两种前路减压融合术治疗颈椎病的疗效对比

1、两种前路减压融合术治疗颈椎病的疗效对比作者：何京力，阮狄克，侯黎升，张超，丁宇，王德利摘要：目的 比较c iowa rd法与改良smith-robinson法（smith-robinson法+钛 板内固定）治疗单节段颈椎病的疗效。方法37例颈椎病患者分别采用c iowa rd 法（15例）与smith-robinson+钛板内固定（22例）。采用sas6. 12软件对两组 术式术前、术后1周、最后随访时joa评分、融合节段及全颈椎cobb角、融合节 段椎体前高及后高进行统计学分析。结果随访6 48个月，平均22个月。两种 术式最后随访joa评分无显著性差异，c iowa rd法术后融合节段椎体

2、高度、颈椎 生理前凸无变化；改良smith-robinson法术后融合节段椎间高度、颈椎生理前凸 部分恢复，并可以维持。结论近期观察证明两种手术方法都可以改善神经功能, 但改良smith-robinson法可改善并维持融合节段椎间高度及颈椎生理前凸。关键词：c iowa rd法;smith-robinson法；颈椎病；单节段;颈前路钛板intermediate outcome of cervical discectomy and fusion for single level cervical myelopathy: a comparative study of cioward method

3、and modified smith- robinson methodabstract:objective to compare the intermediate outcomes between cioward technique and modified smith-robinson technique ( standard smith-robinson technique accompanying with anterior cervical plate ) on single-level cervical myelopathy patients. methods from junel9

4、97to june2004, 37cases with cervical myelopathy secondary to single-level degenerative discherniation received anterior decompression and inter-segment bony fusion. among whom，15in group a received cioward decompression and22in group b received modified smith-robinson decom-press ion. average fol lo

5、w-up was22months ( 6to48months ) neurologic result ( joa ) and radiologic results (a f , a 2 7 , ha and hp ) were examined to compare their outcome. sas6. 12software was introduced to do statistical anal - ysis. results at the final follow-up time, joa scores improved in both groups with no statisti

6、cal difference existed between them, kyphotic deformity significantly of single level cervical myelopathy, while the latter could further correct cervical kyphotic deformi ty and maintain cervical lordosis.in group a did not correct, whi 1 e that signifi-cantly as confirmed by af , a intermediate fo

7、llow-up showed both smi th-robinson technique couldin group b corrected and maintained 27 ha and h p results. conclusion c1oward tech-nique and mod ified improve neurological functionkey words: cioward technique; smith-robinson technique;cervical myelopathy;single-level;anterior cervical plate前路减压植骨

8、融合术被公认为是治疗脊髓型颈椎病较好的术式。自1997年6月 至2004年6月，我们对诊断为单节段脊髓型颈椎病的37例患者进行了前路减压 植骨融合治疗,其中采用c iowa rd法15例,采用smi th-robinson+钛板内固定22 例，对两种手术方法进行疗效对比，现报告如下。1资料与方法1. 1 一般资料自1997年6月至2004年6月，对诊断为单节段脊髓型颈椎病的 37例患者进行了前路减压植骨融合治疗。手术方式分两种:cloward法（a组）15 例，其中男性10例，女性5例，平均年龄52.5岁（3572岁）;smi th-robinson 法+前路钛板内固定（改良smith-rob

9、inson法，b组）22例，其中男性13例，女 性9例，平均年龄51. 6岁（3068岁）。两组病例的病变节段分布见表1。表1两 组病例的病变节段分布1.2手术方法 全部病例均采用气管内插管全身麻醉。a组选颈前路右侧横切 口，用直径14mm环锯在目标椎间隙钻入15-20mm,至钻芯随环锯转动时取出环 锯，刮匙潜行减压;减压完毕后，16mm环锯于骼骨取骨，牵引下将其轻轻打入椎 间隙，术后硬质围领固定810周。b组选用颈前右侧横或斜切口，尖刀切开椎 间盘纤维环，去除髓核及软骨终板，刮匙及长柄椎板钳去除突入椎管的所有致压 物，caspar牵开器牵开椎间隙，一定张力下测量椎间隙高度，根据此高度在右骼

