长期护理单位感染2

1、 急性护理单位指一般的综合医院，病人情况相对比较急，住院的时间比较短。 长期护理单位需要长期的护理的场所，如老人院，疗养院等 在北美，接受长期护理的的病人多于接受急性护理的病人。据统计，65岁的美国人超过40%在长期护理机构内至少居住一段时间。 我国只用了18年（1981-1999年）就进入了老龄化社会，而且老龄化的速度还在加快。 据民政局报告到2012年我国60岁以上老龄人口将达2亿人，2034年达4亿，全世界四个老年人中就有一个是中国老年人。 目前全国约有2340多万65岁以上的空巢老人。第五次人口普查，在65岁以上老年人中80岁以上的高龄老人有1199万人，占13.6%，丧偶的老人占38

2、%。 在我国暂时急性护理机构有时也担当一些需要长期接受护理的病人，我院去年就有10多位长期住在医院的病人，如一些脑卒中后遗症，因家里护理不当，形成褥疮在我院住院一年多的，而且这种现象有增多趋势。以后象老人院，康复院等都会相应增加。 在长期护理机构中，如： 接受腹膜透析和血液透析的病人提供护理服务增多。 气管切开，长期采用机械通气 中心血管系统 经皮肤肠造瘘口术，鼻词胃管的使用等变得普通。 长期护理机构中的病人感染风险增大是多因素的 包括与衰老相关的器官功能的变化，如免疫系统，相伴随的慢性疾病和功能损害。在这些机构中更多地使用侵袭性操作，这些都加大了感染的风险，并且容易引起感染暴发。表格1 老年

3、人老年人 发生医院感染与自身系统器官功能变化因素发生医院感染与自身系统器官功能变化因素系统器官功能变化免疫免疫T细胞功能下降细胞功能下降体液免疫反应下降体液免疫反应下降自身抗体抗炎反应的变化自身抗体抗炎反应的变化-增强增强呼吸系统呼吸系统口咽菌群复杂化口咽菌群复杂化咳嗽反射减低，清除细菌功能下降咳嗽反射减低，清除细菌功能下降胸廓弹性减低，呼吸变浅，运动量下降，风险加大胸廓弹性减低，呼吸变浅，运动量下降，风险加大循环系统循环系统心功能下降，心输出量减少，负荷加大。心功能下降，心输出量减少，负荷加大。消化系统消化系统胃的防护功能下降胃的防护功能下降肠的通过时间增加，细菌繁殖增多。肠的通过时间增加，

4、细菌繁殖增多。皮肤皮肤皮肤愈合能力下降，伤口延迟合，感染机会增多。皮肤愈合能力下降，伤口延迟合，感染机会增多。皮下脂肪太薄皮下脂肪太薄体温调节功能下降，反应迟钝，容易出现其它问题体温调节功能下降，反应迟钝，容易出现其它问题泌尿生殖系统泌尿生殖系统肾血流量减少肾血流量减少肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降最大尿浓缩量下降，都使尿液生成降低，细菌增多。最大尿浓缩量下降，都使尿液生成降低，细菌增多。膀胱残流量增多膀胱残流量增多盆腔支持系统下降盆腔支持系统下降 另外：由于充血性心力衰竭或静脉疾病引起水肿的病人患下肢蜂窝组织炎的危险更大，丹毒会反复发作，尤其是对于曾做过腿部静脉切除术来完成冠状动脉旁路移植

5、手术的病人。 功能减弱包括痴呆、尿失禁或粪便失禁和活动能力的减弱，也可以增加感染的风险。卧床不起或乘坐轮椅的病人能出现压迫性溃疡。从而发生感染，粪便失禁对环境造成广泛污染，可能增加病人与病人之间感染性微生物传播的可能性。表长期护理机构内住院病人感染率的报告 感染率 流行率% 发病率/1000天全部感染 24-32. 7 26-95尿路感染 06-21 8 0.1-24呼吸道感染 03-37 0.46-44皮肤/软组织感染 10-88 0.09-2.1 1、接受长期护理的病人出现的感染谱与急性护理机构中所见不同。尿路感染在两种机构中都是最常见的，但急性护理机构中超过80%是使用短期留置导尿有关，

