急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略

1、急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略病例: STEMI伴消化道出血 患者，女性，74岁，因间断胸痛3年，加重4小时就诊 ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml 既往：糖尿病肾病，尿毒症，规律透析，肾性贫血，高血压 急诊冠造：LAD近段、中段弥漫性长病变，狭窄7590%，植入支架2枚（DES），术中使用肝素6000iu。 术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml 血红蛋白108g/L95g/L，血压 140/90mmHg左右，心率7585bpm 第1页/共37页下一步 棘手！纠结！ PCI？急诊？择期？ 支架: BMS？DES？ 抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低

2、分子肝素，GPIIbIIIa？ 纠正贫血：输血？ 抑酸：PPI？ 胃镜第2页/共37页随着ACS抗栓力度增强，缺血事件，而出血并发症Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.第3页/共37页大出血大出血 0-1天天 2-7天天 8-30天天 31天天0.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI)死亡死亡P值值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天天输血输血 0-1天天 2-7天天 8-30天天 31天天HR(95%CI)ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而

3、减弱，30天后已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.第4页/共37页心梗合并消化道出血的发生率 UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Cardiol 2011;108:17041709 Am J Crit Care 2011;20:218-225第5页/共37页消化道出血合并心梗的发生率 入住ICU的严重消化道出血患者 1025%发生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高达1520% C

4、hest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41第6页/共37页急性心肌梗死致急性心肌梗死致消化道消化道出血的可能机制出血的可能机制消化道出血第7页/共37页消化道出血致急性心肌梗死的可能机制消化道出血致急性心肌梗死的可能机制心肌梗死心肌梗死第8页/共37页心梗 & 出血的预防 识别高危因素 进行风险评估 采取预防措施第9页/共37页2011 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）n GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险n CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESC Guidelines for

5、 the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236第10页/共37页ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器出血评分计算器Circulation 2009;119;1873-1882第11页/共37页ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CR

6、USADE出血评分第12页/共37页Am J Crit Care 2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危险因素* 60ml/min/1.73m2*第13页/共37页Am J Emerg Med (2007) 25, 406413消化道出血合并无症状性心肌梗死的预测因子敏感性敏感性 96.6%96.6% 特异性特异性 86.4%86.4%第14页/共37页预防措施 心肌梗死后监测血常规、大便常规PPI抗凝、抗血小板力度PCI：择期或单纯球囊扩张支架：BMS或某些DES消化道出血后监测ECG、心肌酶及时补充血容量必要时输血保证心脏灌注除外奥美拉唑(IA)第15页/共37页心梗 &am

7、p; 消化道出血的治疗 血运重建 抗凝抗血小板治疗 PPI及H2RA的使用 输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施 BleedingThrombotic第16页/共37页1.血运重建紧急介入治疗（2小时）（IC） 在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定）早期介入治疗( 140或至少伴有一项高危因素的患者 介入治疗（ 109139分网络版可下载 /GRACE第17页/共37页2.抗凝抗血小板治疗 抗凝：消化道出血后暂停用 抗血小板： 无活动性出血不需停 活动性出血停阿司匹林，继续氯吡格雷 12

8、周内恢复阿司匹林 出血危及生命全停 12天内恢复氯吡格雷 12周内恢复阿司匹林 第18页/共37页3.PPI降低氯吡格雷的益处？u2009年1月28日，加拿大医学会杂志在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636） u2009年3月4日，Ho等在美国医学会杂志（JAMA）发表的另一项回顾性研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205 )第19页/共37页氯吡格雷-PPI相互作用并无定论 2009年4月发表于血栓与止血学杂志上的一项研究表明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡

9、格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效 另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死率 FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷疗效第20页/共37页PPIPPI的药代动力学的药代动力学对CYP 2C19的抑制强度泮托拉唑-雷贝拉唑埃索美拉唑奥美拉唑25%、血红蛋白计数8g/dL的患者可以考虑使用（I,C）Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64第27页/共37页病例（续）STEMI伴消化道出血消化科会诊：急性胃粘膜病变，应激性溃疡 泮托拉唑静点，口服凝血酶，补液波利维75

10、mgqd，倍他乐克6.25bid，辛伐他汀20mgqn 未再呕血，两次成形黑便后黄色成形大便HGB 95g/L 102g/L入院10天后阿司匹林，出院第28页/共37页小结 足够重视 AMI + GB 同时评估缺血与出血 识别高危因素 进行风险评估 积极预防 合理、恰当的治疗个体化权衡利弊临床获益最大化第29页/共37页谢 谢第30页/共37页急性心肌梗死致急性心肌梗死致消化道消化道出血的可能机制出血的可能机制消化道出血第31页/共37页2011 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）n GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险n CRUSADE 评分系

11、指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236第32页/共37页预防措施 心肌梗死后监测血常规、大便常规PPI抗凝、抗血小板力度PCI：择期或单纯球囊扩张支架：BMS或某些DES消化道出血后监测ECG、心肌酶及时补充血容量必要时输血保证心脏灌注除外奥美拉唑(IA)第33页/共37页2.抗凝抗血小板治疗 抗凝：消化道出血后暂停用 抗血小板： 无活动性出血不需停 活动性出血停阿司匹林，继续氯吡格雷 12周内恢复阿司匹林 出血危及生命全停 12天内恢复氯吡格雷 12周内恢复阿司匹林 第34页/共37页4.输血 （ESC）2011年关于非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断及治疗指南：1. 在血流动力学稳定、HCT25%或血红蛋白7g/L时，不建议