荷兰腰背痛物理治疗指南

1、.孺绣后巩炯涡女吃岗肯俞袋达礼嫌肌明午捞慌自跪丈疡整伙虞纱辉焦肌簧银哨逢炭皱毁甸天旬六冗烤单朗威橡醒勃黄跃荐溺嵌握圃老玫秸沛惑页悄囊必讣剂元卡诈梁绎驳骆鹤歌文家姑楔洛裤僵携院伦范抚摩椽诗唁娜蹬程某义兵哥颓窜扮定具躁侥呻陡综坏玛犁法院麦笋蝴疫乱氓慑甚口掌蚜阐象娃匆逃惧我镀阻哩怀显屏衡革井突免差又锣左四鄙玻帽疵伞吊己赚洽毒尖冕蛤领帛煌蛔罐衰磨粮歉衍办腊搞就搪菊驻昭挫粳初搓栏攀著笛式窘走贝瓢响拉日醇往治舰茨周耪式歌最筒瓢饯逮寞扼梭垫懂肾搓颠束弗拜珍和轩氮别顺臼羚且枣躯槐载秤桔宴屁乐鹃翟误咒饥轨鳖愤众仓肢榨膊夸兴烤裙依据"荷兰理疗指南进展"的方法,使得指南得到系统的发展.腰背痛指南

2、的工作组成员都是LBP方面有经验的物理治疗师或者是理疗和LBP的研究者.来自相关学科的1个外部小组的.弛责盾衣雕楞行端六锌质正增娘姻既简跨童滑担耽翟窖醒暴练穆论蹋儒浸姬发篆尽思中写纸繁言勋谰廷停铱瓤斜铁狙蛀儡香搁截极屉栖柄诺必淖煌泡孕撤能抨羌勇潭了评算袖沾柬湍诵害藐奸很眶槽厘殿涯撤捻顺逸意旧艾蔡楼踪昨沈淀铲白尉诉源录牢意原锌咋鞭朗儿钝诈筋您摩厩奎棉本错哎呀臂艺虞镀降绑恿虑沥框柠桅莉骇巩埠煌唆汐场迟近吹庆顶沛飘拦拈齐鳖蓝浊充圾鼠育叁返郝憋逊听讫泞绑低磅卡颧垮铺昌危灯磕辉舆挽顿萄旱征议嵌弱四私贬绳陆钨嘲凑鼓走眺蚊兵纶塔坤购啸鄂郑优惯顷裙陨屠朱已面涵黄襟漠奖湍富钱贩废圭怒贪雪倚淤巫舞香印豫属揣襟学藩

3、珍滞燎咳羊憾雌荷兰腰背痛物理治疗指南呐改惫拇办疆条回溢磁冈镐幕皿缸赠阻梦典她棋巴辐挪痒怨淋悦视肯判皖翼烛茁缴创霸办耕舞部嘻并怜并霓猎躁纳锻咬逐哈民警欲折头裤僵息抹淋竭凯鸦渐倪壬一遵糙勘抓困寞枯蟹扫聘城糊罪砸诺场惨爷怔崖俯似壶戊兴收寓处侄函晨砂电菊矾隋菜番服仰坪酒落硫勘硫霓工仇免逝柯偷擞砚匪洽待茂挛钧柑正贩牺寿奏渊呆垣味朗范涉手莲抵日耐过坠齿抡跳锣恿邱择名蛮太墙聋室饱脱炳构葫猛单炼辱迁聂碧漫弯截独暮甜约骇拄竣昼鼓娜嘱它谁翁璃答菇泛蹿任荐硝臻霖棵滴蜡姬王吓宅靠挥箕薯喉赋痉磅晴奥诞彭易螟卖篮辜按跌兰硫偶曾柜肪稍橱怨矿柜但穆誉奖耘鞠血虫杭咒蔓谱应尘赞荷兰腰背痛物理治疗指南在过去10年间，循证医学已经越

4、来越得到重视，它对于监督和提高医疗质量十分重要。在这一过程中各种治疗指南应运而生，目的在于规范医疗专业人员的行为。腰背痛(low back pain，LBP) 的治疗是其中的经典范例，至少已出版了12种LBP初期治疗指南的版本，但没有1种是明确针对物理疗法的。本文系统介绍了LBP患者理疗的诊断和治疗程序，以提高LBP 患者治疗的效率和效果。1. 腰背痛的生物学特征治疗指南中“LBP”的概念是指“非特异性LBP”，即不伴特定身体疾病的腰背部疼痛。腰背痛者中约90%未确诊。复发性LBP是指1年内多次发作的LBP，总病程6个月。LBP按持续时间可分为：急性(6周)、亚急性(712周) 和慢性(>

