门诊病历书写.

1、口腔颌面外科病历书写口腔颌面外科病历书写李志强李志强学 习 内 容 病史采集 病历书写 专科检查病历定义病历定义 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历意义病历意义 医疗过程的全面记录 医师对病人的诊断依据 体现医院的医疗质量，医师的业务水平 医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据病历书写病历书写 病历书写是指医务人员通过病历书写是指医务人员通过问诊、问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理护理等医疗活动获得有关资料，等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医并进行归纳、分析、整理形成医

2、疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。 客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。口腔颌面外科门诊病历书写口腔颌面外科门诊病历书写 注意注意主诉、现病史、既往史、主诉、现病史、既往史、 检查记录、诊断和治疗处理检查记录、诊断和治疗处理的的 记录，应逐项书写，力求系统、记录，应逐项书写，力求系统、 完整。完整。口腔颌面外科门诊病历书写口腔颌面外科门诊病历书写注意培养临床思维能力注意培养临床思维能力 首先应了解这些现象之间的首先应了解这些现象之间的相互联系相互联系，及其所，及其所包含之意义包含之意义 其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一

3、致，要善于抓住致，要善于抓住具有决定意义具有决定意义的临床现象。的临床现象。口腔颌面外科门诊病历书写口腔颌面外科门诊病历书写书写应工整，易于辩认书写应工整，易于辩认使用标准单位和符号使用标准单位和符号切忌错字、别字切忌错字、别字病历格式 主诉主诉 现病史现病史 既往史（个人史，家族史既往史（个人史，家族史) (体格检查体格检查) 专科检查（口内外）专科检查（口内外） 诊断（与鉴别诊断）诊断（与鉴别诊断） 处置及治疗计划处置及治疗计划 医师签名医师签名常规资料常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可生地等。这些项目对每一

4、个患者都是不可缺少的，对于疾病的诊断、治疗均有密切缺少的，对于疾病的诊断、治疗均有密切关系。关系。 病历书写病历书写主主 诉诉用患者的语言，简明扼要地记录就诊的用患者的语言，简明扼要地记录就诊的主主要症状、部位要症状、部位和和持续时间持续时间，以及，以及患者自己患者自己的要求的要求，例如，例如“左上后牙遇冷热痛左上后牙遇冷热痛1 1周周”， “左舌缘溃烂左舌缘溃烂3 3个月个月”。 尽量避免过于口语化的语言，如尽量避免过于口语化的语言，如 “左边大左边大牙痛了一星期牙痛了一星期”病历书写病历书写举举 例例 左下后牙区肿痛3天，张口受限1天 印象（初步诊断）：左下颌智齿冠周炎伴咬肌间隙感染病历书

5、写病历书写举举 例例 右下唇反复针刺样疼痛1年 印象（初步诊断）：右侧三叉神经痛病历书写病历书写现病史（现病史（问问） 1 起病情况与患病时间 2 主要症状的特点：部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素 3 病因或诱因 4 发展和演变 5 伴随症状 6 诊治经过 7 病程中的一般情况病历书写病历书写现病史（现病史（写写）全面描述与全面描述与主诉相关主诉相关的自觉症状、持续时间、检的自觉症状、持续时间、检查结果和治疗史，帮助鉴别诊断。例如查结果和治疗史，帮助鉴别诊断。例如：“左舌左舌缘溃烂已缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。1个个月前于外院行抗炎治疗，效

6、果不佳月前于外院行抗炎治疗，效果不佳”。 在本栏内在本栏内不要不要记录所有的口腔情况，因为这样不记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。仅浪费时间，而且还容易遗漏。病历书写病历书写既往史既往史重点记录系统性病史、药敏史、重点记录系统性病史、药敏史、创伤史等，创伤史等，如如“高血压病史高血压病史1515年，目前口服年，目前口服降压药（药名和剂量不详）治降压药（药名和剂量不详）治疗，效果良好疗，效果良好”病历书写病历书写体格检查体格检查 分为分为全身情况和专科检查全身情况和专科检查两部分。对于肿瘤、两部分。对于肿瘤、外伤和重度感染的患者不应忽视全身情况的外伤和重度感染的患者不应忽

7、视全身情况的检查。检查。检查记录包括检查记录包括阳性阳性和和阴性阴性体征，不要忽视邻牙、体征，不要忽视邻牙、健侧或对颌情况。健侧或对颌情况。客观、真实，客观、真实，重点突出重点突出，与主诉、现病史，与主诉、现病史前后前后一致一致病历书写病历书写辅助检查辅助检查X-ray 检查（牙片，全景片，检查（牙片，全景片，CT）实验室检查实验室检查病理检查病理检查其他影像学检查（其他影像学检查（B超，超，MRI等）等）病历书写病历书写诊诊 断断在准确分析以上材料的基础上得出正确的在准确分析以上材料的基础上得出正确的诊断。诊断。诊断或初步诊断正确，依据充分，诊断或初步诊断正确，依据充分，与主诉、现病史和检查

8、相符合与主诉、现病史和检查相符合诊断怀疑是恶性时，写诊断怀疑是恶性时，写 ？不要遗漏次要诊断。不要遗漏次要诊断。病历书写病历书写处处 置置治疗计划正确，依据充分治疗计划正确，依据充分重要的操作步骤、特殊材料和用药重要的操作步骤、特殊材料和用药简明扼要，能反证诊断简明扼要，能反证诊断不要遗漏重要内容（麻醉方法、操作技不要遗漏重要内容（麻醉方法、操作技术、处方等）术、处方等）重要的医嘱不仅要口头告知，还要在病重要的医嘱不仅要口头告知，还要在病历中体现历中体现病历书写病历书写知情同意知情同意 医院医院“医患沟通制度医患沟通制度”需要患者需要患者知情同意、签名的项目必需有知情同意、签名的项目必需有患患

9、者的签名者的签名。病历书写病历书写签签 名名签名清晰可辨或者加有医师的工章，签名清晰可辨或者加有医师的工章，实习实习/ /进修医师病历必需有带教老师签名。进修医师病历必需有带教老师签名。病历书写病历书写病例1 陈某，男，54岁。 右颌下区又肿又痛2天，在其他医院拍过片，医生说有石头，他们看不了，介绍我来这里看。片子带过来了。 常吃饭时出现，吃完饭后慢慢就好点 1年来也发生过好多次。血压也偏高，有吃降压药，现在血压也正常了 打过吊针好些主诉，现病史，既往史，诊断主诉，现病史，既往史，诊断病例1 主诉 现病史 既往史 。检查，辅助检查。 诊断现病史（问）现病史（问） 1 起病情况与患病时间 2 主要症状的特点：部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素 3 病因或诱因 4 发展和演变 5 伴随症状 6 诊治经过 7 病程中的一般情况病历书写病历书写主诉：右颌下区反复肿痛1年，加重2天现病史：患者1年前开始出现右颌下区肿痛，常在进餐时引起疼痛，餐后数