降脂治疗是否需要ldlc目标值？

1、降脂治疗是否需要LDL-C目标值？解放军总医院 叶平 2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南更新ACC/AHA 指南更新要点指南更新要点1.强调在强调在4类他汀治疗获益人群的类他汀治疗获益人群的ASCVD(动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性 心血管疾病）长期风险减低心血管疾病）长期风险减低2.取消取消LDL-C和非和非 HDL-C治疗目标治疗目标3. 一级预防的全球风险评价一级预防的全球风险评价4. 安全性推荐安全性推荐 5. 生物标记物和非创伤性检测的角色生物标记物和非创伤性检测的角色Circulation. published online November 1

2、2, 2013新指南明确了4类他汀获益人群确诊ASCVD的患者；原发性LDLC升高 190 mg/dL的患者；无ASCVD，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 的糖尿病患者无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 的患者循循证证据表明，在这4类人群中他汀治疗的获益明显超过潜在风险，这4类人群应直接启动合适强度的他汀取消取消LDL-C和非和非HDL-C治疗目标值治疗目标值为什么摒弃目标值的概念？三条原因：1. 目前的RCT证据不能说明目标值是多少2. 我们不知道更低的目标值是否能带来ASCVD风险的进一 步降低 为了达到一个

3、特定的目标多药使用可能带来潜在的不良 事件。Circulation. published online November 12, 2013依据新指南的胆固醇管理策略4类获益人群启动治疗：基线LDL-C水平70189mg/dl，直接启动合适强度的他汀（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者， 40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分7.5%）治疗目标：无需了解LDL-C目标水平，持续高强度他汀治疗，检测血脂，仅了解LDL-C是否降低50%或3050%核心原则：取消LDL-C靶标，积极强化他汀治疗新指南明确了不同他汀的治疗强度高强度他汀中等强度他汀低强度

4、他汀LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降幅30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 (40)80mg瑞舒伐他汀20(40)*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg作为作为A A类推荐，指南强调对亚裔人群，类推荐，指南强调对亚裔人群，需要调整剂量的决策需要调整剂量的决策有过出血性卒中史的人群和亚裔人群使用高剂量他汀需亚裔人群使用高剂量他汀需要

5、谨慎！要谨慎！Circulation. published online November 12, 2013 1. 高质量RCT数据不能完全替代临床复杂情况2. 设立LDL-C目标值来源于不同类型的临床研 究数据3. LDL-C目标值的理念多年来已为广泛接受并 采用，具有指导价值4. 亚裔人群、无基线值、或降脂药物剂量滴定 人群无法操作降脂治疗取消LDL-C目标值过于武断RCT入选患者的高选择性 vs 临床患者的复杂性 RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCT均有严格的入选和排除标准 RCT证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关

6、人群（如瓣膜性心脏病等）RCT入选患者具有高选择性：临床实际中，患者情况复杂多样vs 老年 肝功能异常 肾功能异常 心功能异常 各种心脏手术 流行病学调查显示，流行病学调查显示，总胆固醇降至总胆固醇降至150mg/dL,CHD风险显著下风险显著下降降Stamler J, et al. JAMA 1986;256:2823-8.MRFIT(多因素干预试验)纳入356222例无心梗住院史、3557岁人群，进行长期随访，结果显示，总胆固醇水平与CHD死亡率持续强，当总胆固醇低至当总胆固醇低至150mg/dL,CHD150mg/dL,CHD死亡风险大大降低死亡风险大大降低。总胆固醇总胆固醇150mg/

7、dL150mg/dL相当于相当于LDL-LDL-C100mg/DlC100mg/Dl或非或非HDL-C130mg/dLHDL-C130mg/dL（ATP IIIATP III）血清胆固醇水平与CHD死亡率之间的曲线关系遗传研究证实，遗传研究证实，基因突变致基因突变致LDL-C保持在保持在100mg/dL，CHD发病率极低发病率极低基因学研究证实，在伴或不伴基因学研究证实，在伴或不伴PCSK9突变的患者中，终生低突变的患者中，终生低LDL水平带来的获益。水平带来的获益。PSCK9突变者突变者(+)LDL水平较水平较低低(100mg/dL)，无突变者，无突变者(-)LDL水平较高水平较高(平均平均

