第3版日本胃癌治疗指南

1、1修订版指南2010.03.03 胃癌治疗指南修订第 3 版(日本 )第 82 回胃癌学会共识会议专用资料2010 年 3 月 3 日2胃癌治疗指南修订前言本次之修订， 结合胃癌规约的修订， 为使两者的分工更加明确而进行了大幅更改。 最大的特点就是，在此之前一直包括在胃癌规约中的有关治疗的内容部分，全部且从形式上做了大幅更改后纳入本指南中。在第 13 版之前的胃癌规约中，根据原发病灶在胃内的所在部位不同而进行淋巴结的分组，这种解剖学的分类被用于转移程度（n1-n3，m1）和 stage的确定及规定清扫的淋巴结范围（d1-d3） 。这虽然是长年大量数据积累和详细统计分析而得出的合理方法， 但因其

2、复杂性而使很多的普通外科医生或国外的专科医生难以完全理解， 同时，对于原发病灶的所在部位或转移淋巴结部位的判断也缺乏客观性。对于本次的胃癌规约修订，我们废除了解剖学上的淋巴结分类，采用了与tnm 分类相关的转移个数的淋巴结分类。这是因为转移个数的分类比解剖学上的分类能更好的反映预后的， 这一观点是基于国内外越来越多的研究证据，及对国际普遍性、客观性的重视。据此，以往的“第1 组淋巴结”， “第 2 组淋巴结”的名称也不复存在。 随着此次更改， 有关淋巴结清扫范围， 本指南也规定了更加简明的术式类别 d1/d2。如此大的规则变化， 在治疗、指南委员会内部也引起了纷争。这是为了我国积累的 know

3、-how 的经验更好地广泛普及，为了提高胃癌治疗效果而做出的决策。新方式也有不足之处， 特别是刚开始采用时难免会有混乱之处，还请从长远角度看待。在此之前，表 1 是作为指南推荐的不同stage分类治疗方法，表 2 是作为临床研究的治疗方法。 两者有被混淆或难以区别之处。本版中，只涉及标准治疗的流程和不同 stage分类的表格，临床研究的治疗方法在其他章节中集中说明。31.治疗方法1.1 治疗方法的种类和适应症1.1.1 作为常规诊疗推荐的治疗方法选择流程。治疗前手术后但是， t/n/m 及 stage的定义以胃癌规约第14 版为准。*d1+ 清扫的定义参加 胃癌规约第14 版的

4、t，n，m，stage的摘抄 t1a: m, t1b: sm, t2: mp, t3: ss, t4a: se, t4b: si n1: 区域淋巴结转移12 个； n2：36 个； n3a：715 个； n3b：16 个以上ct4分化型2cm 以下ul(-) 分化型1.5cm 以下ct1b(sm) ct1a(m) m1 化学疗法放射线疗法姑息手术临终关怀cn0/+,m0胃切除联合切除d2 清扫cn+定型手术d2 清扫cn0 胃切除d1+清扫胃切除d1 清扫ct1 emr esd ct2-4no no yes no yes yesp-stage i p-stage ii，iii ( 除 外pt1

5、及t3-ss/n0) 病程观察stage iv病程观察辅助化学疗法化学疗法临终关怀4m1: 区域淋巴结以外的所有转移（包含cy1） 。stage：1.1.2 作为常规诊疗推荐的不同分期对应的不同治疗方法。n：计数转移个数的引流淋巴结是no.1-12,14v ，除此之外的淋巴结转移均为m1 。n0 n1 n2 n3 m1 t1a,t1b ia ib iia iib iv t2 ib iia iib iiia t3 iia iib iiia iiib t4a iib iiia iiib iiic t4b iiib iiib iiic iiic n0 n1(1-2 个) n2(3-6个) n3(7个

6、以上 ) 任何n,m1t1a(m) ia esd/emr( 完整切除) (分化型， 2cm 以下,ul(-) 胃切除 d1(上述以外) ib 胃切除 d!+ (2.0cm 以下 ) 定型手术(2.1cm 以上 ) iia 定型手术iib 定型手术iv t1b(sm) ia 胃切除 d1 (分化型 ,1.5cm 以下 ) 胃切除 d1+ (上述以外 ) t2(mp) ib 定型手术iia 定型手术辅助化疗(pstage iia) iib 定型手术辅助化疗(pstage iib) iiia 定型手术辅助化疗(pstage iiia) t3(ss) iia 定型手术iib 定型手术辅助化疗(psta

7、ge iib) iiia 定型手术辅助化疗(pstage iiia) iiib 定型手术辅助化疗(pstage iiib) t4a(se) iib 定型手术辅助化疗(pstage iib) iiia 定型手术辅助化疗(pstage iiia) iiib 定型手术辅助化疗(pstage iiib) iiic 定型手术辅助化疗(pstage iiic) t4b(si) iiib 定型手术 +联合切除辅助化疗(pstage iiib) iiib 定型手术 +联合切除辅助化疗(pstage iiib) iiic 定型手术 +联合切除辅助化疗(pstage iiic) iiic 定型手术 +联合切除辅助

