儿童抗微生物治疗

1、儿科 黄庆 2014.01.22 儿童抗微生物治疗儿童抗微生物治疗资料来源热病:桑福德抗微生物治疗指南(新译第42版)，由美国历届感染性疾病学会主席及著名的感染科专家独立编写，并根据病原菌的变迁和抗微生物治疗的进展每年修订一次。国家抗微生物治疗指南，由中华人民共和国卫生部医政司和卫生部合理用药专家委员会组织编写。（参考文献包括热病第40版在内）“热病”“热病”一词，最早出自中国第一部传世医学经典两千多年前成书的黄帝内经。该书灵枢篇中第二十三篇名曰“热病”，论述了热病的证候、诊断、治疗及预后。“热病”儿童抗菌药物临床应用注意事项氯霉素：氯霉素：对造血系统有毒副作用，可导致再生障碍性贫血，曾用过该

2、药者发生率是未用者的13倍。在新生儿尤其早产儿可引起灰婴综合征。警示：除化脓性脑膜炎外，在儿科使用已很有限。四环素类：四环素类：选择性沉积在牙和骨骼中，与钙结合引起牙釉质和骨质发育不全，牙齿变黄并影响婴幼儿骨骼正常发育。警示：四环素类不可用于8岁以下儿童。儿童抗菌药物临床应用注意事项磺胺类：磺胺类：可能引起肝肾损害、高铁血红蛋白血症等。警示：磺胺类在婴幼儿慎用，2月龄以下禁用。儿童抗菌药物临床应用注意事项氨基糖苷类：氨基糖苷类：有明确的耳、肾毒性，在内耳外淋巴液中浓度超过其他组织中浓度的670倍，而且一旦进入内耳，半衰期比其在血清中延长15倍。耳毒性在大剂量时达44%，氨基糖苷类的有效血清浓度

3、和中毒浓度非常接近。警示：小儿应尽量避免应用氨基糖苷类，仅在应用指征明确且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用，但在治疗过程中宜严密观察，有条件者应进行血药浓度监测。氨基糖苷类不宜作为儿科轻、中度感染和门急诊的一线用药。儿童抗菌药物临床应用注意事项林可酰胺类：林可酰胺类：本类药具有神经肌肉阻滞作用，并可增强其他神经肌肉阻滞剂的作用。警示：4岁以下慎用，新生儿禁用。同时应尽可能避免与神经肌肉阻滞剂相互合用，注意密切观察。儿童抗菌药物临床应用注意事项儿童抗菌药物临床应用注意事项利福霉素类：利福霉素类：利福平、利福定、利福喷丁等均有一定的肝功能损害作用。警示：儿科限用于结核病、麻风病和MRSA

4、感染时的联合用药。儿童抗菌药物临床应用注意事项氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：在动物实验中对幼年动物负重关节的软骨发育后破坏性改变。警示：避免用于18岁以下未成年儿童。儿童抗菌药物临床应用注意事项多肽类：多肽类：包括多粘菌素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、杆菌肽等，其抗菌谱窄、选择性强，目前在儿科全身使用的有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，主要针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）以及多重耐药肺炎链球菌（MDRP）。警示：不宜用作抗革兰氏阳性菌的一线首选抗菌药物。儿童抗菌药物临床应用注意事项“（初始）治疗方案取决于感染部位或类型；” “应根据分离出的病原体，药

5、物敏感性，以及宿主的个人特点对治疗方案进行再评估。”热病：桑福德抗微生物治疗指南儿童感染的解剖部位或类型眼及眼周感染血流感染耳鼻咽喉感染骨关节感染中枢神经感染泌尿道感染下呼吸道感染皮肤与软组织感染消化道感染性传播性疾病腹腔感染免疫功能缺陷儿童感染心血管感染咽炎/扁桃体炎肠炎会咽炎新生儿及早产儿坏死性肠炎扁桃体脓肿儿童抗菌药物相关性腹泻喉炎/气管炎脓毒症脑炎急性细菌性脑膜炎细支气管炎/喘息性支气管炎支气管炎肺炎儿科几种常见感染的治疗指南类型/伴随状况病原治疗病毒感染（充血渗出）鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒等。无使用抗菌药物指征。病毒感染（水疱/溃疡）柯萨奇病毒、埃可病毒、EV7

