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信阳市众创空间备案申请表众创空间名称（盖章）注册/成立时间是/否独立法人依托单位名称（ 众创空间是独立法人的，此项可不填写）法人代表/负责人联系电话联 系 人联系电话移动电话传 真电子信箱办公地址众创空间性质事业 企业 其它： 众创空间类别综合类 专业技术类 其它： 机构人数（人）其中：大专以上学历人数（人）空间面积（）其中：孵化面积（）在孵企业数（个）在孵企业总人数（人）入驻团队数(个)创客人数（人）创业导师数(人)种子资金或孵化资金（万元）空间总资产(万元)上年获得知识产权数量（项）创办人简介众创空间概况（空间整体描述、场地建设、机构设置、管理团队、管理体制和运行机制、的财务管理情况）创新创业条件（空间建设特色，可支配空间、创业孵化、技术转移、投融资体系，创新创业服务活动情况）服务成效（入驻创业团队及小微企业的技术研发与成果转化和风险投资情况及成功案例）政策支撑（县区政府及部门支持众创空间发展的政策措施及落实情况）空间发展规划（整体发展规划、建设方向与运营方案，及发展目标）众创空间/依托单位意见： （盖章） 年 月 日县（区）科技局意见： （盖章） 年

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