CKD患者高血压管理

1、CKD患者高血压管理临床指南解读卫生部北京医院肾内科 吴华v慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题）是世界性的公共健康问题v美国国家健康和营养调查美国国家健康和营养调查（NHANES）数）数据显示：据显示：20岁以上普通人群岁以上普通人群11患有患有CKD v我国资料显示：我国资料显示：18岁以上人群中岁以上人群中CKD患病率为患病率为10.1% 13.5背 景Am J Nephrol 2008; 28:1-7Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-21233高血压是CKD的常见病

2、因和并发症ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease 高血压是CKD的常见病因高血压患者比例（%）CKD不同阶段合并高血压的比例DM： 糖尿病HTN：高血压GN： 肾小球性肾炎PKD：多囊肾KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006）NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报4127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒

3、张压收缩压达标值：130 mmHg舒张压达标值：80 mmHgClinica Chimica Acta 2008;387:128132.n=115n=145n=946n=333n=445中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧血压（mmHg）高血压CKD肾脏CKD-ESRD-D心脏心脏心肌肥厚-心衰蛋白尿蛋白尿尿常规尿常规ACR24h尿蛋白定量尿蛋白定量肾功能GFRSCrCyst C肾动态显像肾动态显像心脑血管事件心脑血管事件心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭缺血性、出血性脑卒中缺血性、出血性脑卒中外周血管病变外周血管病变CKD患者的不良预后 是肾脏病的进展和心血管事件的发生6正常风

4、险增加蛋白尿蛋白尿GFR肾衰竭CKD死亡1.Circulation 2003;108:2154-2169. 2.American Journal of Kidney Deseases 2004;43(5 sup1):S16-41.l 心血管疾病l 高血压、贫血、营养不良、 肾性骨病、神经病变等并发症 AHA 的一篇报告1中指出l尽管透析和肾移植是肾脏病患者最显而易见的临床终点；l 然而，心血管疾病是肾脏病患者最常见的死亡原因。CKD的发生和发展的发生和发展7 随着肾功能下降 心血管事件发生率不断增加6045-5930-4415-2915年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人 年）数据统计来

5、自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.GFR（ml/min/1.73 ）高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖 HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 发生率发生率(

6、事件事件/1000患者患者.年年)P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要主要心血管事件心血管事件所有所有心肌梗死心肌梗死所有所有卒中卒中心血管心血管死亡死亡9.2272.94.74.09.53.516.4目前我国高血压治疗者控制率低中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005年，%)难治性高血压约占高血压患者的15%20%知晓率治疗率控制率治疗者控制率1992-199419982004-2005百分比(%)11中国肾科高血压达标率远低于心内科患者比率血压达标血

7、压140/90mmHgp 0.01p 0.01China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.心内科肾内科12AASK1MAP 92目标BP(mm Hg)平均抗高血压药物数量1UKPDS1DBP 85ABCD1DBP 75MDRD1MAP 92HOT1DBP 80试验234血压控制达标需多种药物联合治疗UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Bloo

8、d Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease1.Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. 13我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1

9、544例。中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.14JNC712007ESC/ESH高血压指南2K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南31.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. 更多的降压，更多的获益 严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEFOR MANAGEMENT O

10、F BLOOD PRESSURE IN CKDKidney International Supplements (2012) 2,CKD定义 化验正常低值高值 (微量白蛋白尿)极高值 (白蛋白尿)2424小时排泄量小时排泄量300 mg/d尿白蛋白肌酐尿白蛋白肌酐比比 (ACR )(ACR )300 mg/g (男性250 mg/g 女性355 mg/g)白蛋白尿最新定义白蛋白尿最新定义Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205NKF and FDA workshop 2009正常到轻度升高正常到轻度升高A1中度升高中度升高A2重度升高重度升高A3A

11、CR(mg/g)300PCR(mg/g)500尿常规尿常规- +以上以上第一章：引言 BP ：不用hypertension。因不同的人群有不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值，适宜CKD的任何亚组人群。 CKD的定义 测量血压的方法 干预治疗：生活方式，药物 白蛋白尿、蛋白尿 BP的阈值与目标值 预后：肾脏预后，心血管疾病预后第二章：生活方式和药物治疗for lowering blood pressure in CKD ND patients 2.1: BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。 (Not Gra

12、ded) 2.2: 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压。 (Not Graded) 2.3: 鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压，改善长期心血管和其他疾病的预后。Kidney International Supplements (2012) 2, 347356;改变生活方式 鼓励CKD ND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后：推荐达到或维持健康的体质指数体质指数：2025（1D）除非有禁忌证，推荐低盐低盐饮食（钠2.0g/d， 90 90 mmol/dmmol/d, , 氯化钠 300 mg/day), 容易出现副作用，特别是类雌激素样作用

13、，导致男性乳腺发育，月经周期紊乱。 低剂量(12.550 mg/day)可以有降压作用。近10年引起了新的研究兴趣。 CKD患者应用螺内酯可以减少尿蛋白，辅助其他降压药治疗顽固性高血压。 非CKD患者，用于心衰、心梗后心衰，是有益的。 存在高钾血症和GFR下降的风险，应谨慎地用于CKD 患者，并密切监测血钾和肾脏功能，以随时调整剂量。2010中国高血压指南中ARB获得更全面的心血管及代谢综合征等新适应证1. 中国高血压防治指南2005. 高血压杂志. 2005, 134(增刊):2-412. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-6162005年修订版 2 型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚 ACEI 所致咳嗽2010年修订版糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征RASS系统历史沿革谌贻璞,中华内科学杂志;2010;49(4)1898 年Tigerstedt发现1956年Skeggs等发现血管紧张素原血管紧张素 I肾素1970年Yang等发现1954年Skeggs等血管紧张素 IIACE1992年Sandberg等克隆A