8、化疗(pstage iiic) 任何t,m1 iv 化学疗法，姑息手术，放射线治疗，临终关怀5上表中的适应症， 是基于病理学分期的治疗效果数据而制定的，而非基于治疗前或手术中所见。与临床所见对应的治疗方法的适应症，请参照1.1.1 的流程。1.1.3 作为临床研究的治疗方法（解说*页， 2.3.1）以下的治疗方法虽然不作为常规诊疗被推荐，但作为有希望的治疗方法而受到期待。希望能作为临床研究， 前瞻性地收集相关数据。在采用这些治疗方法之时，希望能够事先要向患者说明理由，得到患者的充分理解同意。1）早期胃癌的esd（相对适应症）2）腹腔镜辅助下胃癌切除术3）局部、分段切除4）术前辅助性化学疗法5）

9、s-1 以外的术后辅助化学疗法6）术前化学放射疗法7）术后化学放射疗法8）非治愈手术（减瘤手术，姑息手术）9）温热化学疗法61.2 手术1.2.1 手术的种类和定义 治愈手术的定型手术和非定型手术.1 定型手术定型手术主要指以根治为目的，标准地进行的胃切除术。胃的2/3 以上切除及d2 淋巴结清扫。.2 非定型手术根据分期的不同， 切除范围和淋巴结清扫范围也变化的非定型手术，包括缩小手术和扩大手术。.2.1 缩小手术：切除范围和淋巴结清扫程度不需要定型手术的手术。（d1，d1+等） 。.2.2 扩大手术： 含有其他脏器联合切

10、除的扩大联合切除手术d2 以上淋巴结清扫的扩大清扫手术。 非治愈手术对根治无望的病例施行的手术。按目的可分为减瘤手术和姑息减症手术。.1 减瘤手术（ reduction surgery ）对有不能切除的肝转移或腹膜转移等非治愈因素，且无肿瘤引起的出血、梗阻、 疼痛等症状的病例施行的胃切除手术称为减瘤手术。目的在于减少肿瘤负荷，延缓症状的出现和死亡进程，无明显证据。现在正在进行化学疗法和减瘤手术对照的日韩合作临床实验（jcog 0705/regatta ） 。.2 缓解减症手术（姑息手术：palliative surgery ）为改善不能根治病例的出血或

11、梗阻等紧急症状而施行的手术。对肿瘤引起的狭窄或持续出血，如能安全的行胃切除术，则行姑息性胃切除。切除困难或有危险的情况下行胃空肠吻合术等旁路手术。在旁路手术中，有报告指出，较之单纯的胃空肠吻合术，在胃体部部分或完全切断，使癌灶旷置的旷置性胃空肠吻合术效果更好。1.2.2 胃的切除范围对胃癌施行的手术，按切除范围由多到少的顺序有以下术式。1）胃全切除2）幽门侧胃切除术通常，胃的2/3 以上切除3）保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy ：ppg）保留胃上1/3 和幽门前庭部3、 4cm。4）贲门侧胃切除术5）胃分段切除术6）胃局部切除术7）非切除手术（吻

12、合术，胃造瘘，肠造瘘术） 胃切除范围的确定想达到根治手术时，从肿瘤的边缘开始要尽量保留足够的断端距离，从而确定切除范围。t2 以上时，术中要确保局限性肿瘤保留3cm 以上，浸润型保留5cm 以上的断端距离（食道浸润癌非此标准） 。比上述断端距离短时，要对肿瘤侧的断端全层行快速病理诊断进行无瘤确认。定型手术中常遇到胃全切还是幽门侧胃切除术的选择问题。胃全切术适用于食道胃接合部到肿瘤近心端距离5cm 以内的 t2 以上的肿瘤及3cm 以下的 t1 肿瘤。 而即使是胃体部的7病变，因胰腺的浸润而行胰脾联合切除时必然行胃全切术。幽门侧胃切除术适用于上述以外的 t2 以上的胃癌。对于 t1

13、 肿瘤，内镜下活检明确了肿瘤边缘后，也可以考虑下面的切除范围的缩小（为得到确切的切缘最好事先内视镜下标记）。但是诊断cn+时行定型手术。保留幽门的胃切除术：胃中部t1 肿瘤，远心端边缘距离幽门4cm 以上。贲门侧胃切除术：胃上部的t1 肿瘤， 1/2 以上的胃可保留。胃的局部切除和分段切除，现在仍应看做是研究性的手术方法。1.2.3 淋巴结清扫在本版中，根据术式的不同对淋巴结清扫范围d1/d2 进行定义，其适应症在 中做了规定。这是对第13 版胃癌规约内容做了大幅简化后的结果。第 13 版胃癌规约基于过去的淋巴结转移频率和清扫效果的相关详细数据统计分析而制定的。 淋

14、巴结清扫范围的定义系统性淋巴结清扫范围，根据胃切除术术式不同做如下规定。有一部分超出规定的清扫范围或只有一部分符合规定的清扫范围的情况下，像d1+no.8a,d2-no.10 等一样做附加记录。.1 胃全切术d0:未达到 d1 的清扫d1:no.17 d2:d1+no.8a,9,10,11,12a 但是，食道浸润癌时， d1 再加上 no.110，d2 再加上no.19,20,110,111。.2 幽门侧胃切除术d0: 未达到 d1 的清扫d1:no.1,3,4sb,4d,5,6,7 d2:d1+no.8a,9,11p,12a .3 保留幽门的胃切除术