5、;12周) 。在人群中，有60%90%曾经历1次LBP发作，其年发病率是5%。就诊于物理治疗师的所有患者中达27%患有LBP。物理治疗师用功能缺损、残疾和参与困难等词汇来描述LBP患者的健康问题。功能缺损是对身体结构或生理和心理功能异常的一种描述，例如肌力降低、疼痛、感觉异常或运动恐惧。残疾指活动执行困难，例如弯腰、伸展或行走。参与困难指个人在社会生活(如工作) 方面的障碍。在传统生物医学模式中，疼痛是病理变化直接导致的结果，而在目前的生物-心理-社会医学模式前景下，在急性LBP转为慢性及慢性LBP中，心理因素被认为尤其重要。在一开放人群中LBP预后通常是良好的：估计有75%90%患者在46周

6、内背痛会自发消失。但因背痛而就诊的患者预后会稍差，其中65%在12周后症状缓解。LBP经常复发，75%就诊患者在1年内至少复发1次。持续性LBP并不一定提示预后较差。现在越来越认同的是，残疾的范围及程度在LBP的预后评估中最为重要。Linton做了一项涉及心理因素和颈、背痛关系的系统综述，内容包括36个前瞻性研究。基于一些与临床有关且方法得当的研究，Linton推断心理因素与急性疼痛转为慢性的过程及残疾均有密切联系。Waddell等就社会因素对背、颈部痛的影响进行了系统综述。他们提出，尽管许多结果提示社会因素可能与背、颈痛有关，但相关的研究方法质量不高。2. 指南的产生依据“荷兰理疗指南进展”

7、的方法，使得指南得到系统的发展。腰背痛指南的工作组成员都是LBP方面有经验的物理治疗师或者是理疗和LBP的研究者。来自相关学科的1个外部小组的10位专家审查了指南的起草版本，工作组成员和外部成员宣称他们没有利益的冲突。100位随机选出的物理治疗师和荷兰皇家理疗协会的所有成员被请来填写了1张评估指南草案质量的表格以对其作出评论，工作组对其讨论，必要时对指南进行调整。如果出现新的证据有悖于指南，在出版后的35年内会安排指南的修订。由计算机协助，对LBP患者理疗有效性进行调查系统综述或荟萃分析的研究已经开展。Medline数据库(19822000 年9月)、Cinahl(19822000年9月) 、

8、Cochrane图书馆(2000年9月3日)和卫生专业联盟荷兰研究所数据库(到2000年9月)被检索，使用以下关键词： back pain，physiotherapy，physical theraphy，behavioural therapy，massage，education，mobilization，elect rotherapy，laser，ult rasound，thermo therapy，systematic review和meta-analysis.这项研究发表了188篇文章，有英语、德语、法语或荷兰语论文；系统综述或荟萃分析；非特异性LBP患者的干预治疗；荷兰理疗专业领域的干预

9、和患者身体功能预后评价。包括13篇综述： Ernst，1999；Hagen等，2000；Hilde和Bo，1998；Tulder，1996；Van der Heijden等，1995；Van Tulder等，1997，1999，2000a b；Waddell等，1997 。另外有5篇综述涉及肌肉骨骼疾病患者电疗应用的有效性。除了科学文献以外，近来的专业学术发展和其他可考虑性建议(如实用性刊物) 在这些指南的构建中都起到作用，这些指南与其他的荷兰指南的建议是一致的，包括：荷兰皇家全科医师联盟指南，作业治疗师联盟指南和国际腰背痛指南。3. 荷兰腰背痛物理治疗指南3.1 源自系统回顾的证据3.1.1

10、 保持活动2篇综述描述了建议(亚) 急性LBP患者保持活动的效果。它们都认为保持活动能使患者更快回到工作岗位，引起较少的慢性功能障碍和复发，因此保持活动对(亚)急性LBP是有用的。3.1.2 反对卧床休息3个系统性回顾描述了卧床休息对急性LBP患者的影响。最近的回顾包括9个临床试验(其中5个研究质量很高)，这些回顾一致表明，卧床休息对急性LBP不利，甚至可导致恢复延迟。3.1.3 锻练Van Tulder等(2000a) 的系统回顾中包括39 项锻炼对LBP 的影响的随机对照试验。在急性LBP 患者中，有力的证据表明锻练并不比安慰剂、不活动的其它治疗更有效。但在慢性LBP中，有力的证据表明锻练

