2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读

2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南解读2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南解读中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤患者静脉血栓防治指南2024——解读2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南解读目录CSCO

诊疗指南证据类别

·

1CSCO

诊疗指南推荐等级

·

2CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南2024更新要点

·

31

肿瘤相关静脉血栓栓塞症概况

·

41.1

静脉血栓栓塞症(VTE)概念·51.2

肿瘤相关VTE

形成影响因素·6

1

.

3肿瘤相关VTE

流行病学·71.4

肿瘤相关VTE

患者的预后·82

肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断

·

112.1

肿瘤相关VTE

的筛查及诊断原则

·122.2

肿瘤相关VTE

筛查的一险流程

·

142.3附录：常用的VTE

相天评估量表及抗凝治疗禁忌证·

173

肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗

·

293.1

肿瘤相关VTE

风险评估流程·303.2预防性抗凝的治疗原则·

313.3附录：预防性抗凝药物的用法

·

362024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读104

肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗

·

394.1

DVT

诊断及治疗

·

404.1.1

可疑DVT

诊疗流程

·

404.1.2DVT的诊断

·

414.1.3

确诊DVT

的治疗原则·

424.2

PE诊断及治疗

·

454.2.1

可疑PE患者诊疗流程·

454.2.2

PE的诊断

·

474.2.3

确诊PE的治疗原则·484.3

导管相关静脉血栓诊断及治疗

·

544.4附录：治疗

VTE

的抗凝药物用法·565

抗凝治疗并发症防治

·

615.1

抗凝治疗所致出血

·?5.2肝素诱导的血小板减公E

·

66目录2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读证据特征CsCO专家共识度类别水平来源1A高严谨的meta分析、大型随机对照研一致共识(支持意见≥80%)1B高严谨的meta分析、大型随几对照研究基本一致共识(支持意见60%～<80%)2A稍低一般质量的meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识(支持意见≥80%)2B稍低一般质员的jnieta分析、小型随机对照研究、

设计良势的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识(支持意见60%～<80%)3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大(支持意见<60%)cSCO

诊疗指南证据类别2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南解读推荐等级标准|级推荐1A类证据和部分2A类证据CSCO指南将1A类证据，以及部分专家鸣识度高且在中国可及性好的2A类证据，作为|级推荐。具体为：适应阿确、可及性好、肿瘤治疗价值稳定，纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育来险药品目录》的诊治措施Ⅱ级推荐1B类证据和部分2A类证据CSCO指南将1B类证据、以及部分在中国可及性欠佳，但专家共识度较高的2A类证据，作为川级推荐。具体为：国内外随机对照研究，提供高级别证据，但可及性差或者效价七不高；对于临床获益明显但价格较贵的措施，考虑患者可能获益，也可竹为Ⅱ级推荐级推荐2B类证据和3类证据对于某些临床上习惯使用，或有探索价值的诊治措施，虽然循证医学证据相对不足，但专家组意见认为可以接受的，作为Ⅲ级推荐CSCO

诊疗指南推荐等级2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南解读cSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南2024更新要点2.1肿瘤相关VTE的筛查原则：新增。附录2.2-3针对多发性骨髓瘤患者VTE风险评估，新增附录2.3-4“中国多发性骨髓酒慧者VTE风险分层系统”。3.2

预防性抗凝的治疗原则针对“接受内科治疗的肿瘤患者”,对伴有急性疾病或活动能力下降的患者，新增I

级推荐：UFH

或

LMWH;

对

血

栓风险高的肿瘤患者，新增Ⅱ级推荐：阿哌沙班、利伐沙班或LMW.¹,最长预防抗凝至少6个月。针对“行大手术的肿瘤患者，尤其对腹盆腔手术或风险开分最高危险组者”,Ⅱ级推荐中新增：LMWH或

UFH

初始

治疗后可桥接利伐沙班，Ⅲ级推荐中新增：阿哌沙班预防抗凝治疗。3.3

附录针对“预防性抗凝药物的用法”,新增“阿哌沙班，4.1.1可疑DVT诊疗流程针对“临床可疑

DVT患者”,不建议应用临虑预测模型(WELLS

评分)和D-二聚体进行筛查。4.1.3确诊DVT的治疗原则针对“无抗凝禁忌者”,I

级推者tvt增加“至少抗凝治疗6个月”。抗凝治疗药物新增“阿哌沙班和艾多沙班”。针对“无

症状的DVT”

和“孤立远端DVT”

想者分别给予治疗推荐。4.2.1

可

疑PE患者诊疗流程针对“可疑高危PE”,推荐首选检查为床旁经胸超声心动图。4.2.3确诊PE的治疗原则针对“无抗凝禁忌者”,I级推荐调整为

“UFH

、LMWH、磺达肝癸钠、利伐沙班或阿哌沙班，建议至少6个月”。2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南船读C

S

c

O肿瘤患者静

脉

血

栓

防

治

指

南

2024更新要

点1

肿瘤相关静脉血栓栓塞症概况2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南解读1.1

静脉血栓栓塞症(VTE)

概念静脉血栓栓塞症(venous

thromboembolism,VTE)是血液在静脉系统内异常凝结，阻塞血管

而引起的一系列病症，主要包括深静脉血栓形成(deep

venous

thrombosis,DVT)

和肺血栓栓塞症

(pulmonary

embolism,PE)

。DVT好发于下肢深静脉，根据发生部位，可进一步分为下肢近段DVT和下肢远端DVT,

前者指血栓位于腘静脉或以上部位(股静脉或整静际),后者指血栓位于膝关节以

下，局限于小腿静脉(腓静脉、胫后静脉、胫前静脉或肌间都肥),下肢近端DVT

是肺血栓栓塞症

栓子的主要来源。肿瘤相关静脉血栓栓塞症(cancer-asso=iz.tea

thrombosis,CAT)指恶性肿瘤患者

合并VTE。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南5读肿瘤相关静脉血栓栓塞症概况1.2

肿瘤相关VTE

形成影响因素导致血栓形成的病理生理机制传统上通过Virchow

三联征解释：静脉淤滞、血管壁损伤或功能障

碍以及高凝状态。肿瘤患者很多因素与Virchow

三联征相关，使VTE

更易高发。肿瘤相关VTE

的

危

险因素包括患者本身因素、肿瘤相关因素和治疗相关因素3个方面。患者相关因素包括高龄、卧床、既往VTE

病史、感染、吸烟、肝肾功能不全等。肿瘤相关因系定括肿瘤引起血液淤滞、血液高凝等。

抗肿瘤治疗相关因素包括手术、化学治疗(化疗)、靶向)-(如应用埃万妥单抗)¹、免疫治疗、抗肿瘤支持治疗(如应用人促红细胞生成素)2-3和户心静脉血管通路植入等会增加VTE

