上消化道出血的诊治

1、1234消化性溃疡5食管、胃底静脉曲张6急性胃粘膜病变7胃癌8十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血9 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。10十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血11胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血12食管中段憩室并反复上消化道出血13胃窦部异位胰腺并间断出血14食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血15十二指肠降始部异位胰腺16十二指肠水平段低分化腺癌并出血17胃底平滑肌瘤溃烂出血18诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?19上消化道出血的确立上

2、消化道出血的确立呕血和黑粪呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭,血和粪便血和粪便 的检查的检查早期识别早期识别: 直肠指诊直肠指诊排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、 食物或药物（单抗）食物或药物（单抗）20出血量的估计出血量的估计粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250500ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000mlv最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率21出血是否停止出血是否停止继续出血或再

3、出血的表现继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进肠鸣音亢进HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次升高再次升高出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出

4、血可能性大22出血的病因出血的病因v病史病史v实验室检查实验室检查v胃镜胃镜:首选急诊胃镜检查首选急诊胃镜检查(2448hr)vX线钡餐线钡餐 v其他其他:选择性动脉造影选择性动脉造影2324252627282930313233343536373839404142内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗43十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血 出血减少 出血停止44胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止4546474849505152治疗前 治疗中53不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施5455565758TIPS示意图59TIPS示意图60TIPS术61十二指肠

5、球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。6263上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危64内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访药物治疗药物治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、晶体液和血液）（晶体液、晶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体