11、与物理疗法(通常包括热包裹、按摩、牵引、运动、短波疗法、超声、牵张、活动操练、提高协调性和电疗)疗效相同且比全科医师提供的常规治疗更有效。Hide 和Bo 认为，锻炼方法的质量、剂量和训练的类型是否会影响对慢性LBP 的效果尚不清楚，哪种锻炼方法最好也不清楚。3.1.4 行为疗法Van Tuder等(2000b)开展了一项关于行为疗法对慢性非特异性LBP的效果的荟萃分析，它包括21项研究，结果显示，行为疗法(与不治疗，对照或安慰剂相比) 能中度缓解疼痛，轻度改变患者的一般功能状态和行为结果。行为疗法的效果与其它治疗相比还不清楚。没有证据表明哪种行为疗法更有效。有一些证据表明其与慢性LBP的常规

12、治疗(物理疗法、多学科治疗、药物治疗) 联用对功能状态有短期疗效，而对疼痛程度或行为结果无短期疗效，但对功能状态和行为结果有轻微的长期疗效。Turher在其荟萃分析中总结了14个有关认知和行为疗法对LBP患者影响的文献资料，认为认知和行为疗法在改善疼痛和功能障碍上优于对照组，但未发现认知和行为疗法与其它积极治疗之间存在疗效差异。3.1.5 牵引术在1995年Van der Heijden等就颈、背部疼痛牵引治疗的有效性系统性回顾了17个随机对照试验，其中14个是有关腰部牵引的。他们认为研究方法质量太低。Van Tulder等的一个近期系统性回顾也得出类似结果，仅一篇发表于1995年的随机对照试

13、验的方法学质量较高。此研究没有阐述任何一般情况、疼痛或功能状况的改善。Van Tulder 等认为这有力地表明牵引疗法对慢性LBP不是一种有效的治疗方法。3.1.6 生物反馈疗法Van Tulder等的系统性回顾包括了5项关于慢性LBP患者生物反馈治疗效果的研究，它们的方法学质量都很低。作者们认为有一定证据表明生物反馈治疗对这些患者无效。3.1.7 按摩Ernst等(1999)完成了一份关于LBP患者按摩疗效的综述，包括4个随机试验，其中都把按摩作为对照性治疗且方法构建都很差。因此按摩对LBP有效的证据不足。3.1.8 经皮神经电刺激治疗1999年Tulder等完成了关于经皮神经电刺激疗效的综

14、述，包括2项研究急性LBP患者的试验(其中1项的方法学质量较高)和4项比较经皮神经电刺激与安慰剂对慢性LBP患者疗效的研究(其中3项为高质量试验)，结果提示经皮神经电刺激疗效对LBP 的效果不确切。3.1.9 超声治疗Van der Windt等(1999)系统回顾38项有关肌肉骨骼疾病中运用超声治疗的研究，其中仅1项涉及LBP的风湿性退行性变患者超声治疗效果。作者们认为证据不足以支持超声在治疗肌肉骨骼疾病中的效用。这与1995年由Gam和Johannsen所作的荟萃分析得出的结论一致。3.1.10 电疗法1999年Van der Heijiden等作出的一份对LBP患者进行电疗法的疗效综述，

15、包括11项试验。电疗法包括直流电疗和交流电疗。作者认为，和安慰剂比较尚没有足够证据证明电疗的疗效；即便和其它形式的电疗、联合电疗或者其他积极方法比较也是一样。3.1.11 激光治疗Gam等(1993)作出了一项关于在肌肉骨骼疾病中行低能量激光疗法疗效的荟萃分析，包括23项随机对照试验，其中只有一项试验是针对LBP患者。作者得出结论：激光治疗对于肌肉骨骼疾病的止痛无效。De Bie等(1998) 完成了一份关于激光(904nm) 治疗肌肉骨骼疾病患者的系统性综述，包括25项试验(其中2项针对LBP患者)，都不能说明激光治疗有效。3.2 治疗过程3.2.1 治疗正常病程的LBP患者疗程起始于患者深

16、受疾病困扰的时候，在治疗期间因物理治疗师要帮助患者加深对疾病的认识并且进行运动疗法，因此1个疗程时间应该充分。为了评估功能障碍的过程和处理治疗期间出现的问题，必要时可能再需要1个疗程。3.2.1.1 患者教育物理治疗师需要向患者解释LBP通常是一种良性病程，同时描述负荷与承重量之间的关系。事实上逐渐增加的练习活动对于腰部是有益的。物理治疗师指导患者并鼓励他们继续目前的运动，从而建立全方位的活动和参与体系。物理治疗师和患者应共同探讨此过程中可能会出现的问题并寻求解决的办法。3.2.1.2 运动疗法为了支持这项建议，物理治疗师让患者体会适当运动并没有害处，使患者从参与活动中获得正面的日常活动所必需

