扫，有血迹、痰迹、呕吐物等污染时，应先消毒再清洁。3. 环境清洁按照先清洁再污染的原则进行，清理完毕及时洗手。4. 拖布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。5. 严格按照比例配制消毒液，并做好相应的消毒清洁工作及登记。301.现场查看环境清洁情况。2.查看清洁用具的使用及消毒情况。3.询问消毒液的配置比例及使用范围。一项不合格扣1分.手卫生1. 掌握手卫生指征及正确洗手方法。2. 接触清洁

41、物品前、处理污物后、脱手套后、下班前正确进行手卫生。101. 提问。2. 现场查看。一项不合格扣1分。政令畅通及其他中心工作1、 服从医院感染管理的各种安排。2、 院感科的中心工作按时完成。3、 考试、培训到位。5重症医学科医院感染管理检查标准（100分）项目标准要求分值检查方法扣分标准组织制度1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。2.医院感染管理规章制度健全。3.制定本科室医院感染管理工作制度，并实施。针对本科院感重点环节，制订防控措施。4.制订科室院感培训计划，培训资料齐全，有考核、总结记录，医院感染知识知晓率100%。5.每月进行院感质量检查，有记录，使用质量管理工具进行总结

42、分析，有整改措施，体现持续改进。6.对科室医院感染风险及时进行评估，避免医院感染发生。每月召开专题工作会议，研究讨论有记录并落实。51.查看资料。2.现场提问医务人员。1.制度、登记不全面扣1分/项。2.回答不完善扣1 分/人次。科室布局1.按照国家颁布的科室建设规范，规范科室布局，分区合理，标识清楚。2.有合格的流动水洗手设施及干手设施。3.各类物品分区放置，医疗区域无工作人员生活用品。10现场查看。一项不符合要求扣1分。医院感染监测1.对本科感染病例进行监测，完善相关检验、检查。2.散发医院感染病例24小时内病例上报，内容填写详实正确。3.发现医院感染流行趋势及医院感染暴发时，按照医院感染

43、暴发报告流程及时上报处置。4.按照医院感染监测要求，开展科室院感目标性监测，正确搜集资料院感监测资料，有记录，按时登记上报，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。5.做好空气消毒机、紫外线灯等空气消毒仪器设备使用、维护、保养、监测记录。6.消毒剂配制、浓度监测有登记。7.重点科室定期进行空气、物体表面，医务人员手的细菌学监测，结果存档，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。151.查看监测资料。2.抽检病例。3.查看检测结果与记录4.现场测试浓度5.查看监测、分析资料1.漏报医院感染病例扣5分/例。2.未按规定进行监测上报、监测资料不齐全、无总结分析各扣2分

44、/项。3.瞒报及发生医院感染暴发不良后果的按有关管理规定处理。4.监测结果缺一项或不合格扣1分。消毒隔离1.严格执行隔离措施，工作人员进入重症医学科要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、洗手，患有感染性疾病者不得进入。2.严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。3.按照要求对常用诊疗器械及物品进行消毒或灭菌，无过期物品。4.一次性医疗用品一人一用，不得重复使用。5.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性注射器、输液器的小包装袋随用随开，严禁预先开包。碘伏、酒精等消毒液统一使用一次性小包装，注明开启时间，三天更换一次。大瓶碘伏每周更换一次

45、，速干手消毒剂30天更换一次。2h,其他无菌用水开启有效期24h。7.连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器，每日更换消毒并同时更换无菌用水；呼吸机的管道每周更换，定期清洁消毒。8.无菌、清洁、污染物品分区放置。9.感染病人与非感染病人分别安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。粘贴相应隔离标识，严格执行消毒隔离措施，专人专物专用。201.查看各类物品的存放、使用、用后处理情况。2.查看病人安置及相应消毒隔离措施实施情况。一项不符合要求扣1分.抗菌药物应用1.根据适应症合理应用抗菌药物。2.发现医院感染病例，及时留取标本进行细菌培养，根据药敏及时调整敏感抗菌药物。3.进行多重耐药菌感染监

46、测，发现感染/定植及时登记上报。101.查看病例。2.查看多重耐药菌登记。抗菌药物应用不合理、未及时检测调整用药、漏报多重耐药菌病例各扣2分/例次手卫生1.掌握洗手指征、六步洗手方法，手卫生知识知晓率100%。2.严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手，手卫生依从性、正确性95%。101.现场提问。2.查看医务人员手卫生执行情况。1. 回答不完善扣2 分/人次。2. 不符合要求扣1分/人次。无菌技术操作1.操作时衣帽整洁，操作前要洗手、戴口罩。2.严格遵守无菌操作技术规范。3.无菌物品严格一人一用一灭菌。4.使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。5.正

