巧用常规检查-酸碱平衡

1、巧用常规检查三：酸碱平衡四步分析法北京大学人民医院急诊科楼滨城写在课前的话本课件讲述的是酸碱平衡的四步分析法，介绍了酸碱失衡的基本类型、规律和四步分析方法。学员通过学习, 要认真掌握这些内容，并仔细研究酸碱平衡四步分析方法及其如何应用。*基本理论(一) 方程式kassirer 等人将 henderson-hanssebalch 方程式简化为：h+=24x (pacoz/hcoa-)。ph 7.4时h+浓度为40 nm/l代入式中，得,40=24 x (pac02/hc03 ) , paco2 x 0. 6= hcof(二) 阴离子间隙(ag)正常血浆，阴、阳离子相等。未被测定酸：有机酸(乙酰乙

2、酸、b-拜丁酸、丙酮酸、乳酸)；无机盐；蛋白质。公式：ag=na+k-(cl+ hco3)简化：ag二na-(cl + hco3)正常值：8-16 mmol/l,平均12。如为20 - 30可能是酸中毒;>30,肯定酸中毒;8,可能低蛋白血症。(三) 儿项指标简介1. 酸碱度(ph)法文(pussance hydrogen)。ph二logl/h+, ph与h+不成线性关系。ph： 7.0- (-0.1) -7. (+0.4) -7.8h+： 100- (+60) -40-(-25) -15。2. 标准碳酸盐(sb)与实际碳酸盐(ab)sb：隔绝、100%、37°c、40 mmh

3、g；ab：隔绝。ab增多sb增多：代碱、呼酸代偿;ab卜-降sb下降：代酸、呼碱代偿。如果ag值为25,可能的情况是（）a.酸中毒82. 1%b.肯定酸中毒6.9%c.可能低蛋白血症3.9%d.可能碱中毒7. 1%正确答案：a解析：ag值为20 - 30可能是酸中毒。酸碱失衡有哪些类型？思考酸碱失衡类型传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。（一）单纯性酸碱失衡呼吸性酸中毒（呼酸）；呼吸性碱中毒（呼碱）;代谢性酸中毒（代酸）;代谢性碱中毒（代碱）。（二）混合型酸碱失衡呼酸并代酸；呼酸并代碱；呼碱并代酸；呼碱并代碱。（三）新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸（高ag代酸+高c1-性代酸）；

4、代碱+代酸：代碱+高ag代酸，代碱+高c1-性代酸；三重酸碱火衡：呼酸型三重酸碱失衡，呼碱型三重酸碱失衡三.基本规律（一）单纯失衡基本规律呼酸1f tt同髙呼碱ti 11同低代酸1i! 1同低代碱ttt t同高phpac02hco,同高：呼酸、代碱；同低：呼碱、代酸；ph可鉴别（二）混合性失衡基本规律代酸代碱呼酸呼酸t f +代酸j 1呼酸f f+代碱f t7. 1正呼碱呼碱1 j+代酸! 1呼碱丨丨+代碱f t正7.6 反向：混合型；很酸（酸酸）；很碱（碱碱） 同向+ph正常为混合型；同高（呼酸+代碱）；同低（呼碱+代酸）（三）基本规律小结1. 原发与继发原发继发（代偿与未代偿有别）。2.

5、同向升高（呼酸、代碱）；ph正常一混合性；降低（代酸、呼碱）；凶正常一混合性；a.两值同向升高可能为呼酸或代碱；b.两值同向降低可能为代酸或呼碱;c.如同向改变明显，而ph接近正常，为混合性失衡，酸碱抵消。3. 反向高低（呼酸+代酸）；混；ph很低7. 1；低高（呼碱+代碱）;混；ph很高7.6；&两值反向改变必为混合性失衡；b. ill ph极酸，可能是双酸改变； c.如ph极碱。可能是双碱改变。如何进行四步分析?思考四.四步分析方法第一步：同向、反向变化第一步paghco3_第二步a.同升高（同髙纽）tt1.呼酸；2.代碱b.同降低（同低组）111.呼碱；2.代酸c.高低组t11.

6、 呼酸+代酸；2. 代酸+呼酸d.低高组1f1. 呼碱+代碱；2. 代碱+呼碱第二步：比较酸、碱值大小，或参照ph偏酸或偏碱，确定结果。pacooxo. 6,称酸值；hcoj ,称碱值。kassirer 公式：40= 24x （paco?/hco3 ）。a.同高1.酸值碱值呼酸或呼酸、代碱ph7.4代碱+呼酸2.酸值二碱值ph二7. 4可能a1或a33.酸值碱值代碱或ph>7. 4呼酸+代碱b.同低1.酸值碱值代酸或代酸、呼碱ph<7. 4呼碱+代酸2.酸值二碱值ph=7. 4可能b1或b33.酸值碱值呼碱或ph>7. 4代酸+呼碱第三步：计算代偿预测值代酸代碱急性呼酸慢性呼

7、酸急性呼碱慢性呼碱x1. 20.90. 070.40.20.5y251. 532.52.51 用原发变量，求出相应继发变量的代偿预计值=(原发值xx) (a)2. 继发变量总值二正常值土a ±y公式代偿时间代酸pag 二40-(24- hcob ) xi. 2±212 - 24 h代碱pac0p40+ (hcof-24) x0. 9±512 - 24 h呼急hco.$ =24+ (paco> 40) x0.07±l. 5数分钟酸慢hcoj =24+ (paco> 40) x0.4±33 - 5 d呼急hc0/=24- (40-pac

