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文档简介

1、 浙江省精神病专科医院评审规范浙江省精神病专科医院评审规范 张伟民 浙江省临床检验中心 310014: zclcmail.hz.zj临床检验 30分 科室义务科室管理 检验技术与考核 室内质控及室间质评科室义务评审内容: 1、开展工程:二级乙医院80项;二级甲医院100项。三级乙医院150项;三级甲医院200项。 三级乙医院:添加 病毒肝炎抗体全套 生化 细菌培育 三级甲医院:添加 血气分析 染色体检查等 2、必做工程: 二级乙医院: 肝功能 乙肝 电解质 二级甲医院:添加血脂 乙肝三系检查方法: 现场查看评审方法: 1、检验工程下降5扣1分。 2、必需开展检验工程缺1项扣1.0分科室管理 评

2、审内容:一根本制度: 1、检验科质量管理制度 2、急诊制度 3、标本管理制度 4、实验室生物平安制度各室须添加适宜本室内容 5、档案管理制度 6、 过失事故登记制度 7、 教育培训制度 8、 医疗平安管理制度 9、 信息反响制度 10、 试剂管理制度 11、 仪器管理制度 12、 防止院内管理制度 上述制度执行良好,任务运转有序检查方法: 1、查各项制度、查科务会议记录、查实施落实情况、察看实验室操作情况、查污物标本管理、废弃放射用品处置、报废血液废弃处置情况记录、各种危险品管理及记录。 2、能否设立:质量管理小组仪器试剂管理小组信息反响管理小组实验室平安管理小组。查看会议记录。 3、考核职工

3、分工能否明确及落实和执行情况。评审方法: 1、 制度缺一项扣0.5分 2、 一项制度落实不完善扣0.5分 3、未设立管理小组一项扣0.5分, 4、 无平安防备措施扣1.0分, 无记录扣0.5分 检验技术与考核 检验技术 更新工程分析前及分析后管理 质量考核 科主任培训 检验技术与考核评审内容:评审内容: 1、开展工程符合要求,结果正、开展工程符合要求,结果正确,无明显误差报告书确,无明显误差报告书 写规范、完写规范、完好,可长期保管报告单有专人审核好,可长期保管报告单有专人审核 2、尿沉渣镜检标本、尿沉渣镜检标本100,血常,血常规镜检标本按省临检规镜检标本按省临检 中心中心复检有复检有明确标

4、志明确标志 3、 每年更新工程大于总工程每年更新工程大于总工程1 检验技术与考核评审内容评审内容 4 检验标本采集运送和保管符合检验标本采集运送和保管符合要求,结果有要求,结果有 信息反响,急诊和重要标本采信息反响,急诊和重要标本采集时间需记录集时间需记录 5 接受各级临检中心对检验科任接受各级临检中心对检验科任务质量考核务质量考核 6 检验科主任接受管理和业务培检验科主任接受管理和业务培训训检查方法: 1、 查20份病历检验单及登记本、报告单 2、 复检有明确标志 3、 新增工程必需有可行性报告 4、 分析前及分析后质量管理 5、 检验科任务质量考核情况 6 、 科主任培训情况评审方法: 1

5、、 检验报告单一张不合格扣0.5分 2、 镜检不达标扣0.5分 3、 新增工程不达标扣0.5分 4、 工程检测不符合要求扣0.5分 5、 考核不合格扣0.5分,不接受考 核扣1.0 分 6、 一人不接受培训扣0.5分 室内质控及室间质评 试剂及耗费品 质量保证和室内质控 临床实验室室间质评 现场考核 试剂及耗费品评审内容: 试剂, 检验用品和输血用器材应符合国家规范,渠道正规、无三无产品,无过期失效试剂。质控品征订需按卫生行政部门的要求执行检查方法: 1、查三证 2、查有无过期试剂,检验用品和输血用器能否符合要求 3、 查质控品订购单评审方法:一项不符合要求扣1.0分质量保证和室内质控评审内容

6、: 1、开展工程均有室内质控或质量保证措施 2、 室内质控工程每日有质控记录绘制质控图,每月有分析结果 检查方法: 1、 查检验科各种质量保证措施 2、 查室内质控的原始记录 3 、查质控图绘制和书写能否规范, 有无月分析,有无失控记录评审方法: 1、一项室内质控未做扣0.5分 2、无原始记录扣0.5分。质控图绘制、 书写欠规范、无月分析一份扣0.5分室间质评评审内容:二级乙医院参与省室间质评的血液、尿液、生化、免疫、凝血工程。二级甲医院添加微生物、特定蛋白室间质评。三级以上医院参与省临检中心一切质控,并有一项质控参与卫生部临检中心。检查方法:查省、市临检中心室间质评报答单,小项失控不得超越3

7、评审方法: 1、 室间质评缺一项扣1.0分 2、 失控小项超越3扣0.5分现场考核评审内容:现场考核;技术操作和实际考试检查方法: 1、 技术操作考核1人 2、 实际考试1人评审方法:按规范答案1人不合格扣1.0分生物平安 评审内容: 1、 技术操作须按实验室平安要求管理, 二级以上医院微生物实验室须配置生物平安柜 2 、生活渣滓和生物渣滓须分类处置检查方法 1、 现场查看技术操作和实验室平安制度执行情况 2 、查生物渣滓处置记录。 紫外灯的消毒记录。评审方法: 1、 技术操作不符合要求扣0.5分,未配置生物平安柜扣1.0分 2 、渣滓处置未分类扣1.0分。没记录扣0.5分仪器保养评审内容: 1、 检验科仪器室和微生物实验室 配备温、湿度计 2、 配备冰箱温度计 3

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