10、骨用骨刀或双锯片摆动锯取三面皮质骨植入椎间隙，选合适长度颈前路钛板预弯 后固定，术后硬质围领固定68周（见图1）。1.3影像学测量指标分别测量患者术前、术后及随访结束时颈椎中立位时侧位 x线片的相关数值（见图2）。测量指标包括:a）融合节段角度（af ）;b）c27角 度（a 27 ） ;c）融合节段椎体前缘高度（减压节段两端椎体前上缘至前下缘高 度，ha ） ;d ）椎体后缘高度（减压节段两端椎体后上缘至后下缘高度，hp ）。1.4疗效评定及统计学分析随访采用门诊复查和信访结合方式，按日本骨科学 会制定的颈椎病疗效评定标准（joa评分法）评价患者术前术后神经图2影像 学测量指标示意功能变化情

11、况。恢复率大于75%为优,50%-75%为良，25%-49% 为可，小于25%为差。统计分析均采用sas6. 12软件进行。均取p=0. 05为显著性水准。p<0. 05为 差异具有统计学意义。2结果2.1两组病例术前基本情况比较对两组病例的性别分布进行四格表资料卡方检 验，x 2 =0.2176, p=0.6409,性别分布没有统计学意义。病变节段进行双向无序 2行x 4列表的卡方检验，x 2 =1.1424, p=0. 7669,两组间没有统计学差异。两 组术前的joa评分、a f、a 27、h a、hp见表2,对两组的对应数值分别 进行两组资料样本均数的t检验，除了 b组的

12、ha较a组明显为小外，其余各项 指标均无统计学差异。2.2两组病例手术时间、出血量及住院时间两组病例手术时间、出血量及住院 时间数值见表2。两组进行两样本均数差别的t检验，两组间出血量、住院时间 无统计学差异，手术时间b组较a组长，有统计学意义（p=0. 0024 ）o表2两组 手术时间、出血量及住院时间23临床疗效 本组平均随访22个月（648个月）。随诊结束时，两组病例均 达到骨性融合，无植骨块脱出、神经损伤、伤口感染等并发症发生。a组1例c5- 6颈椎间盘突出症患者术后3.5年症状加重，复查mri发现c67突出，经再 次手术治愈。b组病例无内固定失败。joa的评分数值见表3。两组之间的j

13、oa评 分进行两组资料样本均数的t检验，无统计学差异（p=0. 8855 ）。表3手术前后 joa评分及x线测量数值p<o. 05;同一组内术后一周同术前比较，w p< 0. 05;同一组内随访时同术前比较，f p< 0. 05;同一组内随访结束时同术 后一周比较，m p<o. 05o随访结束时两组分类评估优良率见表4。表4两组 疗效分类评估 3讨论3. 1两种手术方式的可比性 本文研究的病例分两种手术方式，采用的是回顾性 研究的方式。对两组病例的性别、病变节段、术前joa评分、融合节段角度（af ）、 c27节段角度（a27 ）、椎体前

14、高（ha）及椎体后高（h p ）进行统计学 分析，发现除了改良smith-robinson组的ha较c iowa rd组较低且具有统计学意 义外，其他指标在两组之间没有统计学差别。表明两组病例的绝大多数指标在术 前是近似的，就两种手术方式的治疗效果进行比较是可行的。3.2手术方式对神经功能恢复的影响通常认为，脊髓型颈椎病的病因为颈椎间 盘退变导致椎间高度降低、椎间小关节及韧带增生肥厚压迫脊髓，从而产生一系 列脊髓受压的症状。外科手术的目的主要是去除造成脊髓受压和损害的致压物。 自从cloward 1 和smith-robinson 2 分别报道各自的手术方法以来，前 路减压植骨融合术已被公认为

15、是治疗脊髓型颈椎病较好的术式。两种方法均从前 方直接去除致压物，大多数文献报道神经功能恢复效果满意，优良率达80%90%。 王良意等3 的研究认为内固定及融合方式不影响手术疗效。本研究中cloward 法和改良smith-robinson法随访时joa评分均较术前明显增加，统计学显示差异 显著，表明两种方法都能明显改善患者的脊髓及神经功能。两种方法之间进行两 组间均数差别的t检验，没有统计意义，表明cloward法和改良smith-robinson 法都能达到减压的目的，在功能恢复方面两组之间没有明显差异，同王良意等的 结论一致。3.3手术方式对椎间高度及颈椎生理曲度的影响仅从joa评分的改善

