如何提高住院病历甲级率(讲座)

1、如何提高住院病历甲级率? 从住院病历质量评定标准说起住院病历质量评定标准说起主讲人：郭卫中 病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。 病历中存在如下情形之一病历中存在如下情形之一者，评定为者，评定为乙级乙级病历病历（1 1）缺首次病程记录；）缺首次病程记录；（2 2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；员查房记录；（3 3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；）新

2、开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；（4 4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（5 5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；签字；（7 7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；（近亲属）意见；（8 8）缺整页病历记录造成病历不完整；）缺整页病历记录造成病历不完整；（9 9）传染病漏报。）传染病漏报。 病历中存在如下情形之一病历中存在如下情形之一者，评定为者，评定为丙级丙级病历病历（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录

3、）；（2）手术患者缺手术或麻醉记录；（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形 福建省宁德市闽东医院福建省宁德市闽东医院奖惩细则奖惩细则第第4848条：条：新入院病人病历24小时内未完成或首次病程记录8小时内未完成，急诊抢救记录未在6小时内补记，扣相关责任人50元/项，并按每天递增50员罚款依次叠加。第第4949条：条：三级查房制度按等级医院评审标准执行，并有查房记录，缺一次扣医疗组超劳务奖30元。第第5252条：条：病案管理委员会检查发现乙级病历，每份扣相关责任人50元，发现丙级病历，每份扣相关责任人300元。第第5353条：条：未按时完成日常病程记录、护理记录、麻醉记录、交接班记录、阶段小

4、结、门（急）诊病历书写、相关知情同意书未按时按规定签署；.一年内发生三次，给予全院通报批评并处100元罚款。第第5454条：条：住院病历、手术记录、专科记录24小时内内未完成；首次病程记录8小时内未完成,未在6小时内补记急诊抢救记录，认定为“乙级”病历参照49条处罚；一年内发生三次，年度考核不进入优良档并处以300元罚款。第第5555条：条：一年内发生三次“丙级”病历相关责任人，给予高职低聘、降薪、延迟申报高一级技术职称并追偿经济责任。住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准首页及一般项目部分（首页及一般项目部分（6 6分）分）入院记录部分（入院记录部分（3232分）分）病程记录部分（病程记录

5、部分（3838分）分）辅助检查部分（辅助检查部分（7 7分）分）其他基本要求及医嘱部分（其他基本要求及医嘱部分（1111分）分）出院或死亡记录部分（出院或死亡记录部分（6 6分）分）首页及一般项目部分首页及一般项目部分（6分）分）基本要求基本要求 1 1、准确填写首页及入院记录一般、准确填写首页及入院记录一般项目的各项医疗信息内容。项目的各项医疗信息内容。 2 2、要求入院、要求入院2424小时内完成书写入小时内完成书写入院记录。院记录。 扣分内容扣分内容 1 1、各项医疗信息未填写其中一项、各项医疗信息未填写其中一项 1 1分分/ /项项 2 2、每项信息填写不真实、每项信息填写不真实 1

6、1分分/ /项项 3 3、每项信息填写有缺陷、每项信息填写有缺陷 0.20.2分分/ /项项 4 4、2424小时内未完成入院记录、再次或多小时内未完成入院记录、再次或多次入院记录的书写次入院记录的书写 5分入入 院院 记记 录录 部部 分分 (32(32分分) ) 一、主一、主 诉：诉：（一）基本要求（一）基本要求 1 1、体现症状、体现症状+ +（部位）（部位）+ +时间；描述确切时间；描述确切 2 2、简洁明了，一般不超过、简洁明了，一般不超过2020个字；个字； 3 3、能导致第一诊断。、能导致第一诊断。 （二）扣分内容（二）扣分内容 1 1、不完整，缺一部分、不完整，缺一部分 2 2