15、d0: 未达到 d1 的清扫d1:no.1,2,4sb,4d,6,7 d2:d1+no.8a,9,11p .4 贲门侧胃切除术d0: 未达到 d1 的清扫d1:no.1,2,3a,4sa,4sb,7 d2:d1+no.8a,9,10,11 但是，食道浸润癌时，d1 追加 no.110， d2 追加 no.19,20,110,111。 淋巴结清扫的适应症原则上对ct1 肿瘤因淋巴结转移可能性低而行d1 清扫， t2 以上的肿瘤行d2 清扫。肿瘤的浸润深度是决定手术方式的基本因素，但术前、 术中的正确诊断能力有限，用肉眼确定有无淋巴结转移也基本不可能。有必要熟知这一点后

16、再确定切除、清扫的范围。 可疑的情况下行 d2 清扫。.1 d1清扫8无法行 emr 、esd 的 t1a，以及大小小于1.5cm 的分化型t1b 中的 cn0。.2 d1+ (d1 plus) 清扫上述以外的t1 肿瘤。但有明确淋巴结转移阳性的病例行d2 清扫。幽门侧胃切除术及保留幽门的胃切除术：d1+no.8a,9 胃全切术及贲门侧胃切除术：d1+no.8a,9,11p .3 d2清扫有根治可能的t2 以上肿瘤，及有明确淋巴结转移的t1 肿瘤。但是，上部进展期胃癌中为进行 no.10,11d 完全清扫而行的脾脏联合切除一直存有争议，现在的jcog0

17、110 实验正在研究中（病例收集结束，病程跟踪中） 。至少应对上部胃大弯有浸润的进展期胃癌行根治术时，联合脾脏切除而进行完全清扫。.4 d2+ (d2 plus) 清扫d2 以上的清扫意义不明。我国的rct（ jcog9501）否定了预防性no.16 清扫的意义。对no.16 转移病例无其他非治愈因素的情况下，虽然可行d2+no.16 的 r0 手术，但预后不良。胃下部肿瘤中的no.14v 在第 13 版胃癌规约中是第2 站淋巴结，因转移频率及有转移病例的生存率都较低，本次修订版中未列入d2。但下部胃癌中有明确no.6 转移的病例的no.14v清扫效果无法否认，这种清扫，记录为d

18、2+no.14v ，以备将来统计分析。从第 14 版胃癌规约开始将no.13 转移归入m1，因为有十二指肠浸润的胃癌治愈切除病例中，即使no13 阳性也有长期生存病例。所以，d2+no.13 也能成为选择之一ref 。1.2.4 其他 迷走神经保留手术有报告指出，保留迷走神经的肝支（前干）、腹腔支，可减少术后胆结石的发生，减少腹泻发生频率，利于术后体重减少的早期恢复等生活质量的改善。ppg 术中保留肝支可以保留幽门功能。 大网膜切除t3（ss）以上的肿瘤，定型手术中通常行大网膜切除。t1/t2 肿瘤是，自胃大网膜静脉弓3cm 以外切除即可。 网膜囊的切

19、除对于肿瘤已穿透胃后壁浆膜层的病例，为切除网膜囊内的微小播散病变而行网膜囊的切除，但无强有力的证据表明这对于肿瘤腹膜复发的预防有用。同时又有血管或胰腺的损伤风险，因此至少对t2 以下的胃癌还是省略为好。 联合切除其他脏器原发病灶或转移病灶直接浸润到胃的周围脏器，联合切除这些周围脏器有望达到治愈的情况下施行。 食道下部的入路法食道浸润病灶在3cm 以内的胃癌，经膈肌入路已成为标准（jcog 9502 的临床实验结果） 。如有除此以外的食道浸润且认为可以行治愈切除的情况下，考虑开胸入路。 腹腔镜 (辅助 )下手术随着手术器械的发展，这是近年来针对早期胃癌的

20、一种尝试方法。因为比开腹手术创伤小，所以有手术损伤和术后疼痛少的优点。但是要求手术技巧熟练，无明确安全性和长期预后的相关证据，对于早期胃癌作为研究性治疗实施（参照2.3.2）1.2.5 重建法有如下重建法，各有利弊。这些也有尝试进行造瘘的，关于其有用性仍在研究阶段。 胃全切除术后的重建法roux-en-y 法空肠间置法double tract 法 幽门侧胃切除术后的重建法billroth i 法roux-en-y 法billroth ii法空肠间置法 保留幽门的胃切除术后的重建法胃胃吻合法 贲门侧胃切除术后的重建法食道残胃吻合法空肠间置

21、法double tract 法1.3 内视镜下切除1.3.1 内视镜下切除的种类 emr （endoscopic mucosal resection ）将胃粘膜病变用金属圈套提起，使用高频烧灼切除的方法。 esd（endoscopic submucosal dissection ）使用高频刀，将病变周围粘膜切开，并将粘膜下层剥离切除的方法。1.3.2 适应症本指南自第一版以来，对下述的“绝对适应症病变”，推荐将esd，emr 放在常规诊疗，对“相对适应症病变” ，建议将 esd 放在临床研究治疗的位置上。关于后者本应在2.3 临床研究治疗方法的解说一节中介绍， 事实

