心梗课件课件

1、心肌梗死心肌梗死 病因与机制病因与机制临床表现临床表现概念概念231护理护理6相关检查相关检查概念概念45病因与机制病因与机制临床表现临床表现概念概念231护理护理6心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠脉病变基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化心肌严重持久的缺血心肌严重持久的缺血灌流量灌流量耗氧量张力张力休克、脱水、出血、外科休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常手术、严重心

2、律失常重体力劳动、饱餐、高脂饮重体力劳动、饱餐、高脂饮食、情绪激动、血压剧升食、情绪激动、血压剧升晨起晨起6时至时至12时时1先兆：发病前数天乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛。2症状 a a疼痛疼痛 最早最突出。发作频繁，程度剧烈，持续时间长，硝酸甘油 疗效差，诱发因素不明显。ect示st一时性明显抬高或压低，t波倒 置或增高。 b b全身症状全身症状 疼痛后24-48h,发热38。c左右，心动过速，wbc，血沉。 c c胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛 d d心律失常心律失常 起病1-2d,24h内最多见；室性心律失常最多，尤其是 室性期前收缩。 e e低血压和休克低

3、血压和休克 bp；疼痛缓解后sbp仍80mmhg，且神志迟钝、面 色苍白、皮肤湿冷、大汗尿少、脉细速。 f f心力衰竭心力衰竭 主要为急性左心衰，呼困、咳嗽、发绀、烦躁等；重者 右心衰，颈静脉怒张、肝大、水肿等。3体征：心脏浊音界增大；心律不齐；除急性心梗早期bp，几乎所有病人 都有bp。心电图心电图1特征性改变st 段 抬高性: st弓背型抬高，病理q波，t波倒置 st段压低，t波直立并增高，r波增高非st段抬高性: 无病理q波，st段压低，但avr导联st抬高， 或对称性t波倒置 无病理q波，无st段变化，仅有t波倒置2动态性改变（st抬高型）超急性期：起病数小时内异常高大两支不对称的t波

4、急 性 期：数小时后st弓背型抬高，数小时到2天内出现病 理q波，同时r波减低亚急性期：st在数天至2周内回至基线，t波渐平坦或倒置陈 旧 期：数周至数月，t波v形倒置，两支对称心电图心电图3定位诊断（st抬高型）前 间 壁：v1，v2，v3局限前壁：v3v5广泛前壁：v1v5下 壁：、avf高 侧 壁：、avl正 后 壁：v7v8心电图的大致演变过程心电图的大致演变过程超急性期心电图表现急性期心电图表现亚急性期心电图表现陈旧期心电图表现实验室检查实验室检查1 1血液检查血液检查: :起病2448h后wbc,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞, rbc沉降率,c反应蛋白增高均可持续13周。2 2血清心肌

5、坏死标记物血清心肌坏死标记物 项目 肌红 心脏肌钙蛋白 ck ck-mb ast 蛋白 ctni ctnt出现时间(h) 1-2 3-4 3-4 6 3-4 6-12峰值时间(h) 4-8 11-24 24-48 12 16-24 24-48持续时间(d) 1-2 7-10 10-14 3-4 3-4 3-6注：ast应同时测定alt，astalt方有意义缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变注：三条中具备两条即可 若老年病人原因未明突发严重心律失常、休克、心 力衰竭，或突发较重而持久的胸闷或胸痛者，都应 考虑本病可能，并先按急性心梗来处理 诊断诊断 治疗治

6、疗（一）一般治疗一般治疗：绝对卧床休息吸氧 间断或持续吸氧2-3d，氧流量2-5l/min。 监测建立静脉通道 硝酸甘油 静滴2448后改口服。禁忌证:低血压(收缩压90mmhg）、 严重窦性心动过缓(100次/min）。 下壁伴右室梗死时慎用。 镇痛 哌替啶50-100mg肌注或吗啡3mg静注，每5min重复1次，总量 不超过15mg。阿司匹林 口服水溶性或嚼服肠溶性治疗治疗（二）再灌注心肌（二）再灌注心肌v经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗pcipciv溶栓疗法溶栓疗法v紧急主动脉紧急主动脉- -冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术溶栓疗法溶栓疗法适应症：2个或2个以上相邻导联st抬

