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文档简介
1、一、引言国际私法主要是以涉外民事关系为调整对象 , 以解决法 律冲突为中心任务 , 以冲突规范为最基本的规范 , 同时也是包括规定 外国人民事法律地位的规范 , 避免或消除法律冲突的实体规范 , 以及 国际民事诉讼与仲裁程序规范在内的一个独立的法律部门的名称。比较方法在国际私法学中的地位和作用是在国际法学的三个分 支国际公法、国际私法、国际经济法中最突出的 , 这一点已得到很多 学者的论证。我国著名的国际私法学李双元教授就认为 , 比较的方法对于国际 私法来说 , 是与生俱来并具有特殊意义的 , 从其诞生起 , 它就直接建立 在比较法的基础上。用比较的方法 , 广泛研究外国法 , 是它自身得以
2、存在和发展的根 基。1 以德国学者拉沛尔为代表的国际私法的比较学派认为 , 国际 私法这个法律部门每天要处理的都是涉及各国法律制度的一些问题 , 因而各国不但要适用自己的内国法 , 也要适用外国的内国法 ; 他们在 考虑自己的冲突法制度时 ,也不能不考虑有关国家的冲突法制度 , 甚 至在许多情况下如反致、先决问题还要适用别国的冲突规则 ; 在考虑 自己的主权利益时 ,还要尊重别国的主权利益 , 以追求公正合理的国 际民事法律关系的发展。2 30 这一学派从肯定各国存在不同的冲突规则的事实出发 , 采 取比较方法进行研究 , 以期发现其异同 , 并予以协调。他们还主张就各国的实体法进行比较研究
3、,这样做 ,既有利于认 识国际私法的性质和目的 , 也有利于找到合适的办法使涉外民商事争 议得到公平妥善的解决。3 81 比较法学者们也持基本相同的观点 ,如朱景文教授认为 , 比 较法对于国际私法有巨大的作用 , 选择本身意味着首先要进行比较。国际私法的内容本身就使得各国必须考虑其他国家的法律规定 , 研究外国法 , 运用比较法。4 还有学者称比较方法是国际私法之母。 另外国际私法的基本原则国际协调与合作也要求在作出国际私 法判决与裁决时应该考虑其他国家的法律制度 , 而不能只局限于内国 法律, 这当然也要使用比较方法。笔者分别从以下几个方面对比较方法在国际私法学中的地位和 作用进行分析。二
4、、比较方法在国际私法实践中的作用一判断是否存在真正的法 律冲突法院在处理一个含有多国因素的民商事案件时 , 如果所涉各国 民商法上的规定完全相同 ,适用其中任何一国的法律 , 都会得出相同 的判决结果 , 势必难以出现法律冲突 , 自然也就谈不上要进行法律选 择了。5 此外,还存在各国法律对有关问题的规定表面上不同 , 但适用 的结果却是一致的情况。上述两种情况均可称为法律的虚假冲突。 柯里在其政府利益分析说中也将法律冲突分为真实冲突和虚假 冲突两种情况 ,并指出如果只有一个州对适用其法律有利益 , 而其他 州并无利益时 , 这就是一种 * 收稿日期 2009-04-18 作者简介黄文旭 19
5、82-, 男,湖南邵阳人 ,华东政法大学国际法学专业 2008级博士研究 生, 研究方向国际经济法。虚假冲突 , 应该适用与案件惟一有利益关系的政府的法律。 而要判断各州的利益 , 则必须对各州的法律及政策进行比较分析。 虽然柯里的政府利益分析说实践价值不大 ,且争论较多 , 但前两 种虚假冲突却是客观存在的。如果我们在适用冲突规范进行法律选择之前对竞相适用的外国 法进行比较分析 , 则可以判断是否存在真正的法律冲突。如果存在真正的法律冲突 , 则适用冲突规范进行法律选择 , 如果 存在的只是虚假冲突 , 则可以避免复杂的法律选择程序 ,提高案件审 理的效率 , 也使当事人对法律适用产生异议的
6、情况不复存在。二解决识别冲突解决识别冲突的依据有法院地法说、准据法说、 分析法学说与比较法学说、 个案识别说、中间途径说和功能定性说等。目前, 法院地法说仍在理论与实践中占主导地位。但是 , 如果概依法院地法进行识别 , 则有可能导致有关的法律关 系本应适用外国法的却得不到适用 , 而本不适应适用外国法的却适用 了外国法 ; 其次,如果一概要求依法院地法进行识别 , 在法院地法无类 似于外国法概念的情况下如别居制度 ,在许多国家就不存在 , 就无法 进行识别。因此, 在无法依法院地法进行识别时 , 应适用外国法律识别 , 这就 需要使用比较方法。而分析法学与比较法学说更是主张 , 识别应依建立
7、在比较法研究 结果之上的一般法理或共同概念与原则进行。当然,这只是一种理想的方法 , 目前各国法官的水平以及可资利 用的比较法研究成果还十分有限。但这也从另一方面说明了我们要在国际私法研究中加大比较研 究的力度。三确定外国人的民事能力需要使用比较方法在自然人的民事能 力发生冲突时 ,对其应适用的法律 , 有三种不同的做法。一是适用该法律关系准据法所属国的法律 , 二是适用法院地法 , 三是适用当事人的属人法。目前大多数国家都采用第三种做法。但有学者认为 , 如果适用法院地法或法律关系准据法对案件的处 理更为公平合理 , 也不应排除法院地法或有关法律关系准据法所属国 法律。2266 要判断何种法
8、律对案件的处理更为公平合理 , 就必须对这 些法律进行比较分析。四反致在确定了准据法之后 ,要想使用反致 , 必须了解准据法所 属国的国际私法规定。广义的反致还包括转致、 间接反致和双重反致 , 要运用这些制度 , 更要对有关国家的国际私法规定进行比较研究。此外,为了实现作为反致存在理由之一的判决的国际协调 , 同准 据法所属国的国际私法的比较是重要的。6 五提供外国法的信息当一国法院根据本国的冲突规范指定应 适用某一外国法时 , 就需要查明该外国法的存在和确定其内容 , 以便 解决涉外法律纠纷 , 促进国际民商事交往的发展。仅仅提供外国法的信息也许不是真正意义上的比较方法 , 但也可 称得上
9、是初级的比较方法。并且, 在获得了外国法的信息之后 ,还需对其进行解释和运用 , 才 能对案件作出判决。在对外国法进行解释时 , 比较方法是不可缺少的。因为要正确地解释外国法 ,需要对外国法律的起源、 价值、解释、 程序以及外国的风俗习惯进行研究 , 这样才能做出与准据法所属国法 官同样的判决。尤其是在外国法不能查明时 , 有一种学说认为应适用与本应适用 的外国法相似的法律。要寻找一种相似的法律 , 则非运用比较方法不可。 当然,在实践中 ,要法官对每一涉外案件中适用的外国法进行系 统的比较研究是不现实的 ,但作为研究国际私法的学者 , 则必须担当 起这个重任。六公共秩序国际私法上的公共秩序
10、, 主要是指法院在依自己的冲 突规范本应适用某一外国法作准据法时 , 因其适用的结果与法院所属 国的重大利益、基本政策、基本道德观念或法律的基本原则相抵触 , 而拒绝或排除适用该外国法的一种保留制度。这里有一个法律比较的问题 , 即用法院地法相关的法律原则和规则来评价冲突规则指引的外国法但是, 仅仅用法院地法的标准来单方面地衡量和评价外国法规则 仍然表现了对外国法律体系的歧视和法院地法中心主义的倾向。我们应该对冲突规则援引的外国法律规则和相关的本国法原则 或规则进行真正的比较法意义上的比较 , 即对两者进行客观的、中立 的、公正的比较 , 才能公正合理地解决现有的国际民商事法律纠纷 并且能改善
11、我们对本国法律制度的认识。7 此外 , 还有一种学说认为公共秩序有国内公共秩序和国际公 共秩序之分。这里的国际公共秩序的确定本身就需要使用比较方法。 尤其是我国有学者提倡应在国际私法中导入国际社会本位的观 念 , 这必将使是否违反公共秩序的衡量标准注入许多国际公认的因素。要确定这种国际公认的因素 , 就必须对各国的法律和实践进行比 较研究。本 word 为可编辑版本,以下内容若不需要请删除后使用,谢谢您的理解 篇一:重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首, 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 ,