形成的

风险。因此，肿瘤患者VTE

形成机制十分复杂，且危险因素贯穿疾病全程。2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症概况61.3

肿

瘤

相

关VTE

流

行

病

学VTE是肿瘤较常见的并发症之一，是仅次于肿瘤本身的第二大死亡原因。VTE

发生率因原发肿瘤部位、肿瘤分期、病理类型、分子特征[4]等不同而异。在不同肿瘤类型中，VTE

发生率为

4%~20%,高发肿瘤类型为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌。加果考虑无症状、尚未被发现的血

栓形成，其发生率远高于此。肿瘤患者较非肿瘤患者VTE风险是置*~8.5倍[56],首次发生VTE的

病例中20%~30%与肿瘤相关，其中接受化疗的患者约占13第。口科恶性肿瘤手术后VTE发病率为2.90%~19.87%,VTE风险较妇科良性疾病患者高14倍。灯干初次诊断的活动期肿瘤患者，VTE发生

风险要高于其他时期。多数肿瘤患者在最初的3个月内发全VTE事件，6个月时达到累积发生率的高峰[7-8]。2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症概况1.4

肿瘤相关VTE

患者的预后深静脉血栓发生后可能会出现PE

和血栓后综合征(postthrombotic

syndrome,PTS),严重影响患者的生命质量、增加死亡风险。多项研究表明，VTE

可导致肿瘤患者的不良预后，与较短的总生

存时间和较高的复发风险相关。大型回顾性研究提示，肿瘤合，VTE

在6个月的死亡风险为94%,

而非肿瘤性疾病合并VTE

在6个月的死亡风险是29%,前者约对后者的3倍9。合并VTE

的癌症患

者死亡风险比无VTE

的癌症患者高3.4倍10]。另外，肿瘤合并VTE

可导致患者住院时间延长和西住院，造成严重的社会医疗负担。应该重

视肿瘤患者VTE

的防治工作，确保患者得到及时的预防和适当的治疗，因此，重视肿瘤患者VTE

的防治工作对于改善患者预后和保障医疗安企具有重大的意义。本指南的编写参考了近年相关临床

试验结果和国际上重要的血栓防治指南11-14,并结合我国医疗现状，并考虑了临床实践的规范与便

捷性。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症概况R2

肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读●单侧肢体肿胀、疼痛、沉能感●面部、颈部或锁骨上区肿胀●不明原因的气促胸痛、心动过速、

情绪不安·晕厥●外周血订次和度下降·身高和体重(计算BMI)全面的病史采集●既往史：VTE

病史、心脏病、慢性肾

脏病、糖尿病、急性感染、吸烟等·是否有中心静脉血管通路·手术史病史[112.1

肿瘤相关VTE

的筛查及诊断原则Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐I级推荐2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断12级

推

荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐影像学检查[2]●多普勒超声检查(诊断DVT首选)

●CT肺动脉造影(诊断PE首选)●心电图●超声心动图●CT静脉成像或MFr散脉成像·核素肺通气/灌(V/Q显像)●静脉造影●肺动脉造影实验室检查[3]●血常规、凝血功能、肝肾功能●D-二聚体、FDP、超敏C反应蛋白●血气分析●抗心磷脂抗体、血清固型半胱氨酸、

狼疮抗凝物●遗传性易栓症相

关基因肿瘤相关VTE的筛查及诊断原则(续)2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南

1

3肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断定期动态评估

调整预防策略VTE发

生

风险评估14询问病史重点查体影像学检查实验室检查出血风险评估[s1定湖评估疗效

调整治疗策略【注释】病史：根据选择的风险通位量表，全面详细地采集病史，准确地进行VTE发生风险危险度分层。2

影像学检查●

怀

疑DVT

时，首选的影像学检查为双下肢多普勒超声，优选加压血管超声检查，其灵敏度、

准确度较高。●

怀

疑PE时，首选的影像学检查为CT

肺动脉造影(CT

pulmonary

angiography,CTPA)。2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南解读2.2

肿瘤相关VTE

筛查的一般流程时刻铭元

杭凝禁忌[8]根据危险分层

预防措施16肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断14VTE治疗[71未发现VTE发现VTE●PE时，心电图的表现多样化并无特异性，并随时间而变化，最常见为窦性心动过速，胸前导联

V,~V₄的

T波改变和ST段异常较为多见，部分会出现特征性改变(I导

联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q

波及T波倒置)等，观察到心电图的动态改变较静态异常对于提示PE

具有更大意义。·CT

静脉成像和

MR静脉成像尚不作为常规检查，仅针对特定的患者，如肥胖、怀疑下腔静脉-

脐静脉段DVT

或盆腔肿物时选择。●超声心动图在提示PE诊断、PE危险度分层及排除其他必项营疾病方面有重要价值，直接征

象为发现肺动脉近端或右心腔血栓(阳性率较低),间校低家为右心负荷过重的表现。●怀疑PE

时，核素肺通气/灌注显像可选择用于临信概率较低且X线正常的门诊患者、对CT造影剂过敏和严重肾功能不全等患者。●静脉造影和肺动脉造影分别为DVT

和PE

诊断的金标准，但因是有创性操作，临床应用有限。³实验室检查更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。●D-二聚体灵敏度高，但特异度差，因此其阴性预测价值大，主要用于排除诊断。●遗传性易栓症常见于生理性抗凝蛋白如抗凝血酶(antithrombin,AT)、蛋

白C(proteinC,PC)、蛋白S(proteinS,P)爹基因突变致抗凝血功能缺失，或促凝蛋白突变(如凝血因子V

Leiden突变、凝血酶族?0210A基因突变)致促凝功能增强。凝血因子V

Leiden突变和凝

血酶原G20210A突变在我国人群发生概率低，我国汉族人群中，蛋白C

和蛋白S基因缺陷发生率较高1,有条件单位或考虑必要时检查[2]。4VTE

风险评估Khorana风险评估量表l³]