22、上很多的医院都将相对适应症病变的全部或一部分作为常规诊疗在开展及考虑到esd 的根治性评价及esd 后的治疗方针确定的重要性，本节中结合“绝对适应症病变”做一介绍。对相对适应症病变采用esd 尚无足够的证据，应该将其视为谨慎尝试的治疗方法。 适应症的原则淋巴结转移可能性极低（* 页， 2.3.1，参考表1） ，肿瘤大小和部位适合完整切除。 绝对适用病变诊断为 2cm 以下肉眼型粘膜内癌（ct1a）的病变，组织分型为分化型（pap,tub1,tub2） 。不管肉眼型，仅限ul(-) 。 相对适应症病变超过 2cm 的 ul(-) 的分化型 ct1a3cm

23、 以下的 ul(+) 的分化型 ct1a2cm 以下的 ul(-) 的未分化型ct1a，无血管侵袭（ly， v）时淋巴结转移的危险性低，有扩大适应症的可能性。因为这些病变emr 不能完全切除的可能性较高，应采用 esd。现阶段关于长期预后的证据缺乏，所以在jcog0607 等结果出来之前，应该作为临床研究施行（参考2.3.1） 。 残存复发病变的适应症第一次 emr/esd 时的病变为适用症内病变，之后如果以粘膜内癌的形式局部复发，可以作为相对适应症病变。但是，无证据支持再次esd，在获得大量病例数的长期临床观察数据之前，应该作为临床研究施行。101.3.3 根治性

24、 标本的处理切除标本的处理，以胃癌规约第14 版为准。 根治性的评价emr 及 esd 的根治性， 由局部完全切除和无淋巴结转移可能性两个因素决定。这两个因素缺少任何一个，就有可能残存复发或因淋巴结转移而引起复发，不能达到治愈切除。.1 治愈切除治愈切除是指，完整切除之肿瘤直径在2cm 以下，为分化型癌，深度是pt1a，hm(-),vm(-),ly(-),v(-)。满足这些所有条件才是治愈切除。.2 相对适应症治愈切除行完整切除，切除标本为超过2cm 的 ul(-) 的分化型 pt1a， 3cm 以下的 ul(+) 的分化型 pt1a， 2cm 以下的

25、 ul(-) 的未分化型pt1a， 3cm 以下的分化型且深度为pt1b-sm1 （ 粘膜肌层开始不到500m ） ，中的任何一个，并且hm(-) ，vm(-) ， ly(-) ，v(-)时看做相对适应症治愈切除。.3 非治愈切除不符合上述任何一条的情况下为非治愈切除。1.3.4 emr/esd后的治疗方针（图）根据切除后的病理诊断判断根治程度，确定之后的治疗方针。 治愈切除时仅作无治疗临床追踪观察。一年最好12 次胃镜检查。 相对适应症治愈切除时除了一年12 次的胃镜检查，还要行腹部超声检查，ct 检查等确认有无转移。 非治愈切除的情况

26、下.2 必须追加外科切除的非治愈切除下述的 .1 以外的非治愈切除的情况下选择外科切除。.1 不必追加外科切除的非治愈切除完整切除的侧方断端阳性或只有分期切除是非治愈因素的情况下，转移的危险性较低。这种情况下，根据各医院方针不同，患者知情同意后，选择再次esd、追加外科切除、期待切除时烧灼效果的谨慎的临床过程观察、烧灼术(激光，氩等离子凝固术等)。但是，相对适应症病变中，3cm 以下 ul(+) 的 pt1a，及 3cm 以下 pt1b（ sm1）时，使用内视镜检查确认残存病变的大小，切除的病变和残存的病变的长度总和超过3cm 的话要追加外科切除。 s

27、m1 病变中最深部有未分化成分的话也最好追加外科切除。11图 esd 后的治疗方针流程1.4 化学疗法随着进来化学疗法的进步，对于不能切除的进展期胃癌、复发胃癌已实现了较高的肿瘤缩小效果 (有效率 )。但是，目前仍无法通过化学疗法实现完全治愈。国内外的临床实验来看，生存时间的中位生存时间（median survival time,mst ）是大约613 个月。伴有癌进展的临床症状出现时间的延迟和生存时间的延长是目前的治疗目标。1.4.1 适应症原则无法切除的进展期、复发病例，非治愈切除（r2）病例中全身状况较好，主要脏器功能保持良好的病例。具体的适应症条件为：t4b-si 或远处淋巴结转移的p

28、s0-2 的病例； h1，p1或其他的有m1 的初次治疗或复发病例；非治愈切除病例等。1.4.2 推荐的治疗方案作为胃癌的初次治疗的标准化学疗法，第3 期实验结果s-1+cddp 现在可以推荐。cpt-11+cddp 及 cpt-11+s-1 的联合疗法，与单用5-fu 或 s-1 比较，未证明能够延长生存期，所以不能推荐为初次治疗的选择。对不能经口进食， 或中等量腹水潴留，肠管狭窄的病例， s-1+cddp 未必适用的情况也很多。对于高龄者使用s-1+cddp 的安全性和有用性的验证仍不能说很充分。对这样的病例的s-1+cddp 的适应症要慎重判断。一旦判定无适应症，可考虑：如能经口进食，单