6、1、单纯疱疹病毒1、2型。无使用抗菌药物指征，对于单纯疱疹病毒1、2型，可用阿昔洛韦2.55mg/kg，po，q6h。细菌感染（充血渗出）链球菌（A群、C群、G群）、卡他莫拉菌、白喉棒状杆菌、淋病奈瑟菌。青霉素（首选），青霉素V钾（首选），阿莫西林/克拉维酸（首选），头孢羟氨苄（首选），头孢克洛（备选），头孢丙烯（备选），头孢呋辛（备选），头孢地尼（备选），克林霉素（备选），阿奇霉素（备选，用于内酰胺类过敏者），红霉素（备选，用于内酰胺类过敏者）。细菌感染（假膜/溃疡）厌氧梭形杆菌、奋森螺旋体。（文森特咽炎） 青霉素（首选）病原及治疗疗程：除阿奇霉素外，其他抗菌药物疗程均为1014d。咽炎/扁

7、桃体炎病原治疗多种细菌混合感染：链球菌属（A、C、G组），厌氧菌（梭杆菌属）。青霉素+甲硝唑（首选），替卡西林/克拉维酸（备选，热病首选），哌垃西林/他唑巴坦（备选，热病首选），氨苄西林/舒巴坦（备选），头孢西丁（备选），头孢美唑（备选），克林霉素（备选，青霉素过敏者）。不用大环内酯类，因梭杆菌属对其耐药（热病）。疗程：1014天。病原及治疗注意：密切注意气道通畅，必要时需气管插管；MRI或CT可确定脓肿，一旦确定则切开引流。扁桃体（周围）脓肿病原治疗90%为病毒。无使用抗菌药物指征。病原及治疗喉炎/气管炎病原治疗B型流感嗜血杆菌，A群链球菌，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌。（讲者注：基本可以认定

8、细菌感染，抗菌药物果断用）头孢曲松（首选），头孢噻肟（首选），氨苄西林/舒巴坦（备选），阿莫西林/舒巴坦（备选），阿莫西林/克拉维酸（备选）；头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素（热病首选方案），左氧氟沙星+克林霉素（热病备选方案）。疗程：57天。病原及治疗警示：床旁须配备气管切开包；即使进行咽部普通检查（讲者注：即进行体格检查时）也有可能引发气道梗阻。会咽炎急性喉炎会厌炎发热有有吸气性呼吸困难有有咽痛较轻剧烈（主要症状），吞咽时加重发音嘶哑，严重时完全失声非常低沉，发音含糊不清（似口含“热土豆”），很少出现声嘶吞咽困难无有咳嗽有，犬吠样，“空”声有/无？会厌炎与急性喉炎比较注：会厌炎患者声带多半未受

9、累，故很少有声音嘶哑。会咽炎病原治疗单纯疱疹病毒，带状疱疹病毒，虫媒病毒等。在得到脑脊液单纯疱疹病毒PCR结果前，应开始阿昔洛韦治疗，剂量为5mg/kg iv q12h。病原及治疗脑炎类型/伴随状况病原体脑脊液涂片阴性，免疫功能正常者早产儿至1月龄B群链球菌（49%），大肠埃希菌（18%），李斯特菌，其他革兰阴性菌和革兰阳性菌。早产儿若长期住婴儿室，病原菌可能还有金黄色葡萄球菌、肠球菌、耐药大肠埃希菌。1月龄至18岁肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，流感嗜血杆菌（少见），李斯特菌（罕见）。脑外科手术、脑外伤或人工耳蜗植入后肺炎链球菌最常见。尤其有脑脊液渗漏时。其他有金黄色葡萄球菌，大肠埃希菌，铜绿假单

10、胞菌等。脑室炎、室管膜炎或因脑室-腹腔（心房）分流感染引起者表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，大肠埃希菌。脑脊液涂片阴性，免疫功能受损或有严重基础疾病者肺炎链球菌，李斯特菌，革兰阴性杆菌病原（初始经验估计）急性细菌性脑膜炎类型/伴随状况治疗药物（首选方案）脑脊液涂片阴性，免疫功能正常者早产儿至1月龄氨苄西林+头孢噻肟；若感染MRSA风险高，则选用万古霉素+头孢噻肟。1月龄至18岁（头孢噻肟，或头孢曲松）+万古霉素+地塞米松；如疑李斯特菌，加氨苄西林。备选：（美罗培南，或帕尼培南/倍他米隆）+万古霉素+地塞米松。脑外科手术、脑外伤或人工耳蜗植入后万古霉素+（头孢他啶，或头孢吡肟）。备选：（美罗培南，

