望诊讲病情观察

1、第三讲 病情观察 酒泉市中医院 秦 浩 琰绪论 病情观察是指运用中医望诊、问诊、闻诊、切诊的方法，收集病情资料以诊查疾病。四诊从不同角度、不同侧面诊查病变反应，各有其独特作用，彼此之间相互联系、互为补充，但不能互为取代。病情观察是对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。 医务人员运用望、闻、问切四种诊法，对病人的精神、音容、举止、言谈等情况进行细致观察，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。 四诊的来源 战国时期，秦越人扁鹊在总结前人经验和他自己多年医疗实践的基础上，提出诊断疾病的四种基本方法“四诊法”，即“望、闻、问、切”，成为中医辨证施治重要依据。史记说：“至今天下言脉者

2、，由扁鹊也。”司马迁为名医立传，扁鹊居首，可见司马迁对扁鹊的尊敬和对切诊法的重视。 “望诊”，就是观察病人的神、色、形、态的变化。对病人面目、口、鼻、齿、舌和苔、四肢、皮肤进行观察，以了解病人“神”“神”是精神、神气状态；“色”是五脏气血的外在荣枯色泽的表现；“形”是形体丰实虚弱的征象；“态”是动态的灵活呆滞的表现。 扁鹊很重视也善于望诊，列为四诊之首。 所谓“闻诊”，是指听病人说话的声音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等的声动，还要以鼻闻病人的体味、口臭、痰涕、大小便发出的气味。 所谓问诊就是问病人起病和转变的情形，寒热、汗、头身感、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况。 所谓“切诊”，就是脉

3、诊和触诊。脉诊就是切脉，掌握脉象。触诊，就是以手触按病人的体表病颁部分，察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等，以助诊断。切诊的注意事项一、医生必须具备的条件:二、诊脉程序（一）时间选择 （二）患者伸手（三）定寸关尺 （四）浮中沉（五）举按寻 （六）用心体察三、脉诊原理切诊的注意事项一、医生必须具备的条件:1、手指灵活，屈伸自如2、粗细均匀，间距适当。3、纹理细腻，触觉灵敏。二、诊脉程序（一）时间 1、平旦 2、空腹 3、休息（二）伸手放脉枕上，与心脏同一水平（三）定寸关尺1、中指定关 桡骨茎突为关。2、食指为寸 3、无名指为尺4、拇指察反关脉 5、寸上为鱼际（四）浮中沉1、浮皮肤2、中肌肉3、沉

4、筋膜（五）举按寻1、举皮毛2、按骨3、寻移动（六）用心体察1、浮沉表里 2、迟数寒热3、短长阴阳 4、大小虚实5、滑涩气血 6、力量胃气7、节律神 8、寸上头9、尺下根三、脉诊原理（全像学说全息律） 1、左寸心关肝尺肾寸上头尺下性 2、右寸肺关脾尺命门寸上颈项尺下下肢病情观察目的1、为疾病的诊断和施护提供依据2、判断疾病发展趋向和转归3、了解治疗效果和用药反应4、发现危重症或并发症，防止病情恶化病情观察要求1、既有重点，又要全面2、细致而准确3、排除干扰，获取正确结果4、认真记录观察重点简要进行交班，发 现异常和危证要及时通知有关人员。 昼夜变化与病情有一定关系：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕

5、加、夜甚”，是指所有的疾病都是早晨症状变轻，白天疾病平稳，傍晚疾病症状开始加重，夜里发病最为严重。说明自然环境对人体病理的影响。 岐伯曰：万物春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之。 朝则为春，人气始生，病气衰, 故旦慧；日中为夏，人气长，则胜邪，故安； 日入为秋，则人气始衰，邪气始生，故加；夜半为冬，人气入脏，邪气独居于身，故甚也。 说明早、午、晚、夜时人体阳气有生、长、收、藏的规律，与之相适应的病情有慧、安、加、甚的变化。例如：心脏病病人，在白天特别是上午病情一般都比较平稳，每到下午尤其是晚上、半夜发病的病人增多，护理人员应掌握这个规律，夜间应加强巡视病房，注意观察病情变化。一、 望