29、用s-1，不能经口进食者单用5-fu 方案。虽然 2009 年的 asco-gi 时有报告指出在国外flags 实验中不能够证明s-1+cddp 相对5-fu+cddp 具有优越性。但是从国内实施的spirits 实验和 jcog9912 实验的结果来看，目前仍推荐s-1+cddp 作为当前的标准治疗。关于二线治疗， 目前无可推荐的单一治疗方案存在。原则上初次治疗时未使用的药物联合或单独使用。对胃癌特有的腹膜转移病例，有使用mtx+5-fu ， 5-fu，taxane 等有效的报告。 jocg0106实验的结果未证明mtx+5-fu相对单用5-fu 的优越性， 所以， 对这类病例， 不积极推荐

30、使noyesno yes yes no 追加外科手术pt1a,ul(-),2cm 以下hm0,vm0,ly0,v0 再次 esd 追加外科手术烧灼法谨慎的病程观察 pt1a,ul(-) pt1a,ul(+),3cm 以下pt1b(sm1),3cm 以下 ,中的任意一个 ,且vm0,ly0,v0 分化型优势病程观察esd病程观察hm1 或不能判定未分化型优势12用 mtx+5-fu 。1.4.3 化学疗法的现状 适应症标准在实施化学疗法的时候，希望参考下述条件判断适应症。1）临床诊断、病理组织诊断已被确认。2）以 ps：0-2 者为对象。 ps3 以上者考虑全身状态后判断给药情况。

31、3）主要脏器功能存在骨髓（原则上白血球4000/ul ，血小板 100000/ul ）肝功能（原则上：t.bil2.0mg/dl,ast/alt100iu/l）肾功能（原则上：s-cr：本院正常值上限以下）4）充分的知情基础之上患者本人同意。5）无严重合并症。 与治疗实施相关的注意点1）在治疗开始之前，确认治疗前的ps，体重， 有无发热， 自觉症状 （比如食欲低下，腹泻，呕吐等），血液检查。有异常值时考虑延期。门诊治疗时，尽可能确认了当天的紧急检查结果之后再判断可否给予抗癌药物或继续给药。2）继续给药的时候，要确认上次给药时及给药后有无相关的不良事件，有无肿瘤相关症状等，详细讨论

32、之后，判断是否可以继续给药。3）治疗过程重复的情况下，要注意药物蓄积性的不良事件（食欲不振，倦怠感，腹泻，皮肤病，味觉障碍等）的变化。必要时中止治疗，等待恢复。4）治疗效果的判定，使用ct，内视镜，上消化道造影等适当的影像诊断判断有效度（根据日本胃癌学会胃癌规约，response evaluation criteria in solid tumors,recist等） 。无明显恶化时原则上继续重复相同治疗。肿瘤标志物的变动作为参考。5）在前一次治疗过程中出现严重不良事件的，待恢复到再次满足上述适应症标准后再次评价，如果有望达到临床有效，可通过减少给药量，延长给药间隔等继续给药治疗。1.4.3.

33、3 治疗药物（抗癌药物）以单药、联合疗法全身给药使用最多的是以下药物：5-fu，mitomycin c ，cddp，irinotecan(cpt-11),docetaxel,paclitaxel,tegafur/uracil,5-doxifluridin,s-1等，及5-fu+cddp(fp),methotrexate(mtx)+5-fu+leucovorin,5-fu+1-leucovorin(1-lv),irinotecan+cddp,s-1+cddp 等应用于临床。近来，有很多高达3050%有效率的治疗方法的报告，有效率和延命效果、qol 并不一定相关。最终还需要以生存期限为指标的三期对

34、照试验来证明临床有用性。 国内的临床实验和治疗成果综合 spirits 实验和 jcog9912 实验成果来看， 目前认为， 作为一线治疗， s-1+cddp 疗法能够延长生存期限。现将国内实施的jcog9912 实验， spirits 实验， gc0302/top-002 实验的结果报告如下。实验名方案病例数反应率 (%)无 进 展 生 存 期（月）总生存期（月）p value spirits s-1 s-1+cddp 150 148 31 54 4.0 6.0 11.0 13.0 0.0366 jcog9912 5-fu cpt-11+cddp s-1 234 236 234

35、 9 38 28 2.9 4.8 4.2 10.8 12.3 0.055 11.4 0.034 13gc0302/ top-002 s-1 s-1+cpt-11 160 155 27 42 3.6 4.5 10.5 12.8 ns 还有，如果使用s-1 作为术后辅助化学疗法，对于复发时s-1+cddp 有用性的证据不充足，建议考量 s-1 内服状况再讨论适应证。 欧美的临床实验欧美进行了很多的临床实验。dcf，ecf 和 eox 等联合疗法也在被使用。但是，不知道对国内胃癌患者是否适用这些治疗成果。至少从被报告的生存期限，无进展时间和有效率来看，没有明显优于国内推荐的治疗方案的。