47、确执行特殊病原菌感染病人的隔离措施。15现场查看。不符合要求扣1分/项。医疗废物1.对医疗废物进行严格分类、收集，标识清晰，不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。针头、载玻片、安瓿等按锐器处理。2.医疗废物包装物及锐器收集盒应贴标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运，日产日清。3.医疗废物交接登记内容完善，资料齐全，保存3年。10现场查看。不符合要求扣2分/项。政令畅通及其他中心工作1、 服从医院感染管理的各种安排。2、 院感科的中心工作按时完成。3、 考试、培训到位。5耳鼻喉科（门诊）分值考核要求评分标准规章制度101.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。2.医院感染管理规章制

48、度健全。工作人员知晓并正确实施。3. 院感知识考核4、各登记资料齐全。一项达不到扣2分。监 督101、现场使用的消毒剂浓度、消毒灭菌效果。2、按规定消毒复用医疗器械（湿化瓶、治疗盘、弯盘、盛消毒液的盘、血压计、诊疗用品等）消毒液配制符合要求。1、消毒剂浓度不合格扣2分；2、医疗废物分类处置及无害化处理不规范扣2分，医疗废物登记不及时扣2分。3、检查复用医疗器械消毒不规范扣3分。感染报告监测101、医院感染病例（包括传染病）上报及时，无漏报。院感上报不及时一例扣2分，发现1例漏报扣2分。医疗废物 101、医疗废物分类收集，登记全面。一项不达标扣2分。医疗器具监测201、严格执行一次性医疗用品使用

49、原则。2、掌握消毒灭菌药械的使用原则，医疗器械的消毒灭菌程序。无菌包器械清洗、包装及消毒灭菌方法选择合理。3、各种无菌物品达到规范要求。与非无菌物品分开放置。1、对一次性使用无菌医疗用品按规定使用后处理，无定点回收记录或转移交接记录扣2分。2、严格执行医疗器械手工清洗流程，高压灭菌器械无锈无血无污物，内外包皮一用一清洗，一项不符合扣1分。2.现场检查，无菌包、物品质量不合格，扣2分/包（如器械有锈迹、血迹；包布有破损或污渍；无菌包过大、过重、包装有错误）。灭菌方法选择错误，扣2分/种（如采用甲醛自然熏蒸；手术器械、缝针、锋线采用戊二醛浸泡；粉剂、油迹采用压力蒸汽灭菌等）。无菌技术及职业防护10

50、1、抽查医护人员考核无菌技术操作、消毒隔离制度、职业暴露防护等的掌握情况，院感知识掌握情况一项达不到扣1分。检查手卫生实施情况101.有洗手设施和用品，有洗手标示图，配有速干手消毒剂， 2.洗手或手消毒正确；正确戴手套；3、卫生工具分区使用。 现场查看，一项不符合要求扣1分；现场查看1-2名医护人员洗手及戴手套情况，每1人次未按规范洗手或不脱手套护理多位病人扣1分； 公共卫生、及中心工作201、治疗室、换药室、手术室等无卫生死角。2、服从医院感染管理的各种安排。3、院感科的中心工作按时完成。4、考试、培训到位。1、 有卫生死角扣1分。2、 服从医院感染管理的各种安排，未到位扣2分。3、 院感科

51、的中心工作为按时完成，扣2分。4、考试、培训不到位，扣2分。皮肤科（门诊）分值考核要求评分标准规章制度101.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。2.医院感染管理规章制度健全。工作人员知晓并正确实施。3. 院感知识考核4、各登记资料齐全。一项达不到扣2分。监 督101、现场使用的消毒剂浓度、消毒灭菌效果。2、按规定消毒复用医疗器械（湿化瓶、治疗盘、弯盘、盛消毒液的盘、血压计、诊疗用品等）消毒液配制符合要求。1、消毒剂浓度不合格扣2分；2、医疗废物分类处置及无害化处理不规范扣2分，医疗废物登记不及时扣2分。3、检查复用医疗器械消毒不规范扣3分。感染报告监测101、医院感染病例（包括传染病）上报