7、分分 2 2、描述不确切、描述不确切 1 1分分 3 3、冗长，超过、冗长，超过2020个字（二种疾病入院除外）个字（二种疾病入院除外） 1 1分分 4 4、不能导致第一诊断、不能导致第一诊断 2 2分分 5 5、以诊断代替主诉（确无症状除外）、以诊断代替主诉（确无症状除外）1 1分分 二、病史：二、病史：（一）基本要求（一）基本要求 1 1、与主诉紧密结合、相符；、与主诉紧密结合、相符； 2 2、能反映本次疾病发生、演变、诊治过、能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写程，并按时间顺序书写, ,主要症状资料全面主要症状资料全面; ; 3 3、有鉴别诊断的有关资料；、有鉴别诊断的有

8、关资料； 4 4、重点突出、层次分明、概念明确、运、重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；用术语准确； 5 5、既往史、个人史、月经史、婚育史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。家族史齐全。 （二）扣分内容（二）扣分内容 1 1、与主诉不符合、与主诉不符合 2 2分分 2 2、与主诉不密切、与主诉不密切 1 1分分 3 3、发病诱因描述不清、发病诱因描述不清 1 1分分 4 4、主要疾病发展变化过程描述不清、主要疾病发展变化过程描述不清 2 2分分 5 5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料 2 2分分 6 6、原诊治过程记述不清楚、原诊

9、治过程记述不清楚 1 1分分 7 7、症状特点描述不全面、症状特点描述不全面 1 1分分 8 8、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清 1分 9 9、运用术语不正确，随意简化、运用术语不正确，随意简化 0.50.5分分 1010、缺既往史、个人史（婚育史）、家族史、缺既往史、个人史（婚育史）、家族史 2 2分分/ /项项 1111、既往史、个人史（婚育史）、家族史中与主要诊断相、既往史、个人史（婚育史）、家族史中与主要诊断相关内容有重要不足关内容有重要不足 1/1/项项 1212、以上三史记录混淆不清、以上三史记录混淆不清 1 1分分三、体检：三、体检：（

10、一）基本要求（一）基本要求 1 1、一般检查项目齐全，准确；、一般检查项目齐全，准确； 2 2、各系统检查项目齐全，全面、系统、各系统检查项目齐全，全面、系统地进行客观的描述；地进行客观的描述； 3 3、有专科或重点检查的记录、有专科或重点检查的记录 （二）扣分内容二）扣分内容 1 1、一般检查中缺一项内容、一般检查中缺一项内容 0.50.5分分/ /项项 2 2、遗漏一个系统检查内容、遗漏一个系统检查内容 2 2分分 3 3、遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查、遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查 2 2分分/ /项项 4 4、遗漏有鉴别意义的阴性体征、遗漏有鉴别意义的阴性体征 1 1分分/

11、/项项 5 5、检查顺序颠倒、记录不完善、检查顺序颠倒、记录不完善 1 1分分/ /项项 6 6、体检结果归类不正确、体检结果归类不正确 0.50.5分分/ /项项 7 7、专科检查重点不突出、专科检查重点不突出 3 3分分 8 8、异常组织器官的部位、性质、大小、程度描述不清、异常组织器官的部位、性质、大小、程度描述不清 2 2分分/ /项项 9 9、表格病历检查记录有空项、表格病历检查记录有空项 0.2/0.2/项项 1010、需写专科情况的病历缺专科情况、需写专科情况的病历缺专科情况 3 3分分 1111、专科检查记录不完整、不全面、专科检查记录不完整、不全面 0.50.5分分/ /项项

12、四、诊四、诊 断：断：（一）基本要求（一）基本要求 1 1、全面、合理、确切、全面、合理、确切 2 2、依据充分、依据充分 3 3、主次排列有序（中医病历应包括疾、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断）病诊断与证候诊断） （二）扣分内容（二）扣分内容 1 1、缺主要诊断或主要诊断错误、缺主要诊断或主要诊断错误 5 5分分/ /项项 2 2、缺其他诊断、缺其他诊断 2/2/项项 3 3、诊断不规范、不完整（含病理等临床分型）、诊断不规范、不完整（含病理等临床分型）1/1/项项 4 4、诊断依据不足或不合理、诊断依据不足或不合理 3 3分分/ /项项 5 5、非技术原因延误诊断、非技术原

