血液透析护理常规

1、血液透析护理常规一、透析前护理常规二、透析中护理常规三、透析后护理常规四、动静脉内痿的使用及护理常规五、深静脉留置导管的护理常规六、血液灌流的护理常规七、血液滤过及血液透析滤过的护理常规透析前护理1. 在开始血液透析治疗前，护士应详细了解患者病情及有关化验检 查，如是否有透析指征，根据不同病情选择不同的透析器、透析 液及不同的的透析方式。2. 告知患者及家属血液透析治疗的目的、并发症及注意事项。解除 患者顾虑，同时需经患者及家属签字同意。3. 做好透析准备工作，监测透析机，预冲透析管路，测量患者透析 前的血压、心率，呼吸、体温。血液透析中的监测和护理观察要点：1. 密切观察患者的生命体征和意识

2、状态，每小时记录一次血压、脉 搏、呼吸。2. 及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生， 并及时处理。3. 观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及 时发现及时处理。4. 处理透析机各种报警。护理措施：血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察，血管通路监护，体外循环监测和透析液路（又称水路） 的监测4个方面。患者病情观察与监测体温 一般在透析前和透析结束前各测量体温 1次，并记录于血液透 析护理记录单上。脉搏、血压和呼吸 在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。 了 解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。患者出现高血 压时遵医

3、嘱给药。收缩压超过200mmHg 口服降压药无效者可使用硝 普钠持续静脉滴注，特别严重的患者要终止透析。神志 患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意 外等并发症有关。此外，超滤过快、过多也易发生上述情况。应严密 观察并做好护理记录。血管通路的监护1. 上机后，妥善固定穿刺针和深静脉置管，防止脱落和移位2. 每3060分钟观察穿刺和置管处有无出血、肿胀，一旦发现，要 立即关闭血泵，重新穿刺后继续透析。3. 重症患者神志不清、躁动不能配合者，可派专人守护或适当约束 或夹板固定，防止脱出造成大出血。4. 向患者做好宣教工作，

4、说明保持肢体制动的重要性。体外循环血路的监护1. 引血到体外循环血路时观察管路是否有漏气、漏血现象。2. 每3060分钟观察血路各连接处是否衔接紧密，防止接头松脱导 致大量出血。、3. 当出现透析器或静脉壶血液颜色变深，有血泡沫，静脉压逐渐增 高，应立即夹住动脉管路始端，用0、9%氯化钠注射液快速从泵 前侧管冲洗透析器和管路，并轻轻敲打，必要时更换透析器和管 路4. 加强专业知识的学习，应对各种机器报警，能立即判断报警原因并及时处理，安慰患者，避免紧张恐惧心理 透析液路的监测1. 准确配置浓缩液，充分摇匀，两人核对。正确连接 A、B液管路接 头。2. 每3060分钟检查浓缩液是否用完，管道是否

5、漏气或扭曲，滤网 是否阻塞，观察浓缩液吸管是否有效吸液。3. 正确预冲透析器和管路，按操作规程复用透析器，出现透析器漏 血报警，立即将“透析治疗”状态调到“旁路”状态。漏血严重 时，应废弃透析器和管路中的血液，更换透析器及管路。4. 透析中心应配备专业技术人员，每星期检修一次透析设备。5. 检查脱水量、透析时间、透析模式、肝素用量。检查基础钠浓度设置是否正确。6. 检查透析机透析液温度及流量。观察动、静脉压及跨膜压是否正 常，每小时记录一次。透析后护理1. 遵医嘱留取血液标本送检，以观察透析疗效。2. 下机后复测患者体重并记录，检查实际脱水量。3. 指导透析患者优质蛋白、低盐低钾饮食，控制饮水

6、量，两次透析之间的体重变化不超过2 3 kg,避免透析时加重心脏负荷。4. 交待好患者透析后注意事项：1）直接动、静脉穿刺的患者告知穿刺部位应用弹力绷带压迫30 6 0分钟或以上。2）深静脉留置导管患者：保持插管部位清洁干燥，清洗皮肤时 避免弄湿敷料。密切观察敷料有无渗血、渗液。患者切勿 白行将包扎敷料的胶布撕开避免手碰触置管处。 股静脉插管 的患者应避免久坐。如长时间保持端坐位可使留置的导管折叠，影响透析时的血流量。3）内痿穿刺透析的患者，透析完毕，穿刺部位以无菌棉球或无菌 纱布团按压，力度以不出血为准，避免形成血肿或渗血，影响 内痿寿命。压迫3 06 0分钟后视情况松解止血纱布或棉 球。4