6、长期护理机构中的尿路感染大部分与导尿无关。（有尿路感染不见的使用了导尿管）但小部分病人长期使用留置导尿出现持续性菌尿症。有症状的比无症状的感染少见。有症状的尿路感染是转到急性护理机构的常见原因，也是菌血症的最常见来源。 2、在急性护理机构中处于第二位的是手术部位感染。长期护理机构中是呼吸道感染。 手术部位感染在长期护理机构中不常见，因为不常手术。 互相转诊 3、皮肤和软组织感染是长期护理机构中第三种常见感染。这些感染通常继发于外伤、血管创伤或压迫性溃疡。 （1）尿路感染 长期护理机构中的男性或女性住院病人其无症状尿路感染或未留置导尿的病人无症状菌尿症的发病率范围是15%50%。患菌尿症的住院病

7、人特征是渐进性的功能损害。包括小便或大便失禁和疾呆。慢性疾病，尤其是膀胱排空功能损害的神经疾病（例如脑血管病或阿尔茨海默痴呆），是导致菌尿症的最重要因素。 （1）尿路感染 少数长时间留置导尿的住院病人往往患菌尿症。许多住院病人任何时候尿培养结果都为阳性。 此外，（尿失禁不能因为护理方便插导尿管）使用避孕套外用处理尿失禁的男性病人，发生感染的频率是未用者的两倍。 三种情况比较 （1）尿路感染 长期护理机构中有关5%-10%住院病人长时间留置导尿管。患有多种细菌引起的菌尿症，随时能从其尿样中分离出2-5种细菌，在导尿管表面形成生物膜。由于细菌在生物膜生长受到相对的保护而不受尿液中杀菌剂和宿主免疫反

8、应影响，这种生物膜具有复杂的微生物菌落。（治疗复杂） 应用导尿管的病人是未使用者发生菌血症30倍。 （2）呼吸道感染 包括上呼吸道感染（如鼻炎、咽炎、中耳炎或鼻窦炎）和下呼吸道感染（包括支气管炎和肺炎）。上呼吸道感染通常是病毒性感染，下呼吸道感染是发生在长期护理机构住院病人中第二大常见感染第二大常见感染，是死亡的主要原因。报告显示，肺炎病例的死亡率为6-23%。 （2）呼吸道感染 肺炎的特殊微生物病因学甚少得到鉴别，很多是因为大多数病人对于痰液样本的收集工作不合作。肺炎链球菌是最常见引起感染的微生物。 许多长期护理机构内的病人口咽部存在革兰阴性肠道细菌。尽管革兰阴性细菌常能从痰液样本中分离得到

9、，却很少引起肺炎，这中间唯一肺炎常见病原体只有流感嗜血杆菌。表3不同部位潜在病原阳性培养的流行情况 阳性培养尿液培养(105 cfu/ml) 无导尿管 女性 25%50% 男性 15%40% 留置导尿管 100%口咽部革兰阳性微生物 23%40%褥疮溃疡 97%经皮肤试管部位 80% （2）呼吸道感染 长期护理机构中对肺炎发生起主要决定作用的是（误吸）吸入胃和口咽内容物的危险不断增加。这继发于慢性疾病，功能损害，药物治疗的应用，并伴随肺清除微生物功能损害。 男性、伴有吞咽困难及不能吃口服药是长期护理机构中病人发生肺炎的独立危险因素。年龄和不活动是其他下呼吸道感染的重要危险因素。 慢性发病率高（

