黄淑碧带状疱疹

1、四 川 省 内 江 市 中 医 医 院入 院 记 录姓 名：黄淑碧 性 别：女 病 案 号：148344年 龄：59岁 婚姻状况：已婚职 业：居民 出 生 地：内江民 族：汉 国 籍：中国家 庭 地址：内江市民族路 邮 编：641000入 院 日期：2011-6-3 9：10 记录日期：2011-6-3 10：10病史陈述者：患者本人 可靠程度：一般 发病节气：芒种前3天 主 诉：左侧大腿红斑基础上簇状水疱伴疼痛7天。现病史：患者7余天前，外出旅游，因旅途较劳累，回家后左侧大腿开始出现红色成片的红色高于皮肤的红斑，压之不褪色，时有疼痛不适，尚可忍受，自行外涂阿昔洛韦软膏治疗，无明显缓解，近日红

2、斑上开始出现簇状黄色水疱，有些可自行溃破，仍疼痛不适，为求进一步诊治来我科，门诊以“带状疱疹”收入院治疗。患者自患病以来，精神状态一般，面色少华，纳可，夜寐欠安，二便调。既往史：既往体质一般，既往否认“冠心病、糖尿病”病史，发现高血压病1余年，自行口服“珍菊降压片”治疗高血压，最高时可达180/100mmHg左右。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，手术史，否认药物或食物过敏。个人史：生于内江，长住本地，无长期外地居留史。否认血吸虫病流行区疫水接触史。否认传染病接触史。否认粉尘、毒物及放射性物质接触史。 月经史及婚育史：已婚，配偶及子女体健。月经史14岁 57天 2830天51岁，月经量较多

3、，余正常。 家族史：否认家族遗传病史。体 格 检 查 T:36.5 P: 80次分 R:20次分 BP: 15090mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，焦虑面容，神志清楚，语声清亮，对答切题，反应灵敏，步入病房，查体合作。面色少华，舌红、苔薄黄、脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，瘀斑，溃疡等，皮肤干湿度适中，弹性尚可，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，毛发黑，无光泽。双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无充血。鼻无畸形，无流涕等。听力正常，耳道无溢脓等。唇色淡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音清

4、，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛，肌卫，无反跳痛，双下肢不肿。前后二阴未查。内 江 市 中 医 医 院 病 历 续 页姓名：黄淑碧 性别：女 年龄 ：59岁 住院号:148344专科情况：神志清晰，吐词清晰，对答切题，精神活动正常，双眼球各方向活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，患者左侧大腿部红色成片的红色高于皮肤的红斑，压之不褪色，有些红斑上已出现簇状黄色水疱，四肢肌力正常，肌张力不高，指鼻试验及跟腱胫试验稳准，腱反射对称存在，痛刺激对称存在。病理征（-），颈软，克氏征（-）。辅助检

5、查：待回报。入院诊断: 中医诊断: 1、蛇丹 肝胆湿热证 2、风眩 肝阳上亢证 3、腰痹 肝肾亏虚证西医诊断: 1、带状疱疹 2、高血压病 3级 低危组 3、腰椎骨质增生 医师签名：曹泽慧内 江 市 中 医 医 院 病 历 续 页姓名：黄淑碧 性别：女 年龄 ：59岁 住院号:1483442011-6-3 10:10 首次病程记录 患者，黄淑碧，女，59岁，因“左侧大腿红斑基础上簇状水疱伴疼痛7天。”于2011年6月3日10：10时收入我科住院治疗。 一病史特点： 1.老年女性患者，起病急，病程短。 2.主要表现：左侧大腿见红色成片的红色高于皮肤的红斑，压之不褪色，时有疼痛不适，尚可忍受，红斑

6、上可见簇状黄色水疱，有些可自行溃破。大腿前侧较多，后侧较少。 3.T:36.5 P: 80次分 R:20次分 BP: 15090mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，焦虑面容，神志清楚，语声清亮，对答切题，反应灵敏，步入病房，查体合作。面色少华，舌红、苔薄黄、脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，瘀斑，溃疡等，皮肤干湿度适中，弹性尚可，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，毛发黑，无光泽。双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无充血。鼻无畸形，无流涕等。听力正常，耳道无溢脓等。唇色淡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩清音，

7、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛，肌卫，无反跳痛，双下肢不肿。前后二阴未查。神志清晰，吐词清晰，对答切题，精神活动正常，双眼球各方向活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，患者左侧大腿部红色成片的红色高于皮肤的红斑，压之不褪色，有些红斑上已出现簇状黄色水疱，四肢肌力正常，肌张力不高，指鼻试验及跟腱胫试验稳准，腱反射对称存在，痛刺激对称存在。病理征（-），颈软，克氏征（-）。4. 辅助检查：待回报。二中医辨证辨病依据及类证鉴别：此病属中医“蛇丹、风眩、腰痹”范畴。老年女性，因长途

8、旅行劳累，身体较虚弱，同时既往肝胆湿热型体质，湿热下注，泛于皮肤而至“蛇丹”，斑见红色，为热证，且大腿前侧较多，阳证，湿热瘀滞，气血不通，故疼痛不适。老年女患，肝肾亏虚，故发为腰痹。肝阴亏虚，肝阳上扰，发为风眩，故时头晕，自行服药治疗。本病需与“热疮”相鉴别，又名火燎疮，疼痛强度低于蛇丹，多单发，不成簇，水疱样，常反复发作，多为上焦风热致，可自愈。故鉴别诊断。三西医诊断依据及鉴别诊断： 1、带状疱疹：患者左侧大腿部红色成片的红色高于皮肤的红斑，压之不褪色，有些红斑上内 江 市 中 医 医 院 病 历 续 页姓名：黄淑碧 性别：女 年龄 ：59岁 住院号:148344已出现簇状黄色水疱，疼痛较明

9、显，可诊断。2、高血压病（3级 低危组）：发现高血压病1余年，自行口服“珍菊降压片”治疗高血压，最高时可达180/100mmHg左右。入院服药后血压：BP: 15090mmHg，故诊断。 3、腰椎骨质增生：既往腰痛，入院检查示骨质增生，入院后予腰椎CT检查，进一步诊断。 4、单纯疱疹：疼痛强度低于带状疱疹，多单发，不成簇，水疱样，常反复发作，可自愈。易鉴别诊断。初步诊断: 中医诊断: 1、蛇丹 肝胆湿热证 2、风眩 肝阳上亢证 3、腰痹 肝肾亏虚证西医诊断: 1、带状疱疹 2、高血压病 3级 低危组 3、腰椎骨质增生 四诊疗计划： 1、中医治以清利肝胆湿热，健脾和胃，方选“龙胆泻肝汤”加减。 党参15g 白术15g 黄芪30g 茯苓15g 龙胆草30g 柴胡15g 黄芩15g 生地15g 车前子10g 甘草6g 泽泻15g 栀子15g 川牛膝10g上方日一剂，水煎450ML，