8、02) x0.2±2.5数分钟碱慢hcos =24- (40-pac02) xo.5 + 2.52 - 3 d酸碱失衡代偿预测公式举例：肺心病,加重 3 天。ph 7. 35, pac02 60； hc03 32。单1phpaco2hc03-数值7. 3560 t60x0. 6=3632 f分析偏酸呼酸分子大，值大为酸代碱结论呼酸判断：1：双高组(60, 32) 7. 35；2：60x0. 6(36) >32； ph <7.4 呼酸3. 公式计算hc0：-=24+ (apac02x0. 4) ±3=32 ± 3= (29 - 35)hco的实测值32,

9、在代偿预计值范围内，为代偿性呼酸。a. 同高组(pacch f、hco3 )代酸+代碱：hco实测值代高值；代偿呼酸：hcoj实测值在代偿范围； 未代偿呼酸：hco实测值代低值；呼酸+代酸：hco实测值代低值。代碱+呼酸：pacch实测值代高值；代偿性代碱：pac02实测值在代偿范围； 失代偿代碱：pag实测值代低值；代碱+呼碱：paco?实测值代低值。b. 同低组(paco2 i、hco3 i )代酸+呼酸：pac实测值代高值；代偿代酸：paco,实测值在代偿范围； 未代偿代酸：pac(x实测值代高值；代酸+呼碱：pac02实测值代低值。 代碱+呼酸：hco实测值代高值；代偿性代碱：hco实

10、测值在代偿范围; 失代偿代碱：hcoj实测值代高值；代碱+呼碱：hco：实测值代低值。c. 两值反向变化c. paco2 t、hcos" 11.呼酸+代碱或2.代碱+呼酸d. paco2 j、hcof1.呼碱+代碱或2.代碱+呼碱单2phpac02hc03-数值7.4229 129x0. 6=17.419 1分析偏碱呼碱分母大；值小为碱代酸结论呼碱判断：1. 双低组(29, 19) 7.42； 2. 29x0. 6 (17.4) <19, ph >7.4 呼碱;3. 公式计算=24-5.5+2. 5=18.5 + 2.5=16 - 21实测值19在预计范围内，为代偿性呼碱

11、。单3phpaco2hco3_数值7.323030x0. 6=1815分析11偏酸呼碱代酸结论分了分母，值人代酸判断：1双低组(30, 15) 7.32；2. 30x0.6 (18) >15, ph <7.4 代酸;3.公式计算pac02=40- (ahco-3x1.2) ±2=40- (9x1.2) ±2二40 10. 8±2=29. 2 ±2=27. 2- 31. 2实测值30在预计范围内，为代偿性代酸。单4phpacojhco3'数值7. 454848x0. 6二2& 832分析偏碱呼酸代碱结论分（分母；值小代碱判断：1

12、双高组(4& 32) 7.45；2. 48x0.6 (28.8) <32, ph>7.4 代碱;3.公式计算=40+8x0. 9±5=47. 2 ±5=42. 2 - 52.2实测值48在预计范围内，为代偿性代碱。混合性酸碱失衡实例：例1两值反向变化为混合性失衡。混1. pac02 t + hcof iphpac02hco3_数值7.225050x0. 6=3020分析酸呼酸代酸结论呼酸+代酸（分子大，值大为酸）高低组为混合型，酸酸一极酸混 2. pac02 i +hco3 t例2phpac02hcof数值7. 573232x6二 19. 228分析碱呼

13、碱代碱结论呼碱+代碱（分子小，值小为碱）低高组为混合型，碱碱，极碱公式计算1.呼碱：hco：预计值为17.5 - 22.5,实测值28,有超过值,代碱。2代碱:pac02预计值为30.4 - 40.4,实测值32,在范围内,代偿性代碱。结合病史更可靠。混3. pac和hco,明显同向变化,同时伴ph正常,考虑有混合性酸碱失衡的可能。符合2c规律。混 3. paco, t +2 hco3 t > ph 正常phpacfthco7.377542止常明显f明显f呼酸代碱混合型失衡判断：1.双高组(75,42) 7.37 (正常)；2. 75x0.6 (45) >42； ph<7.4

14、；呼酸 + 代碱；3计算代偿预计值:hc03_=40+ (apac02x0.4) ±3公式计算：预 hco3_=24+apaco2x0. 4±3=24+ 35x0.4 ±3=38±3=35 - 41实测 hc03(42) >41 mmol / l,代碱。最厉诊断：呼酸+代碱第四步：用ag-代酸、代碱ag<16：前三步二最后诊断；ag>16：代酸(病史及其他资料)；ao16,有代碱：前三步诊断+代酸；ag>16,无代碱：三求一比。1求 paco2(na)； 2.求 hco：(na)； 3.求 paco2(na)的 hcoj(pna)

15、； 4比 hco(na)与 hcoj(pna)。前<后,无代碱;前后，有代碱或未代偿呼碱。川，并冃仔细分析，找出疾病变化的基本规律，结合数据进行分析c试题1、如果同低，ph7.6,则可能的情况是()口 a、代碱b、呼酸c、呼碱d、代酸2. 如果ag值为25,可能的情况是（）b a、酸中毒口 b、肯定酸屮毒1 c、可能低蛋门血症° d、町能碱中毒3、ag是指（）a a、阴离子间隙 口 b、阳离子间隙3 c、阴阳离子间隙g d、以上都不是4、如果ag值为40,可能的情况是（）d a、nj能碱中毒 口 b、酸中毒目c、疔定酸中毒 口 d、可能低蛋白血症x5、ab增多sb增多的可能情况是（）b a、代碱、呼酸代偿口 b、代酸、呼碱代偿d c、以上都不是d d、以上都是x6. ag正常值范围是（）