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附件 1井工煤矿生产能力核定结果审查申请表（样式）煤矿名称 (公章 )：核定时间：20年月日至20年月日联系人：联系电话：填表时间： 20年月日1一 、 煤矿基本情况名称：地址：邮政编码：投产时间：井下单班作业最大人数：人煤矿是否在 “三区”自然保护区是 是 饮用水水源保护区是风景名胜区否否否采矿许可证号：安全生产许可证号：设计生产能力：万 t/a上次核定生产能力：万 t/a上年度原煤产量：万 t上年末剩余可采储量：万 t二、生产能力核定结果本次核定矿井综合生产能力：万 t/a剩余服务年限：a主井提升万 t/a副井提升系统万 t/a系统排水系统万 t/a供电系统万 t/a主要系统（环节）井下运输万 t/a万 t/a采掘工作面核定结果系统通风系统万 t/a瓦斯抽采达标万 t/a能力地面生产万 t/a系统三、煤矿意见矿长（签字）：总工程师（签字） ：20年月日20年月日2四、初审部门（煤矿上级企业）审查意见（公章）20年月日五、国家煤矿安监局或省级煤矿生产能力主管部门审查意见（公章）20年月日3

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