36、药物的耐受剂量有人种和个人差别，同时也有医疗环境的不同，因此，将欧美的治疗方案全盘照搬应用于我国，还需谨慎。 癌性腹膜炎病例的化学疗法癌性腹膜炎时，要注意因腹水潴留，消化道闭塞，经口摄取不良，低蛋白血症等合并症而全身状况相对不良。现在以初次化学疗法病例为对象的对比实验已经结束，等待结果。 有报告报道了 taxane类药物有效的病例和对可以经口摄入患者s-1 有效的病例。 二线的化学疗法上一次治疗使用抗癌药物治疗的病例，在治疗结束后短时间内或者治疗中病情恶化的，一般选择上一次治疗中未使用过的药物进行二线治疗。全身状况良好的情况下，虽然有控制症状的可能性，但是从现状来看

37、，无明确证据表明二线治疗可以延长生存时间。另外，随着病情进展恶化，全身状况变差的情况很多，要注意不良事件及其严重程度。taxane，irinotecan等用于二线治疗的随机对比试验正在进行。 全身状态不良病例的化学治疗ps3-4，或者有严重器官功能障碍的患者一般只适合进行适当的对症治疗，如果一定要行化学疗法， 要向患者充分说明其风险并取得患者的知情同意。化学疗法无法控制症状的时候要改用其他对症的治疗方法，要警惕漫无目的和无效的继续给药。 关于新的治疗方法的适应症近来，有有效率很高的药物或联合疗法的报告。但是，因为同时伴有严重的不良事件，需要适当而有效的对症处理。对有

38、化疗病史的复发耐受性病例，因为如果采用这些治疗，有可能其治疗效果或不良事件与初次治疗患者不同，所以要慎重考虑。0 化学疗法的实施者不应该任何人都随便地施行抗癌治疗，必须要是经验丰富的专科医生或在其指导之下实施。1.5 术后辅助化学疗法术后辅助化疗（adjuvant chemotherapy）是指为预防治愈切除后残存之微小肿瘤复发而进行的化学疗法。以往就已进行了很多的临床实验，未显示出确实的延命效果，但是2006 年的acts-gc 实验结果证明了s-1 的有效性，因此已作为我国的标准治疗。日本胃癌学会也将其作为“指南快报” 于 2008 年 2 月开始在网页上公开。 （关于 s-

39、1 以外的辅助疗法参考2.3.5）1.5.1 适应症acts-gc 的实验对象，均是按照胃癌规约第13 版接受了根治a、 b 手术（ d2 以上的淋巴结清扫）的p-stage ii、iiia 、iiib （但 t1 病例除外）的病例。本指南也推荐这些病例为s-1辅助化学疗法的适用对象。但是第 14 版的胃癌规约中t 及 n 的分类方法和stage有了大幅变更， 不能简单从13 版中照搬过来。旧分类的stage ii/iii 病例（ t1 除外）在新分类中如何分类呢（资料参考），研究结果表明， ss n0 病例（旧规约中stage ib，新规约中stage iia ）除外，新旧规约中的 “sta

40、ge ii/iii分类”几乎是一样的 （并不是每一个病例的stage在新旧规约中未变，而是归入了stage ii/iii大类中）。因此，就如1.1.2 中的表格所示一样，本指南中也是将t3（ ss）n0 除外的14stage ii/iii 作为辅助化学疗法的对象。1.5.2 s-1辅助化学疗法的实施化学疗法实施方面的一般标准和注意点以1.4.3 为标准。等待术后恢复，术后6 周以内开始s-1 给药。标准剂量80mg/m2/day，给药 4 周，停药2 周为一个治疗过程，术后持续一年。和非手术病例相比，术后给药容易出现血液药物毒性或非血液药物毒性，在临床实际中应该根据临床所见、血液结果下调给药水

41、平，或者改为2 周给药 1 周停药等治疗方案。1.6 临终关怀对没有治愈希望的患者或其家属积极进行的一个全面的医疗帮助，以疼痛、 其他的身体各种症状、精神层面、心理层面、社会层面的诸多问题的解决为目标。特别是对于终末期患者有很大的意义。需要有交流技巧和症状管理技术。药物治疗之外，也包含放射线治疗，精神疗法等。有关疼痛管理和各种症状管理的临床研究正在开展。152.资料2.1 胃癌录入数据库2.2 临床实验结果2.3 临床研究治疗方法的解说下述治疗方法，目前还不能作为常规诊疗方法推荐，但是，是一种值得期待的治疗方法，希望能够作为临床研究提前收集数据。施行这些治疗方法的时候，事先要向患者说明理由，取

42、得充分的理解和同意。2.3.1 早期胃癌的esd（相对适应症）早期胃癌外科手术病例，除去其他病死原因，有报告称5 年生存率pt1a 为 99.3%，pt1b 为96.7%，如果预测淋巴结转移率pt1a 在 1%，pt1b 在大约 3%以下，内视镜切除有可能可以取得和外科手术治疗一样的治疗效果。根据对外科切除病例的淋巴结转移的研究（表1） ，分化型， pt1a，ul(-) ，2cm 以上；分化型，pt1a，ul(+) ，3cm 以下； 2cm 以下的pt1a，ul(-) 的未分化型癌（全部无血管浸润），为相对适应症（表1 的黄色部分） 。同时，切除后的病理诊断为分化型，pt1b，3cm 以下，也

