晚期肿瘤的营养风险筛查与中西医结合治疗

1、目前国内针对直径超过4cm的肝癌，大多数采用多处穿刺多点消融的方法，但据报道其完 全消融率仍不超过20%,说明消融漏空的现象十分严重而本研究采用rfa之后施以tace, 补充了射频的漏空效应，本研究显示完全消融率高达50%,髙于谢晓燕等报道的20%nl； 1年复发 率33.3%低于国内外报告的366%-478%厲回。杨薇等问曾为此创用数学模型计算布针方案，但肿 瘤是一个三维空间结构，治疗者选择穿刺点和设定穿刺点之间的距离却是在二维超声引导下进行 的，难以保证各消融区域之间必须达到的有效重叠，肿瘤越大，这一问题就越突出，利用数学模 型计算布针是在科研实验室中进行的模式，要在基层医院推广有一定难度

2、。我们多采取超声延肋 间隙单层面扇形布针，逐层消融的办法，比较容易掌握，只是对直径超过5cm的肿瘤往往需要2 个小时以上的时间，最长我们用了近6个小时，这样就要求操作医生要有足够的耐心、完全消融 的决心和患者要有战胜肿瘤的信心。参考文献（略）晚期肿瘤的营养风险筛查与中西医结合治疗李占东孙红冯骅雷赞李萍萍北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所中西医结合暨老年肿瘤科恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室摘要:研究目的:探索晚期肿瘤住院患者的营养风险发生率及对生活质量和预后的影响。研究方法: 2011年5月至2011年10月期间我们采用nrs2002量表对北京肿瘤医院中西医结合科88例晚期 肿瘤

3、住院患者进行了营养风险筛查。研究结果：我科晚期肿瘤住院患者总的营养风险发生率为 47.7%,其中老年肿瘤患者为61.9%、消化系统肿瘤为56.8% （食管癌100%、胰腺癌100%、胃癌 66. 7%壶腹癌66. 7%） o晚期肿瘤有营养风险和没有营养风险的住院患者ec0g分级大于2分的 分别为21.4%和4.5%,平均住院日分别为29天和21天。有营养风险的晚期肿瘤患者最常见的消 化道症状是厌食64. 3%.恶心呕吐21.4%o研究结论：晚期肿瘤住院患者营养风险发生率较高，尤 其是老年肿瘤患者、消化道肿瘤患者。晚期肿瘤有营养风险的住院患者ec0g分级较没有风险的患 者差，平均住院日更长。应该

4、加强对营养风险患者消化道症状的干预和治疗。对于晚期肿瘤患者 的营养支持治疗，应该按照欧洲肠内肠外营养学会（espen）及我国csc0肿瘤营养治疗专家委员 会对非手术肿瘤患者的营养支持治疗指南建议进行。晚期肿瘤患者常岀现的厌食、恶心呕吐、腹 泻等消化道症状采用中医中药，尤其是辩证处方的汤剂效果较好。而静脉中成药对于恶病质的治 疗效果和机制的研究，文献也有一些报道。关键词：营养风险晚期肿瘤中医nutritim r & scxeaihgand treatm eitofm ahutritbi w iih m冋rated chrieoem edkiieandw estm edione an th

5、e patiaitsw ih a dvanoed c anoerabstract objective: to investigate the incidence of nutritional risk in in-patients with advanced cancer and the relationship between nutritional risk and life quality and prognosis. m ahods： from may 2011 to october 2011, we enrolled 88 hospitalized patients with adv

6、anced cancer in the department oftraditional chinese medicine of peking university school of oncology. the nutritional risk was assessed according to the nutrition risk screening 2002 questionnaire which scores the risk from 0 to 7.reails： on the 88 screened patients, a nutritional risk score >3

7、were observed in 47.7% of patients.the nutritional risk was higher in elderly patients (56.8%) and the patients with digestive system tumor, especially, with esophageal carcinoma (100%), pancreatic carcinoma (100%), gastric carcinoma (66.7%) or ampullary carcinoma (66.7%). the rate of a score of eco

8、g >2 are 21.4% and 4.5% respectively in the patients with nutritional risk and no nutritional risk, and the average hospitalization days were 29 days and 21 days. the most common gastrointestinal symptoms in advanced cancer patients with nutritional risk were anorexia (64.3%), nausea ahd vomiting

9、 (21.4%).c anclisidns： nutritional risk is frequent in hospitalized patients with advanced cancer, especially, in elderly patients and the patients with digestive system tumor. the patients with nutritional risk have a worse performance status and a longer hospitalization time nutritional therapies