10、心血管、神经系统、肺炎）使住院病人处于高度危险之中 （3）皮肤和软组织感染 长期护理机构人群中各种皮肤和软组织感染的发生率不同。感染性缺血或糖尿病引起的足部溃疡、感染压迫性溃疡、蜂窝织炎、皮下脓肿、擦烂的真菌感染、带状疱疹和疥疮，这些都经常发生。 经皮肤词管部位和气管切开部位发生软组织感染的独特问题。 粘膜感染（如口腔和外阴阴道念珠菌病）。 结膜炎0.3%0.9%发病率 （4）其他感染 胃肠感染是第四大常见感染类型，多出现在暴发过程中。大部分长期护理机构住院病人的大便中能分离出艰难梭菌。 假膜炎大肠炎在长期护理机构住院内常常发生。 （4）其他感染 菌血症发生率为每10万住院病人日有4-39例。

11、其死亡率为21%-35%。菌血症常发生于尿路感染，其次为皮肤及软组织感染和肺炎。金黄色葡萄球菌，大肠埃希菌和变形杆菌属是分离到的最常见微生物。复数菌菌血症最常见于压迫性溃疡的病人。 感染暴发经常发生在长期护理机构中，伴有呼吸道和胃肠道疾病的病人最常见。最多见的病原体是流感病毒A或B 、呼吸道合胞病毒、杯状病毒、沙门菌属、疥疮和-溶血性A组链球菌。只有流感暴发和伴有沙门菌属或大肠埃希菌0157：H7暴发才于高死亡率有关联。 预防的有效干预措施在病人紧急程度不同的机构之间和机构内可能是多样的。比如透析机构和老年痴呆病人机构，一定要认识和评价与特殊的、特征明显的、年老的长期护理人群有关的活动，并清楚

12、地描述任何人群研究的特点。 每年接种流感疫苗能减低感染（包括肺炎）发病率以及降低死亡率。在疫苗接种覆盖水平高的机构较少发生流感暴发。不过，只对年龄较大人群有一定的保护作用，由于疫苗株与实际流行中病毒株不匹配，也是也会发生暴发。 接种肺炎球菌疫苗，减少肺炎球菌感染或由些造成的菌血症。 特殊病人护理实践 限制导尿管使用时间，减少有症状的尿路感染的发生频率。监别是否有尿路阻塞，进行性侵入性泌尿生殖道手术前适当预防用药。 间歇性导尿管插入时，清洁和消毒的感染频率相似，清洁导尿插入技术花费较少。 对肺结核，建议对住院病人和工作人员进行筛查，并在暴露于肺结核病人后选择性使用预防治疗以预防疾病。 为预防创伤

13、性伤害和发生损伤而进行适当的皮肤和伤口护理可以预防皮肤和软组织感染。适当的足部护理（如糖尿病），包括舒适并有保护作用的足部用品，能减少足部感染。减少由于心脏病或静脉充盈不足而出现的足部水肿，也可以预防小腿蜂窝织炎，尤其是丹毒，但需要在长期护理机构严格评价，包括特殊程序或复合干预程序。（呼吸机相关肺部感染的预防） 诊断的局限性可能存在于感染的临床和实验室诊断。临床评价时，发热可能很轻或无发热，并且由于慢性并发症情况引起的长期症状可以干扰评价。 相关诊断设备缺乏。 常常不能得到评估微生物的标本。这可能因为病人不能进行合作。例如，只有少于50%的肺炎病人能提供痰液标本 面临挑战 长期护理机构内资源比

14、较有限，并且工作人员不论是护理病人或处理感染控制，与急性护理机构中人员相比较培训方面是有限的，医生提供的服务工作也更为有限。 对于功能高度受损的住院病人来说，在观念上另一个基本区别是不必将死亡看做消极的结果。对于一些病人来说，尝试预防或治疗感染尤其是肺炎是不适当的。（急性机构工作的人不明白的） 长期护理机构住院病人固有感染的发生率高，对固有感染的预防现实性差。（难预防）另一方面是感染暴发的预防。 在长期护理机构中推荐的感染控制的基本要点与急性护理机构类似，主要包括：感染监测；适当洗手和使用屏障预防策略(包括隔离、暴发调查和控制），发展与环境和病人护理实践相关的策略和过程，职工保健。感染控制程序