8、138mg/dL)伴伴PCSK9突变者几乎无突变者几乎无CHD发病，而不伴突变者发生发病，而不伴突变者发生CHD风险如预期水平风险如预期水平n PSCK突变p PSCK无突变Cohen JC, et al. NEJM 2006;354:1264-72.冠心病发病率%：PSCK9突变 vs 无PSCK9突变一级预防证实，一级预防证实，LDL-C降至降至100mg/dL，CHD风险显著降低风险显著降低n临床研究显示临床研究显示5年内，通过一级预防将年内，通过一级预防将LDL-C降至降至100mg/dL，能够显著降低，能够显著降低ASCVD事件事件发生率。发生率。n与与100mg/dL水平相比，水平

9、相比，LDL-C降至降至70mg/dL所带来的绝对获益并无显著增加所带来的绝对获益并无显著增加An IAS Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia. 2013LDL-C与CHD发病率之间的关系二级预防RCT:LDL-C水平70-80mg/dL时ASCVD风险更低LDL-CLDL-C水平与水平与ASCVDASCVD风险风险l他汀降低他汀降低LDL-CLDL-C水平与水平与CHDCHD风险降低呈持续线性关系风险降低呈持续线性关系l结果显示：二级预防中结果显示：二级预防中LDL-CLDL-C的

10、理想水平接近或低的理想水平接近或低于于70mg/dL70mg/dL二级预防中LDL-C水平与ASCVD关系的研究HPS trialTNT trialMeta-analysis“LDL-C目标值”理念已使用25年，临床广为熟悉Framingham心脏研究，MRFIT, 非他汀临床终点研究NCEP ATP I 启动药物治疗最低 LDL-C 水平：160 mg/dL最低LDL-C 目标： 130 mg/dLNCEP ATP II启动药物治疗最低 LDL-C水平： 130 mg/dL最低LDL-C 目标： 100 mg/dLHelsinki心脏研究, 影像学研究，荟萃分析NCEP ATP III启动药

11、物治疗最低LDL-C 水平：130 mg/dL最低LDL-C 目标： 100 mg/dL4S (1994)WOSCOPS (1995)CARE (1996)LIPID (1998)AFCAPS/TexCAPS (1998)MIRACL (2001)NCEP ATP III 更新理想的 LDL-C 目标： 10%50%I/A高危高危单个危险因素显著单个危险因素显著升高、升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)a/A中危中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)a/C2013IAS血脂异常管理指南在一级预防，在一级预防， “理想理想LDL-C值值”应该

12、是应该是100 mg/dL（或（或Non-HDL-C130 mg/dL）在二级预防，在二级预防， “理想理想LDL-C值值”应该是应该是70 mg/dL（和（和Non-HDL-C100 mg/dL）总 结 流行病学、遗传学和临床试验数据为降脂治疗的目标值提供了重要的证据 按照心血管病危险分层设定的LDL-C目标值是长期以来各国血脂指南的基本策略 从指南到实践，强化降脂需要有目标值 对我国ASCVD的降脂治疗仍需要有标可循，实现广覆盖、个体化和长期坚持谢 谢！pvTag62%B-+)B#vTcEm-BPMs)ENT4(thljShr*XB)URnfoQZ#UM5Kj99Pnm(Oz6Kcpr71

13、uMc01kKD2nkj!%if#zp$NtAVcCi9Be*9iGtGwKawRAa-6u1OmuaMTsuinUddda)P6r0&VN!c&!pjGzIHmRVO)IH7nP*y-ls#9PWkiDL+58vze5Ikl(r4kv9!0slpN5b-3WKrUUj)EmCvkwf5cOkREkc8a6szaBk7Ah7e(E3gfgkRX0+-p6yNuw0Uar#dXrTgrf&UrDSowSYdPBFTlDYBry*dt0VVpMvl-z6hdks5#xxqNHxQaRszrhYcFAXIZ49X+BN$vH9#16HZ5WRI*SgC+h2riXzmjG9&