16、情况来评 价手术效果，由于评价指标单一，正受到一些学者的质疑。随着医学研究的发展, 恢复和维持正常的颈椎生理前凸越来越受到骨科医生的重视。椎间高度及生理曲 度的恢复是维持正常颈椎生物力学性能的基础，恢复颈椎生理曲度可通过椎管容 积的恢复达到间接减压的目的。breig 4研究发现随着颈椎后凸成角的增加, 脊髓内张力也相应增加，脊柱后凸节段的脊髓因受到来自前方的压迫可出现功能 障碍。理论上讲，c iowa rd法手术时去除融合节段椎体的部分软骨终板及终板下 骨，降低了椎体承重能力，虽然手术时通过颈椎后伸及牵引可部分恢复颈椎曲度 及椎体高度，但融合过程中不可避免地出现植骨块下沉及塌陷。改良 smit

17、h-robinson方法只刮除终板软骨，保留椎体终板，同时术中使用caspar牵 开器恢复融合节段生理曲度及椎间高度，植骨为三面皮质骨，辅以钛板内固定， 使生理曲度及椎间高度得以维持，同时防止植骨块塌陷的发生。袁文等5发现 单节段融合使用内固定的病例椎间高度和生理弧度均维持良好。本研究证明 cloward方法术后1周融合节段cobb角及椎体前缘高度有部分增加，但最后随访 时又恢复至术前水平。而采用改良smith-robinson法可明显改善融合节段及c 27的cobb角及椎间高度，并得以长时间维持。同袁文等的随访结果一致。3.4椎间高度及颈椎生理曲度与神经功能、颈部轴性症状的关系椎间高度及 颈

18、椎生理曲度与神经功能、颈部轴性症状有什么样的关系？有些学者对此进行了研 究。kawakami 6研究表明术后出现颈部轴性症状（颈痛、颈部僵硬、肩痛、 肩胛间疼痛）与融合节段反曲和椎间高度的丢失有关，并建议融合节段椎体前高 增加2 5mm来预防术后轴性症状的发生。katsuura 7 报告一组75例颈椎病 患者，30例采用传统手术而未用内固定的患者1/3出现植骨块的塌陷伴颈椎后凸 序列的紊乱;45例用内固定组无一例出现上述情况。尽管两组神经功能改善情况 无明显差异，但传统手术组有26.7%术后出现颈部疼痛，内固定组仅有9.1%。王 良意等3研究发现术后疗效与术后椎间高度增加值及颈椎弧度的恢复情况

19、明显 相关。troyanovic 8 研究也认为前路减压植骨融合和前路植骨融合加钛板固 定都能解除神经症状，而后者较好地保留全颈椎生理曲度和增加融合节段的前 凸，但未能证实颈椎生理曲度和颈部症状的关系。曾岩等9研究了颈椎前路 术后融合节段曲度变化与颈部轴性症状和神经功能改善率之间的关系，结果表明 术后融合节段后凸的发生率为53.73%,后凸明显者（后凸角大于5。）出现颈部 轴性症状的比率增加，但融合节段曲度改变和神经功能改善率无明显相关性。本 研究a、b两组各有4例患者术后出现颈部轴性症状，分别占26.67%和18.18%。本研究平均22个月随访表明两组手术方法近期对神经功能改善的效果无明显差

20、 异，但影像学观察改良smith-robinson法能够改善并维持融合节段及全颈椎生理 曲度。进一步长期随访两组间是否会出现功能改善的统计学差异有待进一步观察。参考文献：1 cloward rb. the anterior approach for removal of ruptured cervical disks j j neurosurg, 1958, 15: 1023.2 smith gw, robinson ra.the treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervert

21、ebral disc and interbody fusion j . j bone joint surg （am）, 1958, 40: 607.3王良意，陈德玉，徐建伟，等脊髓型颈椎病前路融合手术疗效的影响 因素j中国脊柱脊髓杂志，2004, 3: 140-143.4 breig a.adverse mechanical tension in the central nervous system: an analysis of cause and effect, relief by functional neurosurgery m .new york: john wi-ley publ ishers, 1978: 38-40.5袁文