13、因延误诊断 2/2/项项 6 6、主次诊断排列不正确、主次诊断排列不正确 1 1分分/ /项项 7 7、中医诊断缺其中一类诊断、中医诊断缺其中一类诊断 2 2分分/ /类类 8 8、诊断名称书写不一致、诊断名称书写不一致 2 2分分五、治疗：五、治疗：（一）基本要求（一）基本要求 全面、合理、正确、及时。全面、合理、正确、及时。 中医治疗应遵循辨证论治的原则。中医治疗应遵循辨证论治的原则。（二）扣分内容（二）扣分内容 1 1、治疗方案不正确、治疗方案不正确 5 5分分/ /项项 2 2、遗漏对次要疾病的必要治疗、遗漏对次要疾病的必要治疗 1 1分分/ /项项 3 3、治疗（用药）不及时、不全面

14、、不合、治疗（用药）不及时、不全面、不合理理 2 2分分/ /项项 4 4、治疗依据不足、治疗依据不足 2 2分分/ /项项 5 5、治疗造成不良后果、治疗造成不良后果 5 5分分/ /项项 6 6、手术采用方法及术式不妥、手术采用方法及术式不妥 3 3分分/ /项项病程记录部分病程记录部分 （38分） 一、首次病程记录：一、首次病程记录： （一）基本要求（一）基本要求 应当在患者入院应当在患者入院8 8小时内完成，内容小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四项目。诊疗计划四项目。 （二）扣分内容（二）扣分内容1 1、超过、超过8 8小时完

15、成首程记录小时完成首程记录 5 5分分2 2、缺乏首程四项目中的某一项目记录内、缺乏首程四项目中的某一项目记录内容容 3 3分分/ /项项3 3、某一项目记录不完整、不全面、某一项目记录不完整、不全面 1 1分分/ /项项二、日常病程记录：二、日常病程记录：基本要求基本要求（一）按规定时间书写（一）按规定时间书写 对病危患者每天至少记录一次；对病重对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少患者至少2 2天记录一次；对病情稳定的患天记录一次；对病情稳定的患者，至少者，至少3 3天记录一次；对病情稳定的慢天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少性病患者，至少5 5天记录一次。天记录一次。 （二）内

16、容包括：（二）内容包括： 1 1、要及时反映病情变化、分析判、要及时反映病情变化、分析判 断、断、处理措施、效果观察。处理措施、效果观察。 2 2、更改重要医嘱原因，辅助检查结果、更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。异常的处理措施。 3 3、在诊治过程中需向患者及近亲属交、在诊治过程中需向患者及近亲属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。待的病情及诊治情况及他们的意愿。（三）要有出院前一天的病程记录，主要（三）要有出院前一天的病程记录，主要内容包括患者病情及上级医师对患者是内容包括患者病情及上级医师对患者是否出院的意见。否出院的意见。扣分内容扣分内容 1 1、病程记录未按规定时间记录、病

17、程记录未按规定时间记录 1 1分分/ /次次 2 2、重要的病情变化未记录、重要的病情变化未记录 2 2分分/ /次次 3 3、重要的治疗措施未记录、重要的治疗措施未记录 2 2分分/ /次次 4 4、对病情变化无分析及相应处理意见、对病情变化无分析及相应处理意见 2 2分分/ /次次 5 5、更改重要医嘱（变更重要用药、检查治疗措施）、更改重要医嘱（变更重要用药、检查治疗措施）的理由未记录的理由未记录 2 2分分/ /次次 6 6、更正或补充诊断及处理措施的理由未分析、更正或补充诊断及处理措施的理由未分析 2 2分分/ /次次 7 7、对辅助检查结果异常的分析及相应的处理意见未、对辅助检查结