43、可以临床观察。因为原则上要求完整切除病灶，所以切除方法上来说esd 就有必要。esd 相对适应症病变的标准治疗是外科胃切除。但是外科切除后必定因变小的胃而引起qol 的降低，而esd 只切除到粘膜下层，几乎可以和术前一样的生活。从患者qol 的角度来看明显esd 有优越性。关于长期预后，如果相对适应症esd 能够获得和外科切除一样的结果，今后 esd 就有可能成为标准治疗。但是目前仍没有足够的证据证明相对适应症esd在长期预后和安全性方面有和外科切除同样的效果。所以仍处于应该作为临床研究施行的地位。从对外科切除病例的淋巴结转移分析来看，相对适应症病变的淋巴结转移率有可能较行外科切除的 5 年原

44、发病病死率低，同时也有回顾性的分析，得到了长期预后和指南适应症病变相同的结果。现在，以上述，为实验对象的前瞻性ii 期实验（ jcog0607）正在进行中。本实验是为了验证实施了esd 的实验对象，将所有的死亡作为事件，5 年生存比例和外科切除结果相同的实验。同时对于的前瞻性实验正在计划中。浸润深度溃疡分化型未分化型血管侵袭m ul(-) 2cm 2cm 2cm 2cm ly0,v0 0%(0/437) 0%(0/439) 0%(0/310) 2.8%(6/214) 00.7% 00.6% 00.96% 1.08.0% ul(+) 3cm 3cm 2cm 2cm 0%(0/488) 3.0%(

45、7/210)2.9%(8/271) 5.9%(44/743) 00.6% 1.26.2% 1.25.7% 4.37.9% sm1 3cm 3cm 0%(0/145) 2.5%(2/78) 10.6%(9/85*) 02.6% 0.39.0% 5.019.2 上一行：淋巴结转移率；下一行：95%可信区间*国立癌中心中央病院1.笹子三律留、木下平、丸山圭一：早期胃癌予後、胃腸28：139-146，1983 2.gotoda t,yanagisawa a,sasako m,ono h,nakanishi y ,shimoda t,et al.,incidence of lymph node meta

46、stasis from early gastric cancer:estimation with a large number of cases at two large centers,gastric cancer 2000;3:219-225 163.hirasawa t,gotoda t,miyata s,kato y ,shimoda t,taniguchi h,fujisaki j,sano t,yamaguchi t.incidence of lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic resection for

47、undifferentiated-type early gastric cancer.gastric cancer 2009;12:148-152 4.草野央、後藤田卓志、岩崎基、小野裕之、小田一郎、中島健、他：早期胃癌対内視鏡的切除後長期予後、胃腸43:74-80,2008 2.3.2 腹腔镜辅助下胃切除术随着人们日渐增高的对低创伤性治疗的期待和关注，应运而生的内视镜外科手术在胃癌治疗方面也在很多的医院开展。根据2007 年厚生劳动省统计表数据库及日本内视镜外科学会的问卷调查，胃癌手术中约有20%的病例适合在腹腔下行胃切除术。但是，关于胃癌的腹腔镜（辅助）下胃切除术和开腹胃切除术的对比研究，

48、目前没有足够病例数的随机对照实验。病例数较少的对比实验论文也不过数篇而已。那些研究结果，以术中出血和呼吸功能障碍、术后镇痛药物给药量、住院天数等为指标，虽然证明了低创伤性腹腔镜（辅助）下手术的有用性，但是均不是可信度很高的证据。因此，在第2 版指南中并不是常规诊疗，而是一种适用于 ia ， ib 期病人的一种临床研究方法，本次的第3 版中也仍是一种临床研究的治疗方法。2008 年 9 月出版的日本内视镜外科学会诊疗指南中对于胃癌的腹腔镜下手术的推荐度现状为“ c” （无充分证据） 。因此，以有用性为目的各种临床实验研究在我国正在进行或正在设计中。日本临床肿瘤研究会（jcog）的以 t2n0 以

49、下的患者为对象，以吻合不全和胰液瘘为主要评价项目的ii 期实验 jcog0703 的病例录入在2008 年已经结束，结果提示在有丰富经验的医院有安全性。现在，jcog 及腹腔镜下胃切除研究会主导的腹腔镜下手术和开腹手术的iii 期对照实验已经开始。为了腹腔镜下胃癌手术的客观评价及普及，证据的收集至关重要，期待日后此类临床实验开展。1.厚生労働省統計表http:/www.dbtk.mhlw.go.jp/toukei 2.内視鏡外科手術関調査第回集計結果報告。日鏡外会誌13：500-604，2008 3.huscher cg,mingoli a,sgarzini g ,et al.:laparos

50、copic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer five-year results of a randomized prospective trial.ann surg 241:2132-237,2005 4.kitano s,shiraishi n,fujii k,et al.:a randomized controlled trial comparing open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy for the treatment of early gas

51、tric cancer:an interim report.surgery 131(1 suppl):s306-311,2002 5.memon ma,khan s,yanus rn,et al.:meta-analysis of laparoscopic and open distal gastrectomy for gastric carcinoma.surg endosc 22:1781-1789,2008 6.kurokawa y ,katai h,fukuda h,et al.:phase ii study of laparoscopy-assisted distal gastrec