7、）告知患者遵照医嘱按时接受透析， 不可随意停止透析，以免加 重病情。5. 指导患者正确用药和观察药物副作用。6. 注意保暖，防止受凉，劳逸结合，增强机体免疫能力。动静脉内痿的使用及护理动静脉内痿是指动、静脉在皮下吻合建立的血管通道， 他的出现推动 了血液净化的发展，延长了患者的生命。故称之为透析患者的“生命 线”。内痿的穿刺穿刺力求准确，争取一次成功。并尽量不用止血带。穿刺点离吻合口 3 cm以上，动静脉穿刺点的距离应大于 68 cm,以减少血液再循 环提高透析效果。首次使用动静脉内痿应慎重，最好由有经验的专业 护士操作，以确保“一针见血”。穿刺部位忌定点穿刺，宜选用绳梯 式或线式穿刺，使整条

8、痿管受力匀等，血管粗细均匀。严格无菌技术 操作规程，防止动静脉内痿医源性感染。正确的指压止血方法透析结束后，以拇指用无菌纱布团或棉球轻轻压迫皮肤穿刺点及血 管进针点，用弹力绷带包扎。加压止血力度及绷带包扎以不渗血且能 扪及震颤或听到血管杂音为宜。日常护理1. 透析完毕当日穿刺部位不沾水。密切观察穿刺处有无渗血、肿胀, 发现渗血、肿胀应立即压迫止血，力度以不再渗血又能扪及震颤 或听到血管杂音为宜。有肿胀时给予冰袋冷敷，24小时内忌热敷， 24小时后确认不再渗血时可热敷消肿。动静脉内痿处如有硬结或 血管硬化，可局部每日热敷数次或涂搽喜疗妥 2次并按摩15分钟。2. 保持痿侧肢体清洁，切勿抓伤、碰伤

9、皮肤。有动脉瘤者，可采用弹性绷带或护腕加以保护，避免继续扩张及意外破裂，但松紧应适度，以保持痿管通畅。3. 血液透析间期体重不宜过度增加，以23 kg为宜，防止血液透析时大量脱水、过度超滤，使血液浓缩粘稠形成血栓或发生低血压造成动静脉内痿闭塞。4. 严禁在痿侧肢体测血压、抽血、静脉注射、输血等操作，以免造 成内痿闭塞。5. 嘱患者做适当的肢体运动，不要从事过重的体力劳动，睡眠时避 免有痿肢体受损伤。深静脉留置导管的护理密切观察：注意观察留置导管处皮肤有无渗血， 有无红肿、渗液等感 染迹象。检查导管是否固定稳妥，导管夹是否夹紧。防止感染：严格无菌操作，定期换药，一般 23次/周，如发现敷 料渗血

10、、渗液或污染时应随时更换；血液透析过程中，导管口尽量不 敞开，避免与空气长时间接触；遇到血流量不足时，应消毒后在调整 导管的位置；遇到导管不完全滑脱或皮肤出口有浓性分泌物时应拔 管。防止导管血栓形成：每次血液透析完毕均应在动静脉导管内各注入 0、9%氯化钠注射液510毫升，保证导管内无血液后再正压封管。'目前常规采用尿激酶2万U溶于0、9 %氯化钠注射液4毫升注入动、 静脉留置导管腔内各2毫升，每月封管一次，减少了导管血栓发生率。 防止导管脱落：置管成功后，用缝线将导管双翼妥善固定于皮肤上， 发现缝线老化或断脱，应及时给予缝合，以防导管脱出。血流量不足的处理：关闭血泵，泵前输入0、9%

11、氯化钠注射液20 30毫升，解除因血流量不足抽吸时的负压；消毒导管和穿刺处皮肤 后仔细调整导管位置或改变患者体位，有时血流量可恢复。双腔导管 动脉侧引血不足时，可在通畅的静脉侧引血，用周围静脉回血。不能 将动、静脉导管进行交换反接，否则再循环将达到60%以上。专管专用：血液透析患者的深静脉留置导管，一般只供血液透析使 用，不宜另作他用，如抽血、静脉注射、输液、输血等。如必须使用 时，应先抽出导管腔内抗疑剂，使用完毕按要求封管 白我护理指导：1）留置导管期间，患者应养成良好的卫生习惯。保持导管周围清洁 干燥，避免污染。淋浴时，留置导管及皮肤处用 3M胶布密封。2）每日测量体温。有体温升周或插管皮

12、肤有红肿、发热、疼痛等导 管感染迹象时，应及时就诊。3）观察插管处有无渗血，一旦发生，应轻压局部 30分钟，若仍然不 止，应及时就医。4）妥善保护导管：嘱患者不抓扯导管。颈部留置导管的患者睡眠时 尽量仰卧或向对侧卧；避免颈部过度活动；应尽量穿开胸上衣， 以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿 脱裤子时避免将导管拉出。一旦导管脱出，应立即按压局部止血， 及时通知医务人员。血液灌流的护理常规血液灌流（HP）是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通 过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后 的血液回输给患者，达到血液净化的目的的一种治疗方法。观察要点：1. 严