10、for patients with advanced cancer should be accordant with the guidelines of espen and cento. tcm, especially, oral herbs has good benefit on advanced cancer patients with anorexia, nausea and vomiting, diarrhea and other gastrointestinal symptoms. the literature has been reported about the effect a

11、nd mechanism of intravenous proprietary chinese medicine to treat cancer cachexia.k 訴 ords nutritional risk advanced cancer tcm一. 肿瘤患者营养不良的发生率以及对生活质量、预后的形响营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症，根据国内外文献报道'，31-87%的肿瘤患者存在 不同程度的营养不良。15%的患者在确诊肿瘤的时候有严重的非自主性体重下降（6月内体重下降 >10%）,体重下降发生的频率与病种、肿瘤分期相关。营养不良对肿瘤病人的治疗、生活质量和预后极为不利

12、。如病人手术后恢复慢；对肿瘤治疗 效果差；增加肿瘤治疗相关性副作用；延长住院时间；导致肌肉功能减退、体力状况下降，免疫 功能低下；最终影响生存期。h. j. n. andreyev等回顾性地分析了 1555例接受化疗的胃肠肿 瘤患者，体重下降患者具有更短的无进展生存时间和总生存期，化疗疗效、生活质量和体力状况 较体重正常患者差。而停止体重下降的患者具有更好的总生存期。但并不是所有肿瘤患者给予营养支持治疗均能够获益。如果在没有营养风险或营养不良存在 下进行营养支持，反而会加重患者机体、经济负担甚至促进肿瘤生长。所以营养风险筛查和营养 评估在及时发现肿瘤患者营养问题和进行合理的营养治疗上十分重要。

13、二、肿瘤患者的营养风险筛査营养风险（nutritional risk）:指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临 床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。营养风险筛查（nutritional risk screening）:是临床医护人员用来判断肿瘤病人是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治 疗计划的一种快速、简便的方法。目前适合肿瘤患者营养风险筛查的工具主要有nrs2002、pg-sga、mna：nrs 200291由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为espen推荐，适用于住院患者营养风 险筛查。主要包括三方面内容：（1）营养状况受损评分（03分）；（2）

14、疾病的严重程度评分（0、3 分）：（3）年龄评分，在以上评分基础上年龄m70岁者加1分：总分为广7分。根据对128个 关于营养治疗与临床结局的随机对照试验（rct）的分析发现，在nrs评分n3分的情况下，大 尊分研究显示营养治疗有效（能够改善临床结局），而在nrs评分<3分的情况下，大部分研究显 示营养治疗无效。因此，将是否具有营养风险的评分切割点定为3分，即nrs评分n3分为具有 营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预；而nrs<3分 者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。pg-sga量表是ottery等根据sga营养评估表校正而来，

15、是美国营养师协会所推荐的应用于 肿瘤患者营养筛选的首选方法。该评分表中体重、食物摄取量、彩响营养的症状和活动程度由病 人独自完成，临床医师则负责完成包括与诊断、新陈代谢、应激因子水平的评价及常规体检有关 的评估。不但能给出数字化评分系统，而且还能将病人进行整体分级，包括pg-sgaa、pg-sgab、 pg-sga co 01分：目前不需营养支持，在未来治疗中常规再评估。23分：营养师:护士或其他 医护人员依据症状调査与实验室检査，对患者及家属进行药物治疗指导。48分：需要营养师进 行营养支持，根据症状调杳表与护士或医师联系。m9分：需要营养支持治疗mna（mini nutritional a

16、ssessment,微型营养评定法）是guigoz等问在上世纪90年代创立 的。内容为医学及心理学，总分30分，总分n24衣示营养状况良好；总分17-24为存在营养不 良的危险；总分17明确为营养不良。它具有快速、简单和易操作等特点，其内容包括营养筛査 和营养评估两部分，既可用于有营养风险的患者，也可用于已经发生营养不足的住院患者，适用 于65岁以上老年患者031 o朱步东等“报道mna对于恶性肿瘤患者具有良好的营养评价作用。目前我国csc0肿瘤营养治疗专家委员会推荐的恶性肿瘤营养风险筛査工具为pg-sga及 nrs2002 。三、我科晚期肿瘤患者营养风险筛査结果分析（一）研究方法2011年5