6、诊 医者运用视觉，对人体全身和局部的一切可见征象以及排出物等进行有目的地观察，以了解健康或疾病状态，称为望诊。凡能用眼睛看到的都要观察。望诊应在充足的光线下进行，以自然光线为佳。 （一）望诊目的 望诊是观察病人的发育、面色、舌苔、表情等。它是对病人神、色、形、态、舌象等进行有目的观察，以知内脏病变。中医通过大量医疗实践，逐渐认识到机体的外部，特别是面部、舌质，舌苔与脏腑关系非常密切。如果脏腑阴阳气血有变化，必然反映到体表。（二）望诊的内容1、望神 2、望面色3、望形态 4、望头颈5、望五官 6、望皮肤7、望分泌物 8、排泄物9、望舌 10、望小儿指纹1、望神、望神 望神：是观察人体生命活动的整

7、体表现来判断病情的方法。神的产生与人体精气和脏腑功能关系极为密切。神有广义和狭义之分。 神为形之主，形为神之舍，两者关系密切。如体健则神旺，体弱则神衰。当形神表现不一致时，应注意区别对待，如久病形羸色败，虽神志清醒，亦属失神；新病昏迷烦躁，虽形体丰满，亦非佳兆 。广义的神：是指整个人体生命活动的外在表现，可以说神就是生命；狭义的神：是指人体的精神活动，可以说神就是精神。 （1）望两目：望神重点是观察两目。 因目通于脑，目的活动直接受心神支 配，眼神是心神的外在反映，目为脏腑精气汇聚之处，目之视觉功能可反映脏腑精气的盛衰，故有“神藏于心，外候在目”的说法。 一般而言，凡两目神光充沛，精彩内含，运

8、动灵活，视物清晰者为有神，是脏腑精气充足之象；凡两目浮光外露，目无精彩，运动不灵，视物模糊者为无神，是脏腑精气虚衰之征。 中医理论强调“神形合一”，有形才显神，形健则神旺。神是人体生命活动的总的体现，具体表现于人体的目光、色泽、神情、体态诸方面，而诊察眼神的变化是望神的重点。 （2）望神情：精神意识和面部表情，是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。心神为人体的主宰，在人体生命活动中具有重要的作用。心神正常，则人神志清晰，思维有序，表情自然，反映灵敏；反之如心神已衰，则神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反映迟钝。 中医望神观察的重点是眼神、神情、气色、和体态，而两目是神气盛衰的重点反映，故望眼神的变化更为

9、重要。根据病情变化的轻重可分为得神、少神、失神、假神、神乱五种。 （1）得神：“有神”。表现为两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反应灵敏。提示精气充盛，体健神旺，为健康表现，或虽病而精气未衰，病轻易治，预后良好。 （2）少神： “神气不足”。表现为两目晦滞，目光乏神，面色少华，暗淡不荣，精神不振，思维迟钝，少气懒言，肌肉松软，动作迟缓。提示精气不足，机能减退，多见于虚证患者或疾病恢复期病人。 （3）失神：“无神”。是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证和邪实病人分 精亏神衰而失神； 邪盛神乱而失神 精亏神衰而失神：表现为两目晦暗，目无光彩，面色无华，

10、晦暗暴露，精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，手撒尿遗，骨枯肉脱，形体羸瘦。提示精气大伤，机能衰减，多见于慢性久病重病之人，预后不良。 邪盛神乱而失神：表现为神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧闭。提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风夹痰，蒙蔽清窍，阻闭经络，皆属机体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病人，亦属病重。 （4）假神：“回光返照”。久病、重病之人，精气本已极度衰竭，而突然一时间出现某些神气暂时“好转”的虚假表现者是为假神。病人突然神志清醒，很想見到親人，此時目光明亮，面色通紅，聲音響亮，食欲大增。 假神的出现，是因脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外

11、越，阴阳即将离决所致，古人比作“残灯复明”，常是危重病人临终前的征兆。假神与病情好转应加以区别。 （5）神乱：指神志错乱失常。表现为焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆和卒然昏倒等，多见于癫、狂、 痴、痫等病人。 神乱的表现： 焦虑恐惧 狂躁不安 淡漠痴呆 卒然昏倒 焦虑恐惧：病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室的症状。多属虚证，常见于卑惵、脏躁等病人，多由心胆气虚，心神失养所致。 狂躁不安：病人狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏的症状。多属阳证，常见于狂病等，多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致。 淡漠痴呆：病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望的症状。