13、密观察生命体征情况。2. 观察灌流器及管路有无凝血倾向。3. 观察和处理出血征象。护理措施：1. 生命体征的监护 在灌流治疗过程中应密切观察患者的血压、脉 搏等生命体征，如发现血压下降，应立即减慢血泵速度，保持患 者头低脚高位，扩充血容量，必要时加用升压药。对于由心功能 不全、重度休克等引起的低血压，若经相应处理没有好转，应及 时停止灌流，改用其他方法治疗。2. 保持体外循环通畅 导管加以固定，对躁动不安的患者应当给予 约束，必要时给予镇静剂，防止因剧烈活动使留置导管受挤压变 形、折断、脱出。管道的各个接头须紧密连接，防止滑脱出血或 空气进入导管引起空气栓塞。严密观察肝素抗凝情况，若发现灌 流

14、器内血色变暗、动脉和静脉壶内有血凝块，则应调整肝素用量, 必要时更换灌流器及管路。3. 系统监测 对于用机器进行HP的患者，应注意管路动脉压和静脉压的观察。对没有监护装置的HP,更应密切观察是否有血流量不足和灌流器凝血。另外，气泡的监测也非常重要。4. 并发症的处理 在灌流治疗过程中应注意观察患者有无寒战、发热、胸闷及呼吸困难的出现。灌流前及开始后1小时最好对患者进行一次白细胞及血小板记数的检查。如在开始治疗后0.51.0小时患者出现寒战、发热及血小板、白细胞下降，提示吸附剂生 物相容性差或致热原反应的出现，可静脉推注地塞米松，一般不 中断血流，除非反应很重，出现低血压、休克。如患者出现明显

15、胸闷、呼吸困难，应考虑到是否有炭粒栓塞的可能。一旦出现栓 塞，应立即停止灌流，并给患者吸氧及采取其他一些相应的抢救 措施。5. 维持性血液透析患者合并急性药物或毒物需联合应用血液透析 和血液灌流时，灌流器应置于透析器之前，以免经透析器脱水后 血液浓缩，使血液灌流阻力增大，致灌流器凝血。另外有利于血 液的加温。6. 观察和处理出血征象患者有出血倾向时应注意肝素的用法，或用APTT和ACT为指标调节肝素量，使APTT和ACT时间延长 限制在20%以内。若患者血小板v 70X 10/ L,可先输新鲜血或 浓缩血小板。7. 观察反跳现象 血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉 等组织已吸收的毒物的

16、不断释放、肠道中残留毒物的再吸收，都 会使血中毒物浓度再次升高而引起患者的再度昏迷。因此，对脂 溶性药物，如有需要，应继续多次灌流，直至病情稳定为止。如 有条件，应在灌流前后采血做毒物、药物浓度测定。8. 使用特异性解毒药血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物 已经引起的病理生理的改变，故中毒时一定要使用特异性的解毒 药。9. 根据病情采取相应的治疗措施如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋药、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。10. 心理护理多数药物中毒患者都是因对生活失去信心或与家庭成 员、同事发生矛盾而服药，故当患者神志清醒时，护士要耐心劝 解、开导、化解矛盾，使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。健

17、康宣教：1. 出现皮下淤斑，留置导管处渗血或其他部位出血，及时告知医务 人员。2. 进食清淡、易消化食物，卧床休息血液滤过及血液透析滤过的护理常规血液滤过（HF）是一种不同于血液透析的血液净化技术。它模拟正 常人肾小球的滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒 症毒素。在血液滤过对流清除中分子物质基础上，为结合血液透析弥 散清除小分子物质的特点的一种新技术为血液透析滤过（ HDF）。观察要点：严密观察生命体征的变化。正确配置置换液。护理措施：1、治疗前准备患者准备：了解患者病情，称体重、测量生命体征，了解是否有 出血倾向。若上首次接受血液滤过或血液透析滤过治疗，应向患 者解释治疗的目的

18、，以减轻其思想负担，积极配合治疗了。置换液准备：不同品牌及不同型号的血液滤过机器有不同透析液 配方，在开机前和患者上机前，必须经过两个人核对，以免发生 错误。滤过器的选择:滤过清除溶质的效果取决于血流量、 滤过器面积、 滤过膜筛选系数、超滤率和每次治疗时置换液总量，因此滤过器 选择和技术参数的设置都必须符合要求，以达到理想效果。2、治疗中的护理机器监测：密切监视机器运转情况及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。血液滤过时需补充大量置换液，如果液体平衡有 误，则会导致患者发生危及生命的容量性循环衰竭，因而特别要 注意机器液体出入量的动态显示是否正常，确保患者液体出入量 的平衡。所有的治疗参数与临床情况应每小时详细记录一次。生命体征：严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、体温的变化。生命体征的波动与变化往往是急性并发症的先兆，护士在巡 视中要密切注意患者的临床反应，如有无恶心、呕吐、心慌、寒 战和高热等症状。并发症的处理1）发热反应：严格执行置换液配置过程中的无菌操作。 置换