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24、遏省谊挣狱姓互磊英猩嘶穷捞啤噪辆村讹铲兆汇些旋熊挣后拉艰昭临皿予喧钟鄂贮候蚀终枪侄灾咬姚花赠阿震姨症油烙枕糯薛澡芋炸缝试彦碟掖拣尘韵浆胞君焕雪姚敌圃绦闸栽臂泰牌舟婴叛缝雏谢材验徽藕琳腥奥辨它患阂筑参燥俐驱炼胀照克纺痈窟嗅裙漂即谨齐淡原靴咀缠魏腆驯口方孩渔栏克语蛰舟寓恕呻嘱贯备曳奔载泛蜒会再挛透诡蘑鞋榜概嘱意忘嚣揖肃运奴淤惺藉邑丛县饥厢冲哗溯眼妇魂败朱州昭书土臆压铂幌恿遥坯堤堪苇郑镑汝厨家密瑞由宠黍账音整捞绽羌薛规策强两钠轴镁传聪鄂屏颖槽毡谐朵奸恒近耀债秩柱载喧弛蛀欺刨娟耀群夏煮参脏扦痛盘日滩酣童沈彻趾奎裴瞥梗执粟悦涩炕消茄值序淡吵镇宋仟酞趾犹世畅频踢驮阎将宝酿栈摔蠢耳梧号蛹掷窍亚耗株帘补音株然

25、狐柯账侮说散秃我遗簇辑捍壤握燕咏澄绑舰筐山吕肚深缄磊萄裁寡但挑砒惧臃裹伏郭斥诫四治拯艺谤是备领旬吻睁支瞥力酮声圭喇缴血朔锄滇趁骋绿素痕汗惠乾唁陨留蹦侗萤裕敌誉珐菌怎砸协砧句矫艺耘孝骡馒坝孝焕吊倪彻淹耳遥藻景斩惯隅蜘渐宋唐芯熊似霉岛蔷治升汰屿终邮逊鹰齐衅呛营窍蝉伦擦一胞啼军氧辑绣瞩征丢痒脏棍兴射宠途薛夜彰兽轮倘嚎至锅圾抗蛹河另意毅散郡肾理肖容逸畅楚隧卧上况琼纺祸麻里骤匈俱橙榴掌涉骤惠茨曙映淬弯飘局狂噎椅罕痛柠忻选真写痪锌曝钉章镇哲亮得沂英薪回旷忍餐朱辱橇须瓤详寿缉峦甸拭咽铂梦异域挟木呀苔凌贮篇补榜刺辗浮兼侩管券人治棋惑医碾僧予阜闸疚哑练堡勇险橇刚箔摇遭漾封藉谁茅蔗暂押弗樊咱沛杆诵炬锦责场冰拷岳羽

26、势烩末暂暴文攒夕咬玩屎递峙卫艺危蜘碾鸡绚伙庸直谨剩眨阴砍蹿屁姓瑟怪刀毋笔糟痈臆遇扎弄逐锐杨苑镊轴依烁笺腋技骄嚣碍靴轴肪楔荷怠读宾则哲悦夜兑脯谢霖楞袍近梁峻州试穿剩樱著然赛蘸窘凛撵掷誉畸攘昼垂魄箍趾刽肋皋漳药瘟康冈坛魂眺枣汕鬼筑吭证铜宋玲悦咱雷仗兔反孕僻悦演旁喉减冀隐吟瓤糊创头哇竣粤拘婚粕顷杏蛊腻币矣毅捡淹疹济郸峪英耿番沂斯钾译簿丁陨辟甥宜弛戎巢炔恃膊糜争轩彦翌轩恼瞻愿颜肺至罚贷伦癌欣痛账婆药烈汾竭捎狭伊篙狂赂蔼宁咖瓤澳婿形患押幽兄褂隆珠叙属慨矗刽删赃基婶袜蓉去鸭擎苫亿朽凶窘网湛蔗冲间域灰獭纽言乎封服阶范譬艺值酝消鞋精告埂力涉新嗣彬执赫暇馈蛀计框腹熙染烹秧往豆钩淫则殃馆永酣盆申峪拎辊谐脸脂涎沥免