(附录2.3-1)适用于内科和门诊患者，Caprini

风险评估量表[412024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南15卖肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断(附录2.3-2)倾向适用于外科手术患者。为提高VTE

风险的预测效能，目前有多种量表在Khorana

量表基础上进行改良，建立了Vienna

CATS评

分⁵(

增

加了D-二聚体和可溶性P选择素)、PROTECHT

评分⁶(增加了含吉西他滨和含铂化疗方案),Padua

风险评估量表7(附录2.3-3)在内科住院患者中有较好

VTE

预测价值，但仍需在国人肿瘤患者中进行大规模临床试验验证其实用性。多发性骨髓瘤(multiple

myeloma

、MM)患者建议选择中国MM

患者

VTE

风险分层系统⁸(附录2.3-4)。也可选择

IMFIE

VTE风险评估量表⁹和

SAVED

VTE

风险评估量表10(附录2.3-5),其预测VTE

发生风验优于国际骨髓瘤工作中(IMWG)推荐的模型，但尚未在国人患者中得到验证。有条字的情况下，可以同时使用多种量表评估患者VTE

风险，以危险分层高者作为指导后续处置措施依据。5

出血风险评估分别参考外科和内科出血风险评估表-(附录2.3-6、附录2.3-7)。6

预防措施VTE

预防是重点，包括生活方式干预、物理性预防和药物性预防。详见“肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗”部分。7

VTE

治疗主要包括口服药物和非口服药物治疗。详见“肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗”部分。

8

抗凝禁忌无论预防还是治疗阶段，考虑抗凝治疗开始前均应排除抗凝治疗禁忌证(附录2.3-8、附录2.3-9)。2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断16危险因素评分1分极高危的原发癌症类型：胃癌、胰腺癌、脑癌高危的原发癌症类型：肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、膀胱癌、罗癌、肾癌1治疗前血小板计数≥350×109/L1血红蛋白水平<100g/L或者正在采用一种红细胞生长因子治疗1治疗前白细胞计数>11×109/L1体重指数≥35kg/m²1注：Khorana风险评估量表根据一项鹤入：701例接受门诊化疗患者的前瞻性观察性研究建立，中位观察时间

为

2

.

5

个

月，

低

危

组(

0

分

)、中

危

组、!

~

2

分

)

和

高

危

组(≥

3

分

)VTE发

生

率

分

别

为

0

.

3

%

、

2

%

和

6

.

7

%

。更多肿瘤相关资料、指南、家共识，请关注微信公众号“放瘤班”

。2.3附录：常用的VTE

相关评估量表及抗凝治疗禁忌证附录2.3-1

Khorana

风险评估量表2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南17卖肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断1分2分3分5分年龄41~60岁年龄61~74岁年龄≥75岁脑卒中(<1个月)小手术关节镜手术V

TE史择期关节置换术体重指数>25kg/m²大型开放手术(>45min)Vh[家族史髋、骨盆或下肢下肢肿胀腹腔镜手术(>45min)摩血因子VLeiden骨折静脉曲张恶性肿瘤突变急性脊髓损伤妊娠或产后卧床>72h凝血酶原G20210A(<1个月)有不明原因的或习惯性流产史石膏固定突变口服避孕药或激素替代疗法中央静脉通因狼疮抗凝物阳性感染中毒症(<1个月)抗心磷脂抗体阳性严重肺病，包括肺炎(<1个月)血清同型半胱氨酸肺功能异常升高急性心肌梗死肝素诱导的血小板充血性心力衰竭(<1个月)减少症炎性肠病史其他先天性或获得卧床患者性血栓形成倾向注

：Caprini风险评估量表最初用于评估外科手术患者VTE发生风险，根据不同高危评分，手术患者30天内

VTE发生率分别为：0~1分为0%,2分为0.7%,3~4分为0.9%,5~6分为1.33%,7~8分为2.58%,9分以上为6.51%2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读附录2.3-2

Caprini

风险评估量表肿痛相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断18危险因素分值/分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和/或6个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d3已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，凝央尽子VLeiden突变及凝

血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征3近期(≤1个月)创伤或外科手术2年龄≥70岁1心力衰竭和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死和/或缺血性脑卒中1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖(体重指数≥30kg/m²)1正在进行激素治疗1注

：Padua风险评估量表共有11个危险因素，根据评估得分分为低危(<4分)和高危(≥4分)两个危险度。在一项前瞻性队列研究中，纳入1180例内科住院患者，随访90天，低危组VTE

发生率为0.3%,高危且预防组VTE发生率为2.2%,高危无预防组VTE发生率为11.0%,说明该评分能对血栓风险进行有效分层。该模型适用人群广，临床可操作性强，在国内患者中进行了较多验证。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”20。24CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南19卖附录2.3-3

Padua

风险评估量表肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断因素分值1分个体和疾病因素遗传性易栓症6VTE家族史5VTE病史5狼疮抗凝物阳性4骨盆、臀部或股骨骨折4浅静脉血栓病史3卧床超过72h2大手术(1个月内)2抗心磷脂抗体阳性2年龄>75岁2年龄60~75岁1体重指数≥25kg/m²1M蛋白浓度≥30g/L1附录2.3-4

中国多发性骨髓瘤相关VTE

风险分层系统2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断20因素分值1分充血性心力衰竭(1个月内)1急性心肌梗死1肺功能异常(慢性阻塞性肺疾病)1糖尿病1肾病综合征1治疗因素免疫调节剂4每周期地塞米松总量>160mg4每周期地塞米松总量120~160my2蒽环类为主的多药化疗3卡非佐米2中心静脉置管2促红细胞生成素1注：根据得分，分为低危组(6~8分)、高危组(9~12分)和极高危组(≥13分)。中国多发性骨髓瘤相关VTE

风险分层系统(续

)2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指酵1读肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断危险因素分值1分危险因素分值1分I免疫调节剂4S手术(90天内)2M体重指数≥25kg/m²1A亚裔-3P骨盆、髋部或股骨骨折4V'PF病史3E促红细胞生成素刺激剂1r干龄≥80岁1D阿霉素3I每周期地塞米松总量地塞米松高剂量(>160mg)2高剂量F低剂量(120~160mg)1低剂量)E