11、或帕尼培南/倍他米隆）+万古霉素。脑室炎、室管膜炎或因脑室-腹腔（心房）分流感染引起者万古霉素+（头孢他啶，或头孢吡肟）。备选：（美罗培南，或帕尼培南/倍他米隆）+万古霉素。脑脊液涂片阴性，免疫功能受损或有严重基础疾病者氨苄西林+（头孢噻肟，或头孢曲松）+万古霉素。备选：（美罗培南，或帕尼培南/倍他米隆）+万古霉素。治疗（脑脊液涂片阴性，经验治疗）急性细菌性脑膜炎涂片结果治疗药物（首选方案及备选方案）革兰阳性链球菌（肺炎链球菌）（头孢曲松，或头孢噻肟）+万古霉素+地塞米松。备选： （美罗培南，或帕尼培南/倍他米隆）+万古霉素革兰阴性双球菌（脑膜炎奈瑟菌）头孢曲松，或头孢噻肟。备选：青霉素，或氨

12、苄西林，或氯霉素革兰阳性杆菌或球杆菌（通常为李斯特菌）氨苄西林。备选：美罗培南，或帕尼培南/倍他米隆革兰阴性杆菌（通常为流感嗜血杆菌，大肠埃希菌类，铜绿假单胞菌等）头孢他啶，或头孢吡肟。备选：美罗培南，或帕尼培南/倍他米隆治疗（脑脊液涂片阳性，根据涂片结果）急性细菌性脑膜炎培养结果治疗药物（首选方案及备选方案）流感嗜血杆菌头孢曲松，或头孢噻肟。备选：氯霉素单核细胞增多性李斯特菌氨苄西林。脑膜炎奈瑟菌，青霉素MIC 0.1-1.0ug/ml头孢曲松。备选：氯霉素，或复方磺胺甲恶唑，或美罗培南，或帕尼培南/倍他米隆，或利奈唑胺+利福平肺炎链球菌青霉素MIC0.1ug/ml大剂量青霉素，或氨苄西林。

13、备选：头孢曲松，或氯霉素青霉素MIC0.1-1.0ug/ml头孢曲松，或头孢噻肟。备选：头孢吡肟，或美罗培南，或帕尼培南/倍他米隆青霉素MIC2.0ug/ml（头孢曲松，或头孢噻肟）+万古霉素头孢曲松MIC 1.0ug/ml万古霉素+（头孢曲松，或头孢噻肟）大肠埃希菌，其他肠道菌群，或铜绿假单胞菌头孢他啶，或头孢吡肟。备选：头孢曲松MIC2ug/ml，则加利福平；或美罗培南，或帕尼培南/倍他米隆治疗（脑脊液培养阳性，根本培养结果及药敏）急性细菌性脑膜炎培养结果疗程流感嗜血杆菌1014d单核细胞增多性李斯特菌1014d。脑膜炎奈瑟菌，青霉素MIC 0.1-1.0ug/ml7d肺炎链球菌青霉素MI

14、C0.1ug/ml个体差异较大，至少14d青霉素MIC0.1-1.0ug/ml青霉素MIC2.0ug/ml头孢曲松MIC 1.0ug/ml大肠埃希菌，其他肠道菌群，或铜绿假单胞菌个体差异较大，通常34周抗菌药物疗程急性细菌性脑膜炎注意事项1.先予经验治疗，用药后30min内腰穿；若有局部神经系统体征，先予经验治疗，再做头颅CT检查，然后腰椎穿刺。2.对于儿童，有效的抗菌药物治疗可使脑脊液培养中脑膜炎奈瑟菌2h后转阴，肺炎链球菌4小时后部分转阴，因此，脑脊液检查应在用药后及早进行。3.对极低出生体重儿（2000g）建议使用参考剂量的下限并延长用药间隔。4.对于免疫功能受损或有严重基础疾病者，不主