17、月至2011年10月期间采用nrs 2002量表对北京肿瘤医院中西医结合科晚期肿瘤 住院患者进行了营养风险筛查。入院后48h内，由受过专门培训的护士进行营养风险筛査。1、入选与排除标准入选标准：符合恶性肿瘤诊断的住院患者：肿瘤分期为iii或iv期患者；年龄1890岁。 排除标准：住院不足1日；肿瘤分期为111期患者；年龄小于18岁或大于90岁;神志不清或昏迷患者；研究期间同一患者再次入院患者。88例患者纳入本研究观察，其中男性50例，女性39例，3784岁,平均年龄64岁，65岁 及以上的老年患者为42例，占总人数的47. 7%2、病种类型分布见表1表1肿瘤患者病种分布病种例数百分比食管癌55

18、. 7%胃癌66. 8%胰腺癌44. 5%壶腹癌33. 4%肝癌78. 0%结直肠癌1921.6%肺癌343& 6%妇科肿瘤44. 5%其他66. 8%总计88100. 0%其中消化系统肿瘤44例，占总病例数的50%,肺癌34例,占总病例数的383、营养风险评定使用nrs2002量表进行营养风险筛查，nrs -2002评分n3分为有营养风险。（二）研究结果我科晚期肿瘤住院患者总的营养风险发生率为47. 7% （42/88）。其中老年患者营养风险发生 率为 61.9% （26/42）。不同类型的肿瘤营养风险的发生率见表2o表2不同类型的肿瘤营养风险的发生率病种总例数有营养风险的例数百分比

19、食管癌55100%胃癌6466. 7%胰腺癌44100%壶腹癌3266. 7%肝癌7114. 3%结直肠癌19947. 4%肺癌341235. 3%妇科肿瘤4250%其他6350%总计884247. 7%消化系统肿瘤的营养风险发生率为56. 8% （25/44）。 营养风险对病人ec0g分级和平均住院口的影响见表3、4o表3营养风险与ec0g分级的关系ec0g 0、2 级ec0g 3'4 级总计有营养风险的病人33 (78.6%)9 (21.4%)42无营养风险的病人44 (95. 5%)2 (4.5%)46总计771188表4营养风险与平均住院口的关系平均住院日（天）有营养风险的病人

20、29无营养风险的病人21有营养风险的42例患者出现的消化道症状统计见表5 表5 42例患者的消化道症状统计消化道症状例数百分比（例数/42）厌食2764. 3%恶心呕吐921.4%腹泻37. 1%吞咽困难49.5%消化道梗阻511.9%（三）研究结论1、晚期肿瘤住院患者总的营养风险发生率比较高，将近50%。其中老年患者（61.9%）、消 化系统肿瘤（56.8%）尤其是食管癌（100%）、胰腺癌（100%）、胃癌（66.7%）、壶腹癌（66. 7%） 发生率较高，应该加强对这些患者的筛査和营养治疗。2、晚期肿瘤有营养风险的住院患者ec0g分级较没有风险的患者差；有营养风险的患者的平 均住院日更长

21、。说明营养不良严重影响患者的生活质量和住院日期。3、肿瘤患者营养不良的主要原因有：（1）肿瘤引起的机体代谢异常状态；（2）肿瘤生长 部位相应器官功能影响而引起的营养不良：（3）肿瘤治疗的毒性反应何。有营养风险的晚期肿瘤 患者最常见的消化道症状是厌食、恶心呕吐，应该加强对上述症状的处理。四、晚期肿瘤患者营养支持治疗指南对于晚期肿瘤患者的营养支持治疗，本文参考了欧洲肠内肠外营养学会（espen）及我国csc0 肿瘤营养治疗专家委员会对非手术肿瘤患者的营养支持治疗指南建议ll,u5k8,o（一）基本原则1、无营养不良者不需行营养支持，营养支持也不应作为癌症病人的姑息性治疗措施。2、因为担心营养对肿瘤

22、的促进作用而放弃营养治疗缺乏依据，如果存在临床指征，仍应该 使用。3、对于没有胃肠道功能障碍，静脉营养没有必要，甚至可能是有害的。故营养支持首选肠 内营养。4、建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方。5、无论肠内或肠外营养治疗患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水的症状和体征、血电 解质水平等，并及时调整补充剂童；可根据病情，选择肠内或肠外途径补充。6、糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加食欲疗效确切。（二）静脉营养1、如果患者有黏膜炎或者有严重放射性肠炎，推荐使用静脉营养。2、不建议对放化疗患者进行常规的静脉营养治疗。3、静脉营养支持应该在不能耐受肠内营养的患者出现营养不良或者预计患者将有7天以上 不能进

