疼痛风险防范与处置预案

1、疼痛风险防范与处置预案4、2、4、1 疼痛治疗风险防范与处置预案一、治疗的风险 :1、穿刺损伤1) 损伤神经致瘫痪 :面神经损伤致面瘫 ,脊神经损伤致四肢瘫 , 大小 便失禁。2) 损伤胸膜致气胸。3) 损伤血管致出血性休克 ; 血肿形成在眶后致眼球突出 ; 椎间动脉 损伤后出血形成腹膜后大血肿并将膈肌顶入胸腔 ,造成心肺压迫 ;血肿在椎 管内形成 , 致高位截瘫死亡。2、药物作用1) 药物逾量致药物中毒或呼吸、循环抑制2) 药物误入 :误入血管致抽搐 ;误入硬模下间隙致高位阻滞 , 呼吸、 循环抑制 ; 误入蛛网膜下间隙致全脊麻甚致呼吸、心跳骤停。3) 药物扩散过广 :由于解剖变异或注药速度

2、过快或容量过大 , 使药 物扩散范围过广 , 造成周围组织损伤。4) 药物不良反应：如NSAIDs类的消化道穿孔、出血；阿片类药物的 呼吸抑制、便秘 ; 糖皮质激素的水钠潴留、向心性肥胖、血糖升高、溃疡病 复发； 抗癫痫药物的肝脏损害及神经毒性 ； 酶抑制剂的过敏反应等。3、微创治疗的风险1) 机械损伤 ： 除前述穿刺损伤 , 各种微创治疗器具亦可对健康组织 造成损伤,如： 椎间孔镜技术的扩张器、环钻、髓核钳损伤了神经、硬膜 囊、血管等。2) 物理损伤 ：a) 项目选择错误造成的损伤 ： 如用颈椎等离子刀头靶点消融脱 到椎间管的髓核组织治疗腰椎间盘突出症，应选择消融（温度V 45°

3、）, 术者应踩兰色踏板，若踩了黄色踏板应用了热凝（温度70° ）,就必然 会造成相邻神经根的热损伤 , 术后立刻出现肌力下降。b）参数选择错误造成的损伤 : 不同病变组织、不同病变部位对 物理微创治疗的参数有不同要求。 颅底内的半月神经节可热凝到 86° 2 分钟, 但眶下神经只能热凝到 70° 1 分钟。c）违背安全操作程序所致的损伤 :可造成病人的神经损伤 ,如 术后出现足下垂。4、胶原酶溶盘带来的风险 :a）误入蛛网膜下间隙：如前所述b）间盘膨胀压迫马尾致下肢瘫痪、大小便失禁。c）未溶解的纤维环组织脱离卡压神经根管致神经根急性受压，疼痛加重，肌力消失,急诊手

4、术,取出卡压物,半年后肌力恢复。5、感染 ： 可导致化脓性关节炎、感染性脊柱炎等。6、合并症带来的风险如有心血管系统的并发症的疼痛患者 , 在诊治疼痛性疾病的过程中发生了心 肌梗死或脑血管意外。二、加强防范1、提高诊断水平（1）耐心全面询问病史 , 尽量问出起病原因或诱因、 发病特点、 影响因素、 治 疗方法、药物及效果。在既往史中要特别注意询问手术史及病理结果 , 对重要脏 器的功能也要仔细询问。（2）认真、仔细查体,除对疼痛病变所累积的系统如脊柱、 四肢等运动系统仔 细检查外 , 对神经系统要格外仔细地进行检查。(3) 结合临床仔细阅片 ,要独立思考 ,不要依赖报告。(4) 重视实验室检查

5、结果 : 疼痛科医生必须熟悉与疼痛疾病相关的实验室检查,如风湿病的ESR ASO RF、CRR HLA-B27 ANA多发性骨髓瘤的骨髓片特点; 不同肿瘤的不同标记物 ; 骨质疏松症确诊与鉴别的实验室检查项目。2 熟悉解剖 , 选择最佳穿刺进路 , 提高一次穿刺成功率 , 避免对相邻阻滞的损 伤。3 根据病变特点与致痛机理选择最佳治疗方法或最佳方法组合。4 熟悉各种治疗技术的生物学特性与治疗机理 ,选择最佳适应症。掌握各种 技术的操作要领 ,严格遵巡其操作程序 ,熟悉各种技术的治疗参数。随时注意患者 的反应 , 检查其相关肢体的活动。5 确保手术室的无菌条件 , 严格无菌技术。6 手术室的各种

6、抢救药品与用品必须齐全并定期检查 , 确保随时好用。7 患者尽量取卧位治疗 , 以防术中晕针。8 以下几种情况必须在术前开放静脉 , 术中进行生命体征监测。(1) 年老体弱患者(2) 半小时以上的较复杂的手术(3) 操作虽不复杂 , 但有可能影响呼吸循环的治疗 , 如侧隐窝注射。(4) 有过敏史的患者9 一般情况较差的患者 , 不宜急于实施微创治疗 , 更不宜在门诊治疗。10 万一遇到意外情况 ,要保持头脑冷静 ,判断准确,处理及时,解释合理。11 善于沟通 : 善于向患者及亲属解释清楚病情 , 什么病 , 为什么引起疼痛 , 应采取什么样子的治疗方案 (最好有几个方案 ,最佳方案排在前 ,供

7、根据病人 家 庭 单位的情况选择 ), 可能产生什么样的效果 ,有什么危险,采取什么办法加以防 范。遇到复查 疑难病例或风险大的病例 , 还要向医务科申请 , 在取得领导批准后 才可实施。12、一切医疗行为均要循证守法。13、重视做好医疗文书工作，门诊病例也必须写好、证全,尤其治疗记录及治 疗后的功能检查要写清楚，如屈指肌腱缩窄性腱鞘炎治疗后必须记录指间关节、掌指关节的活动情况。三、处置预案1、NSAIDs不良反应的预防(1) 掌握常用NSAIDs的适应证、禁忌证与注意事项； 尽量避免两种或两种以上 NSAIDs同时服用；对于高危因素患者，选用胃肠损害少的药物，减少剂量，并预防性使用胃粘膜 保

8、护剂；(3) 尽量避免长期使用，或定期检测血红蛋白及大便潜血试验；(4) 对于特殊患者要注意监测肾功能。2、发生麻醉意外时的处理：(1)、局麻药毒性反应1) 停止应用局麻药。2) 面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。3) 用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以 控制惊厥。4) 应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。5) 如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理(2) 、高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻1）停止应用局麻药2）面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。3）快速补充血容量。4）应用升压药等维持血压、心率与心律的稳定。5）如呼吸心跳停止，则按心、肺、

9、脑复苏处理。（3）、硬膜间隙血肿与截瘫尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。（4）、蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿1）全身抗感染治疗2）对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等3）局部脓肿则需引流（5）、神经、脊髓损伤1）退出穿刺针等，避免进一步损伤。2）辅助应用神经营养药。3）进行锻炼，促进神经功能恢复。3、腹腔内出血：临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时,常有腹胀、腹痛,严重时有冷汗，血压下降及休克症状。预防:严格掌握适应证, 对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治疗。治疗：检测生命体征，积极扩容、 输液、止血、输血、升压等，必要时手术探查止血。4. 气胸处理：一般出理：患者应卧床休息，限制活动，肺压缩20%寸不需抽气， 可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。急性气胸 的处理:抽气减压,促进尽早复张就是气胸急症处理的关键。抽气:肺压缩20%的闭合性气胸，尤其就是肺功能差的肺气肿病人，抽气就是