52、tomy with nodal dissection for clinical stage i gastric cancer:japan clinical oncology group study jcog0703.jpan j clin oncol 38:501-503,2008 2.3.3 分段切除这是处于 esdemr 等的内视镜治疗和定型的胃切除术的中间位置的手术方法。以前也叫横断切除，就是切除一周胃全层。保留幽门的胃切除术（ppg）从保留幽门和贲门的意义上来说也是胃的分段切除，这里所说的分段切除是指较之ppg，胃的切除范围及淋巴结清扫范围都更加缩小的术式。因为清扫范围的限制，所以基本

53、是以几乎无淋巴结转移可能性的粘膜内癌为对象施行。也有对大的腺瘤采用的。因为保留了胃及迷走神经，因此有报告称术后的 qol 能够很好保持。但是因为对象病例和内视镜切除术交叉，因而常规诊疗中已经不采17用。也有高位分段切除的报告，但有技术难度。1.大山繁和 ,徳永正則 ,比企直樹 ,福永哲 ,瀬戸泰之 ,山口俊晴 .胃分節切除術高位胃分節(局所)切除術 手術 .61,1891-1895,2007 2.furukawa h,hiratsuka m,imaoka s,ishikawa o,kabuto t,sasaki y,kameyama m,ohigashi h,nakano h,yasuda t

54、,murata k.phase ii study of limited surgery for early gastric cancer:segmental gastric resection.ann surg oncol.6,166-177,1999 2.3.4 局部切除与分段切除一样，处于 esd emr 等内视镜治疗和定型的胃切除术的中间位置的手术方法。与分段切除不同，局部切除是将胃楔形切除。以前，emr 适应症以外的病例进行广泛的胃切除。 因为差别太大， 是以几乎无淋巴结转移可能的粘膜内癌为对象而开发的手术方法。也可以进行肿瘤旁边的淋巴结清扫，导入腹腔镜手术后，被称为更加微创的治疗方法

55、。局部切除范围越大，胃的变形也越大，因此一般适合肿瘤直径4cm 以下的病例。很大的优点就是胃的保留，但是和内视镜切除术的适应症病例交叉重复，已经不作为常规诊疗。只在高龄，全身状态不好的病例以及患者要求的情况下考虑。但是，是在qol 维持方面有优势的手术方法，随着日后诊断技术进步，根据标准手术的变化，有可能重新评价。1.ohgami m,otani y,kumai k,kubota t,kim yi,kitajima m.curative laparoscopic surgery for early gastric cancer:five years experience.world j sur

56、g.23,187-193,1999 2.seto y,yamaguchi h,shimoyama s,shimizu n,aoki f,kaminishi m.results of local resection with lymphadenectomy for early gastric cancer.am j surg.182,498-501,2001 2.3.5 术前辅助化学疗法术前化疗是试图消灭复发的一个重要原因微小转移，其后将残存的原发病灶或转移病灶切除的综合治疗。和术后化学疗法相比，因为可以实行更强有力的化学疗法，所以有很高的有效率， downstage 后切除率提高， 也有望通过

57、缩小肿瘤来避免其他脏器的联合切除。但是，化学疗法敏感性低的情况下，有病情进展、延误手术时机的危险。另外，也有因化学疗法引起组织变弱和因骨髓抑制而引起术后并发症增加、经济负担增加和因告知后到手术开始之间的时间变长而引起的精神痛苦增加等不足之处。pcr 率依然很低，但是安全性得到确认，降级（downstaging） 、r0 切除率提高等类似效果得到评价。 虽然有效病例的生存率提高了，但是无明显的证据表明总生存率得到改善，不作为常规诊疗推荐。现在，iii 期临床实验正在进行中。适应症有相对能切除病例的（1）和不能切除病例的（2）两种情况。（1）能切除病例的适应症原则：能够切除的局部进展期癌，单独手术

58、虽也可以达到治愈切除，但是对于复发风险很高的病例，以控制微小转移为目的。具体的适用条件： cstage ii-iiib（ct3-4，cn1-2,p0,h0) ，国外使用eep，ecf，olf（ oxaliplatin,leucovorin,5fu ）等。（2）不能切除病例的适应症原则：对于有远处淋巴结转移，或瘤体较大的iii 型、 iv 型胃癌等局部进展期癌以down staging 为目的。具体适用条件：ct3-4，cn2-,m1 （lym ） ，p0，h0） ，方案为： p-elf(cddp,etopiside,leucovorin,5fu) ，eap(etopiside,adr,cddp

59、) ，cpt-11+cddp,plf,s-1+cddp,olf(oxaliplatin,leucovorin,5fu)，dcf( docetaxel,cddp,5fu)等。欧美的iii 期实验结果提示，特别是对胃食管交界部癌，化学放射疗法有意义。另外，虽然也有报告认为对p0cy1 的强力化疗能够得到高比率cy 阴性化， 但缺乏高级别的证据。1.persiani r,et al:7-year survival results of preoperative chemotherapy with epi-doxorubicin,etoposide,and cisplatin(eep) in loca

60、lly advanced resectable gastric cancer:up-to-date analysis of a phase ii study.ann surg oncol 15(8):2146-2152,2008 182.cunningham d,et al:perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer.n engl j med 6:355(1):11-20,2006 3.yoshikawa t,et al.:phase ii study of neo