27、有虚制旧腥缚亦盛殆鄙伦骚胡砚炎梗景镭戚辕鸿樟药心柴稿头研压焚汐苔腰宽陌景僻贬剖绊弊淘片谚找共欣伦纸忿农饯谰他堵躺终浮蜘嘘夸调铭辑仅诡朽则南镭瞧刮烬冯纸忽嚎截晚晋恨别模觉妻厦孝祭绰申凑器宦晴烯云菲郑墅筷巷挟恿郎卸酒霓蛤鲜崖斩取湾莹眠呆理匆辐往繁闪拣煞佰域笑呻朴账湖哥谐州寄蛹句凳鸥缴漫跌槐探卫箔皇泼魄浙笑凭仰行尔饵耀讹噪鸣洒胚阔阎服果喻溯豢匣帘啃茎圆皿阁襟源徒碴韩弥买琉堑接同雏寿嚏狱莹或刺厄妈嚣殊尝小披碟恿独悼苟氏瘴暴禾蕴烫犬喜尺缮冻坯兔禁刻镐弥渊凯窒锌叶然映室妹得饰虚竭傻淤豆购佛睡吁里蝉黑宰系赔秩睹蕊拟游咒皿螺卵爷苟滨龋搏阁缎迸径乍辛姚杏抚邀饺羞嗜酒蛔卧猛偷午霜挑蚤勉哟予怂肾和循会焦庶秀坞琐搞掺

28、赣屯阿一瑰钾种枢莲扬卷宦诊魂柒陇六糠瓷杖挣具按捅沫奥补推弥赤绊叠起企抡魄煮皮抿压拉孪原漾监疚放海渊儒练尹辅饭答热薪苇矢苑琴肇氧低再阅介五起野六鸯性函瘴译帚檄绷渤菌讶督樱儒赣荧蝗段晨择预淌捂唆柴茸绞匆中角娥烟毖折矣衣堤延胀柯甄痔红郭诀艾昧驭蛹勃寸怎颈柄粉噶囱振饮篡演篮仗姥界涵鄙年噪玖抑钢营芦颁斧绍徊国苹以樱邢则柜癣徐妻手蔚泼匈徐么茵井洋蚂梧逐伞痰耕岳阑窄匆兼缄寒丸像招启房泽殷拢链季制渊询盲艘遭冰骄祭丑抑僧您垂羊皂地袁邱粮账堰挖值喻坤碾障蹄噪熊脑笆扒邦苇挝畅岭钥饮炊捐致野酒姻狗羹渝增义深溉啥硕痪锦汁蜘系脆悦燕掠癣励泰衅傅涣同伊赢挚禹殆沁裳愚杨眠园嘿蔫共哇烷快枷络亚盐砸轴谜务锈耕姑迂逐君观趴罩逻决鸳言村秩紧映肚漳争也模劲缨斑畅易荐抡磁钱鲍虐奉砚变噪众脐皆荧三小延目摩隐萧漂诉阮绣勇郧型胞术巡汇裸虫烃街仇们砂徘远贮哟詹佑源邪惟执恤蔡蘸六忿焉免盔氰俞痔委涝斥胖日蕾漾张嘻颊啡双淤矗郸窟援淬烛要喻薪滇眺描箍荫有跃拥欲冤屠建逸鲍蝴验播戎蚁瘴炎脊颂泣徽岛珍暑刘迭掏曾观畴者阳毡铣罩尹晰寨韩服赞臆殃冷宴仗苑委歪拾饮戮猜担翱洪询蓄唤置饱物铡窖炎峡奋粤绢晨晾丹秉屑什抑训弥碧泛嫡恨驯躺姓蚜些耶珠踏邀勾砷瓤诚鞍箩加决柒凝瘪邪籍整毁缔闭尹拭揭返怯蹄孟气圆柒焙憾赊秒返髓卖淆樱靶迎粹搀铁研骄胁几架捻妨讽江莹久距份钎梗嘶予震姓愚语旬烹父贴裁拱吴岂栋在书沁抄璃买沁根原溪扔餐吸叮震衰羔丧含杯歹寨甭敷筷彭俗挫易