15、张使用氯霉素作为备选方案。5.对于有脑脊液分流装置的患者，如果可能，应去除感染的分流装置并送培养；若不能去除，可考虑脑室内给药，药物剂量据成人剂量酌减。儿童：庆大霉素12mg，多粘菌素B 2mg。6.对青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）脑膜炎患儿，可以首选大剂量青霉素静滴（剂量为7.5万U/kg q6hq4h）。对青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）脑膜炎患者，选择头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素治疗。7.亚胺培南有导致癫痫风险，故脑膜炎患儿无使用亚胺培南指征，推荐美罗培南、帕尼培南用于婴幼儿和儿童脑膜炎。急性细菌性脑膜炎关于地塞米松：地塞米松与首剂抗生素同时使用或提前20分钟使用，疗程2-4d。已

16、证实地塞米松对儿童流感嗜血杆菌及成人肺炎链球菌脑膜炎有益处；但是，一项包括各年龄组的荟萃分析，大部分来自发展中国家，除超过55岁的年龄组之外，地塞米松对细菌性脑膜炎无益处。地塞米松可降低血脑屏障的通透性，使某些依赖血脑屏障通透性增加的药物（如青霉素）难以到达治疗部位。地塞米松不影响万古霉素进入脑脊液。急性细菌性脑膜炎脑膜炎奈瑟菌暴露后的预防15岁以下儿童：头孢曲松125mg im 一次，或口服利福平（1月龄以上者10mg/kg po q12h 4剂，一月龄以下者5mg/kg po q12h4剂）；成人：头孢曲松250mg im 一次，或利福平600mg po q12h4次，或环丙沙星500mg

17、 po 一次。急性细菌性脑膜炎病原治疗病毒：呼吸道合胞病毒（50%），副流感病毒（25%），偏肺病毒，腺病毒，流感病毒，鼻病毒，呼肠病毒等。非典型微生物：肺炎支原体，肺炎衣原体等。抗菌药物无效，主要治疗为氧疗，重症患者可试用利巴韦林20mg/ml雾化吸入，每日1618h，也有将浓度提高至60mg/ml，每次持续吸入2h，每天吸入3次，疗程37d。病原及治疗注：两种病毒或混合感染的可能性存在。高危婴幼儿可用人源小鼠单克隆抗体Palivizumab，im作预防，剂量15mg/kg，每月一次，连用5个月，多始于每年11月份或12月份。RSV-IVIG已停用。细支气管炎/喘息性支气管炎病原治疗婴儿/儿

18、童2岁：腺病毒；25岁：呼吸道合胞病毒，副流感病毒3型，人偏肺病毒对症治疗为主。抗菌治疗仅用于合并以下情况：鼻窦炎，咽拭子培养见肺炎链球菌、A群链球菌及流感嗜血杆菌大量生长，以及治疗一周无改善者。青少年急性气管/支气管炎病毒，肺炎支原体，肺炎衣原体，百日咳杆菌仍是重要病原对症治疗为主。病原为肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌者，选择阿奇霉素，或克拉霉素，或（依托红霉素或红霉素），疗程710d左右。百日咳与类百日咳百日咳鲍特菌及副百日咳鲍特菌，病毒，肺炎支原体，肺炎衣原体阿奇霉素，或克拉霉素，或（依托红霉素或红霉素），或多西环素（限用于8岁），疗程710d。流行季节，发热咳嗽伴肌痛流感病毒A或B

19、奥司他韦，2mg/kg（最大量75mg） q12h po。备选： 7岁也可选择扎那米韦。病原及治疗注：社区暴发流行“持续性咳嗽”（14天），不发热，要警惕百日咳。支气管炎类型/伴随状况病原体新生儿（日龄28d）病毒巨细胞病毒，风疹病毒，单纯疱疹病毒。细菌B群链球菌，李斯特菌，大肠埃希菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，其他：沙眼衣原体，梅毒螺旋体。日龄28d月龄3个月沙眼衣原体，呼吸道合胞病毒，副流感病毒，人偏肺病毒，百日咳杆菌，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等。3个月5岁呼吸道合胞病毒，人偏肺病毒，其他呼吸道病毒，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体，金黄色葡萄球菌。518岁非住院，免疫功能健全者