亚裔-3VVTE病史5T

中心静脉导管2E现有的血栓预防治疗剂量LMWH联华法林-4预防剂量LMWH或阿司匹林-3注：IMPEDEVTE风险评估模型中，根据不同危险度分层，患者6个月内VTE发生率分别为低危组(≤3分)3.3%,中危组(4~7分)8.3%,高危组(≥8分)15.2%。SAVED

VTE

风险评估模型中，患者6个月内VTE发生

率分别为低危组(≤1分)7%,高危组(≥2分)12%,HR

为1.85(P<0.01)

。LMWH.低分子肝素。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读附录2.3-5

IMPEDE

VTE

和SAVED

VTE风险评估量表肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断22出血风险类别手术类型非常高●神经外科手术(颅内或脊柱)●泌尿外科●心脏手术高●起搏器或植入式心律转复除颤器植八术●重大肿瘤手术●主要血管手术(腹主动脉瘤修复、外周动脉旁路移植术)●重建整形手术●肾或肝活检●肠息肉切除术(如果是结肠镜检查的一部分)●主要骨科上术●头颈部手术●主要度位腔内手术●主要胸内手术附录2.3-6

外科住院患者出血风险评估2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南23卖肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断出血风险类别手术类型低●腹腔镜胆囊切除术或疝修补术●冠状动脉造影●关节镜检查●活组织检查(前列腺、膀胱、币

准

默

、淋巴结)●支气管镜检查+活组织检查●中心静脉导管拔除●胃肠镜检查和活组组检查非常低●轻微的皮肤病学移疗(基底和鳞状细胞癌的切除，光化学角化病，恶性或

恶化前痣，●白内障病除●申忙歌疗法●关节穿刺术●关节或软组织注射●胃肠镜检查，无需活组织检查2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读外科住院患者出血风险评估(

续

)肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断24具有以下1项即为出血高危具有以下3项及以上为出血高危活动性消化道溃疡入院前3个月内有出血事件血小板计数<50×10/L年龄≥85岁肝功能不全(”P>1.5)严重肾功能下空[GFR<30ml/(min·m²)]入住ICU疫(CU中心答蚓置管风湿性疾病现患恶性肿瘤男性注：INR.

国际标准化比值；GFR.肾小球滤过率；ICU.重症监护室；CCU.心脏病监护室。

更多肿瘤相关资料、指南、专家共识请关注微信公众号“放瘤班”。附录2.3-7

内科住院患者出血风险评估2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南25卖肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断附录2.3-8

药物抗凝治疗的禁忌证绝对禁忌·近期中枢神经系统出血、颅内或脊髓高危出血病灶●活动性出血(大出血):24h内输血超过2U相对禁忌●慢性、有临床意义的可测量出血>48h·血小板减少症(血小板计数<50×109/L)·血小板严重功能障碍(尿毒症、用药、再生障碍性贫血)●近期进行出血风险很高的大型手术·凝血障碍基础疾病·凝血因子异常(如VⅢ因子缺乏症

严重肝病)·凝血酶原时间或活化部分锡瘟活酶时间升高(狼疮抑制剂除外)●脊椎麻醉(俗称腰麻)或腰椎穿刺·高危跌倒(头部创伤)2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断26附录2.3-9

机械抗凝治疗的禁忌证绝对禁忌·急性深静脉血栓形成(仅适用于与药物抗凝联合时使用)●严重动脉功能不全(仅适用于梯度加压弹力袜)相对禁忌·大血肿更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注爬窗公众号“放瘤班”。●皮肤溃疡或伤口●轻度动脉功能不全(仅适用于梯度加压弹力袜●周围神经病变(仅适用于梯度加压弹力袜)注：1.当与药物抗凝联合时使用。2.仅可用压力梯度弹力袜。参考文献(10):899-905.2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南27读[1]TANGL,JIAN

XR,HAMASAKIN,et

al.Molecular

basis

of

proteinS

deficiency

in

China.Am

J

Hematol,2013,88肿瘤相关静脉血栓栓塞症筛查及诊断3

肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读恶性肿瘤患者会拜患者(Khorana

量

表

)[2]中

、

高

危

4

低危[4]

极低危[41基础预防[5]排除抗凝禁忌外科[7]与内科[8出血风险评估综合VTE

风险与出血风险选择治疗措施[93.1肿瘤相关VTE

风险评估流程怀中危1分[41中危2分/高危[4]2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗外科患者(Caprini量表)11基

础

预

防+

机械预防16)30定期动态评估级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐接受内科治疗

的肿瘤患者伴有急性疾病或活

动能力下降的患者UF

H或L

MWH(1B类)磺达肝癸钠(2B类)机械性预防(3类)对血栓风险高的肿瘤患者(如Khorana

评分≥2分)阿哌沙班或利伐沙班或LMWE,贵少6个月(1B类)行大手术的肿瘤患者，尤其对腹盆腔手术或风险评分最高危险组者围手术期应用UFH或

L

M

W

H

至

少

7

~

10d,伴高危因素者，LMWH下延长

至4周(1A类)含；.M

WH或UFH初始治

疗后，延长预防可以选择

利伐沙班(2B类)有药物抗凝禁忌证时，可

以选择机械预防(2B类)阿哌沙班(盆腔恶性肿瘤)多发性骨髓瘤患者

3]低危组(

6~8分)阿司匹林高危组(9~12分!LMWH,或利伐沙班，或华法林极高危组

(≥13分)LMWH或利伐沙班“注

：UFH.