23、食的情况时就开始使用；当患者每日摄入能疑低于每日能量消耗60%且超过10天时，应开 始使用补充性的静脉营养。（三）化疗期间的营养支持1、虽然营养治疗能够改善化疗患者的生活质量，増加食欲，但是冃前数据显示对血生化指 标和临床结局没有明显作用，因此对没有营养不足的化疗患者不推荐常规营养治疗。2、当化疗患者每日摄入能量低于每口能量消耗60%且超过10天时，或者预计患者将有7天 或者以上不能进食时，或者患者体重下降时，应开始营养治疗，以补足实际摄入与理论摄入之间 的差额。3、为了降低感染风险，推荐首选肠内营养，如果患者因为治疗产生了胃肠道黏膜损伤，可 以采用短期的肠外营养。（四）终末期肿瘤患者的营养支

24、持终末期（预计生存期不足3月）肿瘤患者的营养治疗是否给予不仅仅是一个医学问题，还 更多地涉及到伦理、患者及家属意愿的层面。营养治疗可提高终末期恶性肿瘤患者生活质量，而 能否延长其生存期尚无定论。对于终末期（生存期小于2-3月）恶性肿瘤患者，不主张采用高能 量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。对于重度蛋口质-能量缺乏型营养不良、恶液质患者，单纯的 营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存。接近生命终点时 大部分患者，只需极少量的食物和水来减少饥渴感，过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担， 彫响其生活质量。（五）营养支持需要量的计算肿瘤患者能量与蛋白质需求与健康者相差不大，

25、故能量可以2025kcal/kg/day来估算卧床 患者，25、30kcal/kg/day来估算能下床活动的患者。五、中医药对晚期肿瘤患者营养不良的认识与治疗1、中药对引起营养不良的消化道症状的治疗晚期肿瘤患者或因为肿瘤本身生长的部位或因为放化疗及手术治疗或因为肿瘤引起的机体 异常代谢状态，而常出现厌食、恶心呕吐、腹泻等消化道症状，导致进食、消化吸收问题，引起 或加重营养不良。而中医中药，尤其是辩证处方的汤剂常常能够发挥较好的作用。（1）对于厌食、恶心呕吐的常用方剂：平胃散（苍术15g厚朴 陈皮各9g甘草6g生姜2片 大枣2枚）：适于湿因中焦而见 不思饮食，皖腹胀满，呕吐恶心，暧气吞酸，肢体沉

26、重，怠惰嗜卧，舌苔白腻而厚，脉缓者。王 美莺用平胃散加减治疗进展期胃癌化疗患者，明显减轻了恶心呕吐及食欲不振症状。香砂六君子汤（党参15g,木香6g,砂仁6g,陈皮12g,半夏9g,白术12g,茯苓12g,炙甘 草6g）：适于脾胃气虚，痰阻气滞而见呕吐病闷，不思饮食，皖腹胀痛，消瘦乏力，面色萎黄的 患者。孙澄清等报道用香砂六君子汤加减联合消化道肿瘤患者常规化疗，厌食、恶心呕吐、乏 力等症状明显减轻。（2）对于腹泻治疗的常用方剂：参苓白术散（党参15g,白茯苓15g,白术15g,炙甘草9g,山药'15g,莲子9g,桔梗6g, 扁豆12g,慧仁9g,砂仁6g,陈皮9g）:适于脾虚夹湿所致面

27、色萎黄，饮食不化，腹胀便澹，倦 怠乏力，舌淡苔白略腻，脉虚缓者。雷晓红等斶用参苓白术散加味治疗恶性肿瘤放化疗后的腹泻, 在腹泻症状减轻及肠粘膜充血、水肿的改善方面治疗组明显优于对照组。2、中医对恶病质的认识肿瘤营养不良及恶病质应属于中医“虚劳”的范畴，脏腑功能障碍、纳差、消瘦等症状乃是由于患者久病不愈，气血阴阳不足，脏腑功能衰竭，脾失运化，肌肤失于濡养所致。“虚劳” 的发病的病理机制为五脏阴阳气血虚损。杨宇飞等发现癌症恶病质患者中医证型转归由阴虚证 和阳虚证趋向阴阳两虚证，各虚证证型对生存期的影响不显著。癌症恶病质患者的生存时间与患 者肿瘤类型、分期、转移情况均无直接联系，而与静脉给予扶正中药和中医食疗的治疗影响呈正 相关，扶正制剂在恶病质阶段能扶助衰竭患者的正气，调理阴阳，增强对抗肿瘤的能力。赵氏等 （沏提出恶病质治疗应掌握辨证与辨病相结合、扶正与祛邪相结合、局部与整体相结合三要点，在 注重调理后天脾胃的基础上，调节阴阳、寒热、虚实，恢复内环境的平衡，提高机体的免