12、 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。
13、 重症肺炎死亡率高, 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征, 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床
14、诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现:意识障碍;呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准:主要诊断标准 需要机械通气 ; 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿(每日17
15、7卩mol/L( 2mg/dl)。次要标准:呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 ( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准: 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括:呼吸频率30次/min; 氧合指数(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白细胞减少症(WBC计数v 4X 109 /L) 血小板减少症(血小板计数v100 X 10gL) 体温降低(中心体温v 36 C) 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准,或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得
16、性肺炎(SHAF)的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会(IDSA) 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 : 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入HAP和VAF的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分
17、病人甚至可没有典型的呼吸系统症状, 容易引起误诊。也可起病时较轻,病情逐 步恶化,最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者,部分是HCAP患者。重症 CAF 的最常见的致病病原体有:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简述如下:肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体,占30%70%。呼吸系统防御功能损伤(酒 精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损, 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多
18、发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战,体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿, 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%70%,比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期,CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%,约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍, 死亡 率
19、为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。 常出现空腔,可见肺气囊,病变变化较快, 常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA(耐甲氧西林金葡菌)为 CAP中较少见的病原菌,但一旦明确 诊断,则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者, 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚,早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型
20、病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位,在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻,死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌,多见于男
21、性、年迈、体衰和抽烟者, 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸
22、腔积液相对较多。此外,20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音,但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎, 约1/4呈肺叶或肺段实变 影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎(PCP) PCP仅发生于细
23、胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一种重要的肺炎,特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周,PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括:淋巴细胞减少,CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学:诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
24、此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。 血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺,防止污染。成人每次1020ml,婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时, 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高, 重症肺炎时每一位病人都应行血培养, 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外,细菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。约 40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标
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