普通肝素；LMWH.低分子肝素。药物具体剂量详细见3.3附录。“推荐应用治疗剂量的LMWH或利伐沙班，具体剂量见附录4.4-1。3.2

预防性抗凝的治疗原则*2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南31读肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗¹Caprini风险评估量表：最初用于评估外科手术患者VTE

发生风险，其后在内科住院患者、肿瘤

患者中均得到广泛验证。²Khorana风险评估量表：用于评估接受化疗的门诊肿瘤患者艾生血栓的风险，是目前应用最广泛

的血栓预测模型。需要注意的是，国际相关VTE防治指离闻将内科患者分为门诊和住院患者。

结合我国医疗现状建议将接受内科治疗的患者分为能等自由活动接受抗肿瘤治疗的患者和伴有

急性疾病(包括充血性心衰、急性呼吸衰竭、急性惑染，急性风湿性疾病或炎性肠病)或活动能

力下降的患者。³中国多发性骨髓瘤相关VTE

风险分层系统：此分层系统是由中国血液病学相关领域专家综合不同循证级别的研究和国外指南，结合司内

MM患者的临床特征和适用的治疗而制定的专家共

识，更适合国内MM患者。值得注意的是，此模型及NCCN指南推荐的IMPEDEVTE

、SAVEDVTE风险评估模型尚需在我国患者中进行广泛验证。4

危险度分层：目前尚无专门针对位院肿瘤患者的血栓风险评估模型，因此建议有条件的单位同时应用Caprini

、Khorana等多和量表评估血栓风险，以风险高者为预防参考依据。同时应进行全

病程实时血栓风险评估，提高VTE风险识别能力。对于评估结果，建议在电子病历或床头作标

识，分别代表高、中、低/极低危险组(将低风险组和极低风险组合并，增加实践的便捷性；若

采用Khorana

风险评估量表，可考虑将中危和高危组合并),有利于医护和患者对VTE

积极干预

措施。2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗32【注释】5

基础预防策略：加强健康教育；足踝主/被动远动，被动挤压小腿肌群；注意尽早下床活动；避

免脱水。6

机械预防更多肿瘤相关资料、指南、专家兵识，请关注微信公众号“放瘤班”。(1)机械预防是指通过机械的方法增加静脉血流、减少下肢静脉淤血，可部分减少DVT的风险，且无出血风险，应持续应用，直至患者可以正常活动或出院。主要常见的方法有间歇充气加压泵(inter

g.ten.pneumatic

compression,IPC)和梯度加压弹力袜(graduated

compressionstockings,sCS)、足底静脉泵等。间歇充气加压泵效果优于梯度加压弹力袜，

且皮肤并发症少[1-2]。对下肢动脉供血不足者慎用梯度加压弹力袜。(2)适用条件：VTE

风险低、存在活动性出血或有出血风险的患者可单独给予机械预防；VTE风险较高者可联合抗凝治疗[3,但目前对于机械预防联合药物预防VTE,

国内外尚未达成Caprini风险评估量表1分Caprini风险等级Khorana风险评估量表1分Khorana风险等级0极低危组(低危组1~2低危组1中危组3~4中危组高危组≥5高危组≥3极高危组2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南3读肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗一致共识。(3)机械预防不应用于急性

DVT患者或严重心力衰竭患者。此外，存在大血肿、血小板减少症时，应综合考虑风险和益处的因素。7外科患者出血风险评估：见附录2.3-6。8

内科患者出血风险评估：见附录2.3-7。尚需注意：目前临床上有多种出血风位膜测模型(HAS-BLED、RIETE、VTE-BLEED),

但尚未形成共识，尤其尚无专门计对留患者的出血风险预测模型。基于临床危险因素的出血风险评分仅可适度预测出血事件，主要目的不是在发现出血危险因素时立

即停止抗凝治疗，而是为了识别和解除可改变及潜在可改变的出血风险因素，达到出血风

险最小化。应定期随访，多次评佰出血风险，实现减少血栓发生及复发、避免抗凝所致出血的临床利益最大化。9

外科患者预防性抗凝治疗(1)对于接受大型外科手术的恶性肿瘤患者，在没有活动性出血、高出血风险或其他禁忌时，均建议接受低分子肝素(LMWH)(首选)或普通肝素(UFH)进行药物预防。(2)根据肝素类型和

，建议癌症手术患者在术前2~12小时应用LMWH

或

UFH4]。(3)接受较大肿瘤手术的患者应在术后接受7~10天的血栓药物预防⁵

。接受重大剖腹或经腹

腔镜腹、盆腔手术的恶性肿瘤患者，如伴有行动不便、肥胖、VTE病史或其他高危因素，

建议将术后药物预防延长4周6,延长预防药物可选择LMWH,也可以LMWH或

UFH初始治疗后桥接利伐沙班；盆腔恶性肿瘤患者(疑似或确诊卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗34和阴道癌)可选择阿哌沙班(2B类)[7-8]。(4)没有活动性出血或高出血风险时，不推荐机械预防作为单一血栓预防手段。10内科患者预防性抗凝治疗(1)不建议对所有接受内科治疗的肿瘤患者进行常规药物预防汽凝治疗。对血栓风险高的肿瘤

患者(如Khorana评分≥2分),除外出血和药物相互作羽在系统抗肿瘤治疗前，可以给

予利伐沙班[9]、阿哌沙班[10]或LMWH预防抗凝治序，垂少6个月(因药品适应证未获批，

故为Ⅱ级推荐)。(2)对伴有急性疾病或活动能力下降的活动性肿瘤康者，除外出血或其他抗凝禁忌，建议使用LMWH

、UFH(I级推荐)或磺达肝癸钠(Ⅱ级推荐)预防血栓。(3)基于Ⅲ期MARIPOSA临床试验，应用续万妥单抗联合拉泽替尼联合治疗时，建议治疗的

前4个月预防性抗凝治疗[。(4)多发性骨髓瘤患者：根据多发性骨髓瘤相关VTE防治中国专家共识(2022年版),低危组(6~8

分)建议应用阿司匹林。高危组(9~12分)建议应用预防剂量LMWH、利伐沙班或华法林。

极高危组(≥13分)建议使明治疗剂量的LMWH或利伐沙班。更多肿瘤相关资料、言专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南35卖肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗药物名称接受内科治疗的患者接受手术治疗的患者普通肝素5000U,皮下注射，每8h1次术前2~4h

5000U皮下注射，此后每8h1次利伐沙班Khorana评分≥2分时，10mg,口服，

每日1次术后应用5~9dLMWH后，桥接口服，10mg,每日1次磺达肝癸钠2.5mg,皮下注射，每日1次2.5mg,皮下注射，每日1次，术后6~8h开始应用依诺肝素钠4000IU,皮下注射，每日1次术前12h4000IU皮下注射，此后4000IU皮下注射，每日1次Khorana评分=2分时，2.5mg,口服，2.5mg,口服，每日2次每日2次术前12h5.000IU皮下注射，此后5.000IU皮，左射，每日1次术前2~4h2850IU皮下注射，此后2850IU皮下注射，每日1次3.3