20、肺炎支原体，肺炎衣原体，肺炎链球菌，结核分枝杆菌，嗜肺军团菌。呼吸道病原的混合感染。218岁住院，免疫功能健全者肺炎链球菌，病毒，肺炎支原体，金黄色葡萄球菌。疑似或确诊社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）CA-MRSA病原肺炎类型/伴随状况治疗新生儿（日龄28d）病毒初始治疗无使用抗菌药物指征细菌氨苄西林头孢噻肟，如考虑MRSA则加用万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁；衣原体首选阿奇霉素，或红霉素，疗程14d。日龄28d月龄3个月不发热者：阿奇霉素，或红霉素；发热者：加用阿莫西林，或头孢曲松，或头孢噻肟，或厄他培南。3个月5岁（阿莫西林/克拉维酸，或阿莫西林/舒巴坦，或氨苄西林/

21、舒巴坦）；或（头孢呋辛，或头孢曲松，或头孢噻肟）；或（怀疑金葡菌肺炎，首选苯唑西林，或氯唑西林）；或（联合使用大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟或厄他培南）218岁住院，免疫功能健全者（头孢曲松，或头孢噻肟）+阿奇霉素；如有肺坏死证据，则选用万古霉素，或去甲万古霉素，或替考拉宁，或利奈唑胺。证实为耐阿奇霉素和头孢曲松的肺炎链球菌（或对头孢曲松严重过敏），则选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等糖肽类或利奈唑胺。疑似或确诊社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）利奈唑胺，或万古霉素，或去甲万古霉素，或替考拉宁，疗程1421d。治疗（住院患者，非ICU）肺炎类型/伴随状况治疗新生儿（日龄2

22、8d）病毒同“非ICU”细菌同“非ICU”日龄28d月龄3个月同“非ICU”3个月5岁联合使用大环内酯类+（头孢曲松，或头孢噻肟，或厄他培南）；如考虑社区相关性MRSA，推荐万古霉素，或去甲万古霉素，或替考拉宁，或利奈唑胺。518岁非住院，免疫功能健全者/218岁住院，免疫功能健全者同“非ICU”疑似或确诊社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）同“非ICU”治疗（住院患者，ICU）肺炎类型/伴随状况治疗新生儿（日龄28d）病毒细菌日龄28d月龄3个月红霉素12.5mg/kg po q6h（14d），或阿奇霉素10mg/kg po qd（35d）。3个月5岁大剂量阿莫西林2530m

23、g/kg，po q8hq6h；或头孢羟氨苄1525mg/kg po q12h；或头孢呋辛酯1015mg/kg po q12h；或头孢克洛1015mg/kg po q8h ；或头孢丙烯15mg/kg po q12h；或头孢地尼8mg/kg po q12h。518岁非住院，免疫功能健全者阿奇霉素10mg/kg po qd（35d）；或大剂量阿莫西林2530mg/kg，po q8hq6h+克拉霉素7.5mg/kg po q12h。备选：克拉霉素7.5mg/kg po q12h；或（依托红霉素或红霉素）12.5mg/kg po q6h；或多西环素2.2mg/kg po q12h（限用于8岁）。218岁

24、住院，免疫功能健全者疑似或确诊社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）治疗（门诊患者）肺炎注意事项1.新生儿肺炎强调血培养的重要性。2.不发热、间断咳嗽、沙眼衣原体IgM抗体1:8应考虑沙眼衣原体肺炎，选用红霉素。3.有报道6周龄以下患儿使用红霉素后出现肥厚性幽门狭窄。4.大环内酯类联合-内酰胺类可降低肺炎链球菌菌血症的病死率。5.我国MRSA菌株对克林霉素的耐药率较高，故对于社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎，不宜经验性首选克林霉素。合并脓胸患者应及时进行胸腔引流。肺炎病原治疗感染性腹泻病毒轮状病毒，腺病毒，诺瓦克病毒等细菌志贺菌，沙门菌，大肠埃希菌氨苄西林（po）；或阿莫西林（po）；重症：头孢曲松（iv）；或头孢噻肟（iv）。空肠弯曲菌克拉霉素7.5mg po q12h，或阿奇霉素10mg po qd，或多西环素（8岁）2.2mg/kg po q2h。寄生虫阿米巴甲硝唑新生儿及早产儿坏死性肠炎大肠埃希菌，表皮葡萄球菌，铜绿假单胞菌，产气荚