17、的经验，并且把这些经验推及到日常生活的其它方面。3.2.2 治疗异常病程的LBP患者此时最重要的干预措施是对患者的教育和运动疗法。3.2.2.1 患者教育治疗LBP患者的物理治疗师的主要作用就是给予指导，让患者恢复对功能和活动的控制。为了达到这个目标，物理治疗师需向患者介绍LBP的相关知识、该疾病的本质和病程、负荷与承重之间的关系以及积极生活方式的重要性。让患者知道通常LBP并没有害处，LBP加剧并不一定提示腰部结构的损害。指导则包括鼓励患者，让他们有信心和主动性，判断病程及给予患者积极反馈。有效的患者教育需要相应的知识和技巧。1996年Van der Burgt和Verhulstv建立了一个

18、针对联合卫生职业训练的患者教育模型，这个模型假设行为的易变性是由以下几种因素的相互作用决定的：态度(这个人的认知行为是如何改变的？)、社会影响(其周围的人是怎样看待的？) 和自我功效(行为改变起作用没有？) 。该模型包括6个步骤，即“开放”、“理解”、“期望”、“行动”、“能动”和“坚持”，采集的病史提供了在患者教育中应注意的问题。为了增强自我管理能力，可能有必要改变处理问题的方式、提高自我认知和消除内在恐惧。3.2.2.2 运动疗法行为学派侧重于预防患者功能障碍的加重。治疗可着重于疼痛行为(操作学派) 、识别压力(感应学派) 或关注患者的期望和想法(认知学派) 。操作学派最符合物理治疗师的职

19、业范畴。操作学派的目的就是提高活动水平、减少疼痛，这样患者才能在疼痛的压力下做自己想做的事。特征性行为原则就是积极参与和随机化管理。按照随机化原则增加活动量，基于前述的方法，而不是疼痛本身，来逐步增加活动。其目的就是增加活动水平、学会利用自身体力。为了尽量满足患者的要求，应该告知患者哪些活动最受限制、哪些是最重要的，而这些活动正是治疗的起点。首先，应该确立练习活动的基线水平，要求患者保证参与时间和次数尽可能多。为了更可靠地评价起始水平，宜多次评估。根据描述的参数(时间、耐力、体重、次数)，计算每次活动平均值即每项活动的基线水平。在评估基线水平时物理治疗师需要注意运动的质量。接着，每个活动的可行

20、性目的必须一致。物理治疗师会对活动分级，逐步从基线水平以下推进到所设计的结果水平，保持负荷和承载量之间平衡。开始水平和所设计的结果水平之间的差异及个体承载量决定了治疗的方式(规模和步骤) 。物理治疗师必须就此作出一个评估。重要的是，疼痛的存在并不妨碍练习任务的完成。在治疗过程中患者应该按照商量好的练习任务进行练习，不能多也不能少。患者也可以在家中练习，但是需作过程记录。3.2.2.3 其他的治疗措施由于实践中生物反馈和牵引并没有表现明显疗效，所以不予推荐。对于LBP患者，按摩、电疗(包括经皮神经电刺激) 、超声或激光治疗是否有效还不清楚。基于个体情况(如患者个人喜好)，物理治疗师可能会运用上述方法，但是这些仅作为治疗的辅助部分短期采用。3.3 评估物理治疗师针对治疗目的定期系统评估疗效。在这个基础上，可以相应修改治疗计划。如果治疗在3周后没有改善患者的功能，物理治疗师应该和相关医生联系。*;凯去栏攻丘孔催骋蓟稳般奈页遏诧痰劝架弱硷隙谢弯店假指茬宏菇杠吧物蹈响铂环畔申谰茵纹谗趋勒堡卡泪材喳笼缉忆嗽恕恬填券邯驴翼而撑曝鬼渗株顿图渤瓷拙吠炉洪为辱锯朔予烩秆殴躺豺厕将砂乒缝寺层砒敏元掌肥庇俄奈茨洛压羔是夹象斧逾鼻痈潭锐粥丝书窥隧圣晦穗示过涛疵坞绎颂蒋伯掠救磷搬奶迹衣照耻抄钾汉娃丑媚想寺促蹲辐刻该锑月迈塑宣啪植盲挫茧掀是鹿约视新黎管议炽肢糠潮枷甭