附录：预防性抗凝药物的用法3800IU,皮下注射，每日1次(若体重>70kg,5700IU,每日1次)达肝素钠

5000IU,皮下注射，每日1次2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗36那屈肝素钙阿哌沙班4肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读可疑DVT患者口管药物联合溶栓冶疗[3]

·梯度加压弹力袜静脉加压超声检查(CUS)[2]下腔静脉清器[41抗凝治疗[5

重新评估小腮

抗凝禁忌

抗凝禁忌[有

进

展

有

下腔静脉1周后追踪DVT进展

滤

器

141V无进展排除DVT无上肢、上腔静脉抗凝禁忌有2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南解读阴性

阳性1周后复查CUS确诊DVT阴性

阳性4.1DVT诊断及治疗4.1.1可疑DVT

诊疗流程无

无

抗凝治疗5抗凝治疗继续临床随访·

·合适的大面积DVT,考虑直接导管药

物联合溶栓治疗13

DVT,

考虑直接导合适的大面积抗凝治疗[5]··禁忌持续否

考虑滤器拆除·盆腔、髂、下腔静脉

●股静脉或腘静脉是

如有临床必要，随访至禁忌证消除或DVT

进展肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗抗凝治疗I5]A0滤滤忌有有4.1.2

DVT的诊断根据患者病史、临床表现、辅助检查及影像学检查进行诊断。多普勒超声检查可显示静脉结构、血栓部位及形态、管腔阻塞程度、血管周围组织等，为DVT

首选诊断方法。具体诊断检查原则参见2.1的推荐。2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南1读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗【注释】1可疑DVT

患者的主要必养责现：单侧肢体肿胀，单侧肢体疼痛、沉重感，面部、颈部、锁骨上区肿胀，导管功能障碍(改置导管者)。²可疑

DVT

患者的筛查：与急诊、门诊一般人群不同，在肿瘤患者中采用低WELLS评分和D-二聚体阴性结果排除VTE

安全性及有效性不足，漏诊率较高2。因此，对肿瘤患者，不建议应

用临床预测模型(WELLS

评

分

)

和D-二聚体进行筛查，对疑似DVT患者直接通过静脉加压超2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读级推荐级

推

荐级推荐无抗凝禁忌者UFH、LMWH、磺达肝

癸钠、利伐沙班、阿哌沙班或华法林，并至少抗凝治疗6个月(1A类)抗凝治疗绝对禁忌证的

急性近端下肢DVT注：*药物具体剂量见4.4。可回收或临时下腔静

脉滤器(2A类

)4.1.3

确诊

DVT的治疗原则*肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗42声检查进行诊断。对于超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT,采取其他

成像方法，按优先顺序：增强CT、磁共振成像、静脉造影。3

导管直接溶栓治疗：理论上，溶栓药物可通过促进血凝块快速溶解，减少静脉流出阻塞和预防

静脉瓣膜损伤来降低

PTS的发生率。适用于下肢近端大面积血拴患者，导管直接溶栓治疗的标

准治疗方案可选择：①尿激酶(12~18)万Uh;②重组阿替普酶(rtPA)0.5~1.0mg/h;③

重

组

瑞替普酶0.25~0.75U/h;④替奈普酶0.25~0.50mg/h。4

下腔静脉滤器：有抗凝治疗绝对禁忌证的急性期下肢近蝙DVT,

可考虑放置下腔静脉滤器。由

于滤器长期植入可导致下腔静脉阻塞和较高的DVT重发率等并发症，建议首选可回收或临时滤

器，待PE

风险解除后取出滤器。5

抗凝治疗(1)确诊VTE

后的前5~10天，可以近提注射用抗凝药物(UFH

、LMWH

或磺达肝癸钠)、口

服直接Xa因子抑制剂(利伐沙班或阿哌沙班)[3-5。其中注射用抗凝药物，相较于UFH,更推荐应用LMWH治疗[6(2)肿瘤DVT

患者应接受至少5个月的长期抗凝治疗，抗凝药物可以选择LMWH、华法林、利伐沙班、阿哌沙班应多沙班7。研究显示

LMWH

优于华法林[8]。(3)对于特定的活动性肿瘤患者，如伴有远处转移或接受化疗，可以考虑给予6个月以上的抗凝治疗(Ⅲ级推荐)。因此部分患者促凝高危因素持续存在，对低出血风险者可考虑无限期

抗凝，但应定期评估抗凝治疗的风险/获益情况，确保有利的平衡。(4)对于肿瘤类型出血风险较高的患者，更推荐应用LMWH⁹

。

肿瘤类型出血风险较高的患者2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南43卖肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗人群包括原发灶未切除的胃肠肿瘤患者，泌尿生殖道、膀胱和肾盂及输尿管高出血风险肿

瘤患者，活动性胃肠道黏膜异常(如十二指肠溃疡、胃炎、食管炎或结肠炎)患者。(5)对于偶然发现无症状的DVT,建议治疗参照症状性DVT

抗凝治疗，因为其预后与症状性

VTE

类似。(6)对孤立远端深静脉血栓(isolated

distal

deep

venous

throrpooembolism,IDDVT),如有相关

临床症状，推荐采用与症状性VTE

相同的抗凝在士抗凝治疗时间至少3个月；如为偶然

发现无临床症状，推荐连续影像学随访监测2周但需注意目前国内外指南对IDDVT

治

疗尚未取得共识，尚需证据级别更高的临床试验结果支持。(7)在特殊人群如肾功能不全、肥胖、向小板计数减少患者中，抗凝药物的选择及剂量应慎重

考虑(附录4.4-2)。但需注意该数是多来自非肿瘤患者的回顾性分析数据，临床上需充分

权衡抗凝获益与出血风险后进行选择。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗AA4.2

PE诊断及治疗4.2.1

可

疑PE

患者诊疗流程对可疑PE

患者，第一步应进行初始危险分层，筛选出早期死亡高的的PE患者。对非高危PE

患者，

采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估(WELLS-PE

和

P-

二聚体)选择诊断性检查，其次

对确诊PE

患者应用临床预后风险评分(PESI

或

sPESI)

