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简明疼痛评估虽表姓名： 出生日期：/性别：女性 男性电话：记录日期：一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否 有疼痛？1 .是 2 .否、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打X三、请您圈出一个数字,以表示您在24小时内疼痛最重的程度。不痛8910您能想象的最痛四、请您圈出一个数字,0123以表示您在24小时内疼痛最轻的程度。8910不痛五、请您圈出一个数字,以表示您在24小时内疼痛的平均程度。您能想象的最痛不痛10您能想象的最痛六、请您圈出一个数字, 以表示您现在疼痛的程度。10不痛您能想象的最痛七、目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛八、请圈出一个百分数，以表示24小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少 ？0% 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %无缓解完全缓解九、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度A .日常活动012345678910无影响B .情绪完全影响012345678910无影响完全影响C .行走能力012345678910无影响完全影响D .日常工作012345678910无影响完全影响E .与他人的关系012345678910无影响F .睡眠0123456789完全影响10无影响

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