15、 感染控制程序应该在医疗机构的上级行政门直接管理之下。（能进行程序回顾、包括监测报告、暴发调查和审查特殊问题。 每一个机构必须有专职人员用专门时间来协调感染控制活动。感染控制队伍的成员必须具有或愿意去获得感染控制的专业技术活知识。有足够的基础机构支持，包括办公室、计算机和图书馆资源，以及秘书工作支持，以满足程序的需要感染控制程序 监测是任何感染控制方案之根本。其数据被用来建立基线感染率和机构内感染趋势的监测方案、与外部基准对照、评价干预措施和识别潜在的暴发因素。 监测程序应先针对感染，使干预措施能有效地限地限制发病率或成本，发病率一以1000住院病人天来报告。必须是早期关键指征，这可能是潜在暴

16、发的信号。关键问题包括即时监测流感和其他呼吸疾病，胃肠和皮肤感染的潜在株。（临床及实险室检验是必要的） 在早期鉴别中最有效和实用的监测活动是什么？ 为有助于早期鉴别和控制暴发，何时进行实险室检验以及进行何种检验？ 采取什么预防或治疗的干预策略是适宜的？ 当感染暴发时，什么感染控制措施是有用的？ 在局限的资源下，在保持住院病人最佳的社会活动和功能活动下提出。 在以后都需摸索。 另外，针对感染危险因素（例如压迫性溃疡或长时间留置导尿管）进行监测，监测程序是有效识别早期的关健指征，因为可能是潜在暴发的信号。 在监测程序中监别感染病例的定义适合于长期护理机构，不能套用急性护理机构医院感染，长期护理机构

17、病人各脏器器官功能是弱的。（敏感度与特异度的妥协） 早期确认暴发并迅速执行有效的控制程序，可限制暴发的频率和程度。预先制定计划，包括处理任何暴发的一般策略以及针对最常见潜在病原的特殊活动。 处理策略中涉及的特定常见疾病，至少应该包括： 1.流感 2.胃肠炎 3.疥疮 流感处理程序应当包括：每年对病人和职工接种流感疫苗。进行临床和实验室监测以便早期识别流感样疾病。制定机构内一旦确定出现流感时的监别、预防和治疗方针。 胃肠疾病暴发时要处理的问题有：进行适当的实险室检验，处理食物，洗手和使用手套，就地处理和治疗大便失禁的病人。 机构针对疥疮的适宜策略是迅速诊断皮诊（不一定找到疥虫），从症状识别，早期

18、治疗感染接触过的住院病人和职工，处理污染的衣服和织物。 加强洗手在长期护理机构内多方面感染控制程序的组成部分，在干预策略的前瞻性随机研究中，未观察到应用后能显著降低感染率。（护理过程中虽然强调需要洗手。但需再评估，高强度洗手或用消毒液代替肥皂制品有助于预防感染，只是急性护理机构的经验。 长期护理机构内适当使用隔离预防（例如：手套、白大掛和口罩），不管防范力度怎样，MRSA或VRE在长期所理机构内的传播已经得到限制。 有选择地处于微生物播散高危状态下的住院病人（例如：有VRE移生的腹泻或控制大便失禁病人、MRSA移生的不能用衣服遮盖的广泛皮肤损害的病人）进行隔离可能是恰当的。 针对涂片阳性的肺结

19、核住院病人需要呼吸道隔离。及时转运到符合呼吸隔离工程标准水平的病房。 职工的保健：为职工提供感染性疾病传播和控制方面的教育，定期进行培训。长期护理机构内，职工与病人之间可互相传染，工作人员必需接受教育，职工的保健方案应该与限制职工获得感染并防止病人暴露于生病的职工面前的策略相结合（如职工患有肺结核）。对潜在（包括胃肠道、呼吸道、皮肤感染职工制定某些工作限制，）可暂时离开工作岗位，不鼓励带病工作。 职工疫苗接种。职工接种率低，不发薪水。 上岗前进行进行肺结核菌素试验，除非已知其以前的皮肤试验为阳性。 所有可能有血液和体液暴露的员工应当接种乙肝疫苗。 长期护理机构如何处理耐药微生物的意见不统一。