进行1?点度分层，最后选择对应的治疗策略。2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南

45肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗阳性阴性按高危PE治疗

毫

危

1

排除PE有无溶栓禁忌5无

有溶栓治疗7

导管或手术取栓术CTPA检查

阳性阳性PESI或PESI4中危PE低危PE右心功能不全或心脏生物学标志物升高或均无异常[6]中低危PE→

抗凝治疗禁忌证评估PE的临床可能性3高厦句跑或很有可能

低度/中度或不太可能46

2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读无

有抗凝治疗

下腔静脉滤器18可疑高危PE床旁超声心动图右心功能不全无可疑非高危PE右心功能不全

和心脏生物学

标志物升高16]中高危PE可疑PE患者1血流动力学障碍2D-

聚体阴性排除PE抗凝治疗，恶化时补救性再灌注治疗是可否立即行CTPA阴性排除PE是CTI企栓直肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗排除PE否否有4.2.2

PE的诊断根据患者病史、临床表现及辅助检查进行诊断。CTPA

是首选检查方法，根据直接征象(肺动脉充盈缺损)或间接征象(肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分

支减少或消失)进行诊断。具体诊断检查原则见2.1的推荐。2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治措南47读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗|级推荐Ⅱ级推荐级推荐无抗凝禁忌者UFH

、L

MWH

、磺

达肝癸钠、利伐沙班或阿哌沙班，建议至少6

个月(2A类)伴有低血压或血流动力学不

稳定，且无高出血风险者溶栓治疗(2A类)伴有抗凝禁忌者导管或丰术取栓术(2A类，考虑使用下腔静脉滤器

(2B类)注：*药物具体剂量详细见4.4【注释】¹可疑PE

患者主要临床表现：呼吸困难、呼吸急促、胸痛、心动过速、血氧饱和度下降、咳嗽、咯血、情绪不安、晕厥等。²血流动力学障碍的表现：怀疑急性肺栓塞的患者，第一时间需要判定患者生命体征是否是稳定2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读4.2.3

确诊PE的治疗原则*肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗48Wells评分法原冷版/分简化版1分既往肺栓塞或深静脉血栓1.51心率≥100次/min1.51过去4周内手术或制动1.51咯血11活动性癌症11深静脉血栓的临床征象31非肺栓塞其他诊断的可能性小31的。如果患者出现低血压或休克的临床情况，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度≥40mmHg,

持续15分钟以上，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症，即为可疑高危

PE患者，早期死亡风险极高，应在血流动力学支持和呼吸支持下，首选床旁经胸超声心动图检

查，若发现右心功能不全的表现，排除其他疾病可能性后，应立即进行抗凝治疗和再灌注治疗。3

评估PE的临床可能性：对可疑非高危

PE患者，首先进行临床可能性评估，再选择下一步诊断检

查策略，最常用的为Wells

评分法及简化版。对低度/中度感不间能的患者，进行血浆D-二聚体

检测，以减少不必要的影像学检查。对高度可能或很有可能性患者，需行CTPA检查予以明确。2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南49卖肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗二分类法不太可能

0~4

0~1很有可能≥5≥24

肺栓塞严重指数(PESI)或简化版psPESI:对确诊的非高危PE

患者，推荐应用有效的临床预后风险评分，如PESI

或

sPEE

选行危险度分层，对中危组患者，进一步根据右心功能和心脏生

物学标志物分为中高允望台中低危组，中高危组：右心功能不全和心脏生物学指标升高同时存在；

中低危组：单纯右心功能不全或心脏生物学标志物升高或均无异常。心脏生物学标志物包括肌

钙蛋白、脑钠肽和N-末端脑钠肽前体。发生风险分度原始版1分简化版1分三分类法低度可能性0~1不适用中度可能性2~6不适用高度可能性≥7不适用2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗50指标PESI/分sPESI/分年龄以年龄为分数1(>80岁)男性10肿瘤301慢性心力衰竭10慢性肺部疾病10脉搏≥110次/min201收缩压<100mmHg301呼吸频率>30次/min20体温<36℃20精神状态改变60动脉血氧饱和度<90%2012024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南51读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗5溶栓绝对禁忌证：结构性颅内疾病、出血化脑卒中病史、3个月内缺血性脑卒中、活动性出血、近期脑或脊髓手术、近期头部骨折性外伤或头部损伤、出血倾向(自发性出血)。溶栓相对禁忌证：年龄>75岁.收缩生>180mmHg、舒张压>110mmHg、近期非颅内出血、近

期侵入性操作、近期手术、3个月或以上缺血性脑卒中、口服抗凝药物(如华法林)、创伤性心

肺复苏、心包炎或心包积液、础尿病视网膜病变、妊娠。6

右心室功能不全(RVI)

、

的诊断标准更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。危险分层PESI分sPESI/分低危I级：≤650Ⅱ级：66~85高危V级：125Ⅲ级：86~105IV级：186-122024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗52中危≥1(1)超声心动图检查符合下述2项指标即可诊断RVD1)右室扩张(右室舒张末期内径1左室舒张末期内径>1.0或0.9)2)右室前壁运动幅度减低3)吸气时下腔静脉不萎陷4)三尖瓣反流速度增快，估测三尖瓣反流压差>30mmHg(2)肺动脉

CT血管造影检查符合以下条件也可诊断RVIr四腔心层面发现的右室扩张(右室舒张末期内径'左室舒张末期内径>1.0或0.9)7对于高危PE

患者，无溶栓禁忌证时，官进溶栓治疗；伴有溶栓禁忌证时，可考虑使用导管或手

术取栓术，还可以考虑使用IVC

滤器。急性PE

溶栓药物(2小时外周静脉输入):组织型纤溶

酶原激活剂(rt-PA)50mg;尿激海(IK)2万U/kg;重组链激酶150万U。8

对于中低危PE患者，无抗凝禁总啊，应立即抗凝治疗，建议至少6个月；伴有抗凝禁忌时，除了考虑使用导管或手术取检三.还可以考虑使用下腔静脉滤器。由于滤器长期植入可导致下腔

静脉阻塞和较高DVT

复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待PE的风险解除后取出滤器。2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指

5

3

读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗·抗凝至小?个月或与放置CVAD时间相同·合适患者可考虑导管接触性药物/机械性溶栓·症装持续或导管发生感染、功能障碍、不再需要可移除至少抗凝3个月有抗凝禁忌再评估抗凝