12、多属阴证，常见于癫病、痴呆等，多由忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致。 卒然昏倒：病人突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常的症状。属痫病，多由脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致。 神志错乱与邪盛神乱的不同：神志错乱是言神志错乱，多反复发作，缓解时常无“神乱”表现，病情不一定危重，神乱症状主要是作为诊病的依据；邪盛神乱所致神昏谵语，循衣摸床等，亦属神乱，主要是神志昏迷，一般出现于全身性疾病的严重阶段，病重已至失神。2、望面色 面色的分类（1）常色主色客色（2）病色分为五类青色主寒证、痛证、瘀血、惊风。 赤色主热证。 黄色主虚证、湿证。 白色主虚证、寒证、失血证。

13、黑色主肾虚、水饮、瘀血。 （1）常色是人在正常生理状态时面部的色泽表现，是精神气血充盈、脏腑功能正常的标志之一。中国人正常面色为红黄隐隐，明润含蓄，是有神气（光明润泽）、有胃气（隐约微黄、含蓄不露）的表现。常色因时间、气候、环境等变化，又有主色、客色的区别。 主色是终生不变的面色，中国人健康的肤色，应该是红黄隐隐、明润含蓄。明代表“明亮”，润代表“润泽”，含蓄就是夹有血色，这个就是健康的黄色。而不健康的黄色，往往是淡黄、没有光泽的，就好像是植物缺乏养分和枯萎的样子。 由遗传或环境而致面色偏白偏黑、或红或黄等。在黄肤色的基础上，还是有人会偏黑、偏白、偏黄，这是正常的; 客色是健康人的面部随着季节

14、、气候变化，或饮酒、劳动、情绪变化、日晒等引起临时性面色改变，望面色时尤当鉴别。如白天气行于阳，面色光辉而外映；夜晚气行于阴，面色明润而内含；晴天面色红润；阴雨天面色偏暗等。 （2）病色是指人体在疾病状态时的面部色泽异常变化。一般来讲，不论什么颜色，如鲜明、荣润的，表示病变轻浅，气血未衰；如晦暗、枯槁的，表示病情深重 ，精气大伤。 白：苍白、煞白、惨白。这些白色没有光泽、不夹杂血色，都是人们用来形容脸部病态的白色。这种白色多跟气虚、血虚关系密切。血液不足、不能营养面部，就会出现苍白色;血液的运行和生成又是靠气的，气能生血，气虚了，生血的功能就减退了，血就不能够营养面部，就会出现苍白色。还有一种

15、白是体寒引起的，这类人特别需要保暖。 黄：蜡黄、焦黄。“有这两种面色的人，往往不是脾虚就是体内有湿气。”脾胃是先天之本，是营养物质的来源，如果脾胃虚弱以后不能正常运化，营养物质就不能滋润我们的面部，这时候会出现黄色。脾除了消化营养物质以外，还代谢水湿，如果湿邪不能正常代谢，营养物质异常积聚，也会造成面色出现不正常的黄。 红：通红、潮红。健康的红是由内而外散发的，而不健康的潮红有一个特点，就是像潮水那样，比如有人会在下午时面色发红。潮红和阴虚、上火有关，一般面色潮红的人还有五心烦热的表现，也就是心情烦躁、两手心两足心发热。如果上火属于实火，表现出来就是满面通红、如果是阴虚引发的上火，往往只是在颧

16、骨发红。 黑：枯萎、憔悴。发黑的面色会让人觉得“形容枯萎”，看起来像老了好几岁。脸色发黑和肾关系比较密切，肾虚的病人多见面色黑，中医认为五色对应五脏，黑是跟肾相对应，所以说肾虚的病人往往多见黑面色。黑眼圈也属面色发黑，它就是因为肾虚导致水代谢异常造成的。 青：铁青。青是属于肝的一种色，脸色发青一般是由气滞血淤引起的。这种人的性格特征很明显，比如多疑、爱钻牛角尖、容易莫名其妙地发火等。另外也有可能是因为受寒，我们有时说“冻得发青”，就是因为气滞影响了气血的运行。 3、望形态 望形态为通过观察病人形体和姿态进行诊断的方法。（1）望姿态：观察病人动静姿态、行为动作。 （2）望形体：观察形体的强弱胖瘦