7、高，或病史示急性心梗伴左束支传导阻滞， 起病时间12h,病人年龄75岁，慎重权衡利弊后仍可考虑禁忌症：出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件2-4周内活动性内脏出血(月经除外)、外科大手术、创伤史严重而未控制的高血压(180/110mmhg)或慢性严重高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤溶栓药物溶栓药物v第一代尿激酶尿激酶(uk)(uk)：150-200万u，30min内静滴；链激酶链激酶(sk):(sk): 150万u静滴，60min内滴完。v第二代组织型纤溶酶原激活剂(t-pa)，溶解已形成的纤维蛋白血栓v第三代对t-pa进行pr工程技

8、术改造而成rt-pa，100mg在90min内静脉给予，先静注15mg，继而30min内滴完50mg，其后60min内再静滴35mg（三）消除心律失常（三）消除心律失常一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，利多卡因50-100mg静注，不超过300mg，以1-3mg/min维持；反复发作用胺碘酮室颤时非同步直流电除颤缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg肌注或静注度或度房室传导阻滞伴血流动力学障碍时，宜用临时心脏起搏器室上性快速心律失常药物不能控制时，可考虑同步直流电复律（四）控制休克（四）控制休克升压、扩血管、补充血容量、纠正酸中毒等（五）治疗心力衰竭（五）治疗心力衰竭吗啡(或哌替啶)、利尿剂

9、、血管扩张剂心梗发生后24h内不宜用洋地黄类；右室梗死者慎用利尿剂（六）其他治疗（六）其他治疗抗凝疗法：肝素或低分子肝素；阿司匹林或氯吡格雷。出血倾向、活动性溃疡、新近手术创面未愈合者、血压过高及严重肝肾功能不全者禁用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法护理护理v疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关(1)饮食与休息:起病后4-12h内给予流质饮食，而后低脂低胆 固醇清淡饮食，少食多餐；发病12h内绝对卧床休息(2)给氧:鼻导管给氧2-5min/l(3)止痛:使用吗啡、哌替啶注意有无呼吸抑制；硝酸酯类药物 注意监测血压，维持sbp100mmhg以上(4

10、)心理护理(5)溶栓护理:询问病人，注意禁忌症；检查血rt、出凝血时间、 血型；建立静脉通路药物溶栓，注意不良反应(过敏、低血 压、出血)；观察疗效护理护理v活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关(1)评估进行康复训练的适应证(2)解释合理活动的重要性(3)制订个体化运动处方：急性期24h内绝对卧床休息，病情 稳定无并发症后24h后可允许病人坐床边，5-7d后可病室 内行走、室外走廊散步(4)活动时的监测：以不引起任何不适为度，心率增加10-20 次/min为正常v潜在并发症潜在并发症 心律失常、心力衰竭心律失常、心力衰竭护理护理v有便秘的危险有便秘的危险 与进食少

11、、活动少有关与进食少、活动少有关(1)评估排便情况:次数、性状、难易程度、有无习惯性便秘、 是否服用通便药物(2)指导病人采取通便措施增加高纤维素食物如水果蔬菜等的摄入无dm者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮腹部按摩，顺时针方向无腹泻情况下常规应用缓泻剂，排便困难时用开塞露或盐水灌肠，避免 用力排便(3)心理疏导健康指导健康指导可以改变/控制的因素高血压高血压饮食饮食口味重口味重糖尿病糖尿病健康指导健康指导不能改变的因素健康指导健康指导1、患者的教育：有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，更好地依从治疗方案和控制危险因素。2、控制血压：通过改变生活方式及使用降

12、压药物，将血压控制在140/90mmhg，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80mmhg以下，选择降压药物时，应优先考虑受体阻滞剂和/或acei。低盐饮食。3、糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗。使糖化血红蛋白在正常范围（6.5%）。同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。4、肥胖：低饱和脂肪低胆固醇饮食，少食多餐，减轻体重（控制饮食、活动与锻炼、减少饮酒量）健康指导健康指导5、戒烟：吸烟能增加心血管疾病死亡率50%，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关，对于所有冠心病患者，均需了解吸烟情况，积极劝导病人戒烟，实施戒烟计划。6、指导患者保持乐观