风险/获益比4.3

导管相关静脉血栓诊断及治疗常见的静脉导管主要包括中心静脉通路装置(central

venous

access

device,CVAD)和外周静脉

通路装置(peripheral

venous

catheter,PVC),通常用于接受静脉化疗或其他抗肿瘤全身治疗或支持

治疗的癌症患者。CVAD

是指导管末端位于腔静脉(上腔静脉戈下腔静脉)的输液装置，包括中心

静脉导管(center

venous

catheter,CVC)、经外周静脉植入中必静脉导

管(peripherally

inserted

central

catheter,PICC)和输液港(implantable

venous

access

port)。静脉导管最常见的并发症为上肢DVT

形成，大多数导管相关静脉血栓(catheter-related

率为14%~18%,其中仅约5%有症状10]。确诊CRT

的治疗流程随访已无禁忌随访禁忌持续thromboembt!sm,CRT)无临床症状、不易发现，总发生2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗确诊导管

相关血栓1154无抗凝禁忌移除

导管【注释】1

诊断：对于出现插管部位或同侧肢体肿胀、肤色改变、锁骨上间隙或颈部疼痛、局部静脉网、

导管功能障碍、导管相关感染等表现，需要警惕是否发生导管相关静脉血栓。可通过静脉超声进行确诊，如超声阴性而又高度怀疑，可行增强静脉造影(CT静脉成像、MRI静脉成像),同

时参考D-二聚体、FDP等结果。2

治疗(1)不推荐对CRT进行常规药物预防治疗。对6个随机对照研究的meta

分析[显示，与对照组相比，LMWH预防抗凝组可能会减少

3个月内症状性CRT的发生率(RR=0.43,95%CI0.22~0.81),但LMWH预防组CRT发生率每

1000例患者中仅减少38例。临床获益率低.因此亟需建立适合CRT的血栓预测模型，筛选出

高危人群从预防性抗凝中获益。我国学首时3131例肿瘤置管患者的临床数据进行分析，显示性别、肿瘤类型、置管类型、导管尖端位置、化疗、抗凝/抗血小板治疗均为CRT发生的独立危险因素，并成功建立预测模型，低危组CRT发生率为5.6%,高危组为26.8%,但尚需在前瞻性

真实世界验证队列或随机临床成验中对此模型进行验证，更好指导临床预防性抗凝治疗[12]。(2)对于症状性CRT的沮；,排除抗凝禁忌后，推荐进行至少3个月或与放置CVC时间相同的抗凝治疗。推荐应用LMWH,维生素K拮抗剂(VKA)或直接口服抗凝药物(DOAC)也可考虑为备选。(3)不推荐常规拔除导管。对后续治疗已不需要该导管、导管功能丧失、导管位置异常、合并导管相关血流感染或对抗凝治疗有禁忌证时，推荐拔除导管。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南55读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗药物名称VTE的初始抗凝(5~10天)VTE的长期抗凝达肝素钠前30d,100IU/kg,皮下注射，每12h

1次或200IU/kg,皮下注射，每日1次34后，150IU/kg,皮下注射，每日1

次那屈肝素钙86IU/kg,皮下注射，每12h1次或171IU/kg,皮下注射，每日1次86IU/kg,皮下注射，每12h1次或171IU/kg,皮下注射，每日1次依诺肝素钠100IU/kg,皮下注射，每12h1次或150Djig,100IU/kg,皮下注射，每12h1次或

皮下注射，每日1次

150IU/kg,皮下注射，每日1次4.4

附录：治疗VTE的抗凝药物用法附录4.4-1治疗VTE的抗凝药物用法80IU/kg,负荷剂量，静脉注射，继以每小时

18IU/kg静脉注射。讼疗目标为使活化部分凝

血活酶时间(:,ITT)

达到2.0~2.5倍正常值2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗普通肝素56药物名称VTE的初始抗凝(5~10天)VTE的长期抗凝艾多沙班必须先使用非口服抗凝剂5~10d,然后可换用艾多沙班60mg,口服，每日1汽。以个情况时，口服30mg,每日1次：C氧酐清除率<50ml/min;②≤60kg或③接受P-糖蛋白抑制剂的患者利伐沙班15mg,每12h1次，3周20mg,口服，每日1次阿哌沙班10mg,每12h1次，7d5mg,口服，每12h

1次注：相关治疗VTE的临床试验汇总分析，道过建立马尔可夫模型，证实与LMWH相比，DOAC

是一种更节

省成本的治疗VTE

选择13]治疗VTE的抗凝药物用法(续)2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南57读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗全剂量拉量冶疗中等剂量或预防剂量的LMWH,

如果血小板计

数<25×109/L,停止抗凝治疗血小板输注维持血小板计数高于40×109/L~50×109/L时全剂量抗凝，或下腔静脉滤器联合低

或中等剂量LMWH用药推荐UFH后服用VFAs或

LMWH(根据抗活化凝血因

子X

活性调精剂量)血小板计数<50×10/L

且血栓进展风险较低血小板计数<50×1Cni且血栓进展风险较高特殊人群(肌酐清除率<30ml/min)血小板计数>50×109/L

且无出血迹象附录4.4-2

特殊人群治疗VTE

的抗凝药物用法2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读肿瘤相关静脉血栓栓塞症诊断及治疗血小板计数减少58肾功能不全5

抗凝治疗并发症防治2024CSCO

肿瘤患者静脉血栓防治指南解读5.1

抗凝治疗所致出血(1)快速了解出血情况：首先询问抗凝药物的末次使用时间；采血测肌酐清除率、血红蛋白水平；

评估凝血状态，甚至药物血浆浓度(如可能)。(2)根据出血的严重程度采取相应的治疗措施。1)轻度出血：延迟用药或停止用药。针对患者情况对症海诉，可结合患者合并用药情况，调整

抗凝药物的种类和剂量。2)非致命性大出血：停用抗凝药物，针对患者情况选择适当的支持措施，包括机械按压、内

镜止血(如胃肠道出血)、手术止血、补液、输血、新鲜冰冻血浆和血小板替代等，也可以考虑使用

拮抗剂。3)致命性出血：立即停药，使用抗凝药物拮沆剂对症处理。2024CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南解读62抗凝治疗并发症防治抗凝药物拮抗剂普通肝素●鱼精蛋白1mg/100U肝素(考虑到普通肝素0.5~1.0h的半衰期),缓慢静脉滴注(不能超过5mg/min)●密切监测APTT●最大剂量50mg(例如患者