17、和躯干肢体外形。形体特点一般可反映人体阴阳、气血禀赋，如瘦长者多阴虚阳盛，矮胖者多阳虚阴盛，不胖不瘦、身长适中者，则阴阳平衡。4、望头面、望头面 脑居头颅内，是精神意识的中枢。脑为髓海，为肾所主。心主血脉，血脉上荣于面，故心之华在面。因而对头面颈项望诊可了解脏腑气血盛衰。实际上望神、望色也以头面部为主。 （1）望头：头形过大或过小，多由先天发育不良或肾精不足而致。头部摇动而不能自主，多为风病或气血不足。头发稀疏干枯为精血不足，青少年白发为肾虚、血虚。 （2）望面：面部表情、色泽为主。其他如面肿，即水肿发生于眼睑、头面；面部皮肤红肿热痛，多为风热火毒上攻所致；面部肌肉瘫痪，可见口眼歪斜，为风邪中

18、络或络脉空虚，病在阳明经。 5、望颈项 （1）外形变化：颈前颌下结喉之处，有肿物和瘤，可随吞咽移动，皮色不变也不疼痛，缠绵难消，且不溃破，为颈瘿，俗称“大脖子”。颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，皮色不变，初觉疼痛，谓之瘰疠。（2）动态变化：如颈项软弱无力，谓之项软。后项强直，前俯及左右转动困难者，称为项强。如睡醒之后，项强不便，称为落枕。颈项强直、角弓反张，多为肝风内动。（3）头颈强直可为痉病症状之一，由温病热盛风动或肝风内动所致，以实证为主。（4）头项软弱，属小儿五软(头软、项软、手软、脚软、肌肉软)范畴，为先天不足、肾精亏损所致。6、望皮肤 皮肤为一身之表，具有排泄汗液、调节体温、抵御外邪

19、侵袭的作用。可以维持其温煦荣润与正常功能。观察皮肤的色泽形态，了解病邪性质与脏腑气血盛衰状况。 （1）望皮肤色泽：肤色润泽则脏腑精气尚盛，虽病亦易治；若肤色干枯晦暗而无光泽，则为脏腑精气虚衰，病情较重。 （2）望皮肤形态：包括肿胀、斑疹、水疱等。头面、胸腹、腰背、四肢浮肿，皮肤紧绷，按之凹陷，抬手不起，称为肿，为水湿内停、外溢肌肤所致；若皮肤虚浮，按之凹陷，抬手即起，是气行不畅的征象。 7、望分泌物和排泄物、望分泌物和排泄物 望分泌物和排泄物包括呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便、经带、脓液等的形、色、质、量的变化。 望排泄物（大便） 大便如酱色为大肠积热； 似鸭粪而稀为虚寒； 稠黏为热盛津伤，干结

20、为津亏； 兼夹红白脓液为痢疾， 兼夹不消化食物为食积或脾虚。 望排泄物（小便） 小便深黄而混浊，或白如米泔水样，是湿热下注； 色白而清长，为肾阳虚； 色红而浊，为尿血。 （2）望分泌物：痰、涕、涎 望痰 痰色黄黏稠、结而成块，属热痰； 痰白清稀、多泡沫，属风痰； 痰白清稀或有灰黑点，属寒痰； 痰白滑、量多而易咯出，属湿痰； 痰少而黏，难于咯出，为燥痰。 痰中带血而色鲜红，多由阴虚火旺、 热伤肺络所致。 望涎： 口角流涎不能自主，质清量多，以脾虚为主；口流浊涎黏稠，为脾胃湿热，小儿流涎可因虫积、胃热引起；吐出唾沫而量多，多因胃寒、食积或肾虚饮泛而致。 8、望舌 是通过察看舌的形态、质地、色泽、润燥等方面的变化以测知病情变化的一种独具特色的诊法，在中医诊断中占重要地位。 正常舌为淡红舌、薄白苔，舌质（体）柔软、活动自如、舌色淡红。 中医看病讲究望闻问切，更是看重舌苔的改变。透过舌象的观察来了解和认识疾病的本质和发展。舌象是病情观察重要内容。尤其外感热病辨证施治中尤为重要。 观察舌诊主要观察舌体和舌苔两个方面。 舌体呈什么颜色? 形状是胖是瘦?质地是