18、果异常的分析及相应的处理意见未记录记录 1 1分分/ /次次 8 8、有特殊检查（治疗）的情况未记录、有特殊检查（治疗）的情况未记录 2 2分分/ /次次9 9、缺向患者及近亲属告知病情及诊疗情况的、缺向患者及近亲属告知病情及诊疗情况的意见记录意见记录 2 2分分/ /次次 1010、与护理记录不一致、与护理记录不一致 0.50.5分分/ /处处 1111、病程记录前后及相关记录（报告单）不相、病程记录前后及相关记录（报告单）不相符符 2 2分分/ /处处 1212、缺出院前一天的记录、缺出院前一天的记录 1 1分分 1313、出院患者无上级医师的意见、出院患者无上级医师的意见 2 2分分三、

19、上级医师首次查房记录：三、上级医师首次查房记录：基本要求基本要求 主治医师应当于患者入院主治医师应当于患者入院4848小时内小时内完成。完成。 内容包括补充的病史和体征、诊断内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。 扣分内容 1 1、缺上级医师首次查房意见、缺上级医师首次查房意见 2 2分分 2 2、上级医师首次查房未在、上级医师首次查房未在4848小时内完成小时内完成 2 2分分 3 3、上级医师首次查房记录不全面、上级医师首次查房记录不全面 1 1分分 4 4、上级医师首次查房对新发现的病史和体征、不足、上级医师首次查房对新发现的病史和

20、体征、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理诊疗计划未提出修正或补充不合理诊疗计划未提出修正或补充 3 3分分/ /项项 5 5、缺由主治及以上的上级医师确认的诊断和诊疗方、缺由主治及以上的上级医师确认的诊断和诊疗方案案 2 2分分/ /项项 6 6、经治医师未执行上级医师的指导医嘱、经治医师未执行上级医师的指导医嘱 2 2分分四、上级医师日常查房记录：四、上级医师日常查房记录：基本要求基本要求 1 1、病危患者每天、病重患者至少、病危患者每天、病重患者至少3 3天内、病天内、病情稳定患者情稳定患者5 5天内应有上级医师查房记录。

21、天内应有上级医师查房记录。 2 2、内容包括对病情的分析和诊疗意见。、内容包括对病情的分析和诊疗意见。 3 3、对诊断未明、治疗效果不好的疑难危重患、对诊断未明、治疗效果不好的疑难危重患者应有科主任或副主任医师以上人员的查房记者应有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。录。 扣分内容扣分内容 1 1、上级医师日常查房记录未按规定时间完成、上级医师日常查房记录未按规定时间完成 2 2分分/ /次次 2 2、住院一周以内缺科主任或副主任医师以上查房记录、住院一周以内缺科主任或副主任医师以上查房记录5 5分分 3 3、疑难复杂病例无科主任或副主任医师以上人员查房记、疑难复杂病例无科主任或副主任医师以

22、上人员查房记2 2分分 4 4、对疑难病例科主任或副主任医师以上人员查房无病情分、对疑难病例科主任或副主任医师以上人员查房无病情分析或诊疗意见的记录析或诊疗意见的记录 3 3分分/ /项项 5 5、下级医师未执行上级医师的指导医嘱、下级医师未执行上级医师的指导医嘱 2 2分分/ /次次 6 6、上级医师对应修改的病历未修改、上级医师对应修改的病历未修改 1 1分分/ /处处 7 7、重大手术无科主任或副主任医师以上的决定意见、重大手术无科主任或副主任医师以上的决定意见3 3分分/ /项项 五、抢救记录、交（接）班记录、转出五、抢救记录、交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录、特（入

23、）记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录应按要求书写。论记录、死亡讨论记录应按要求书写。 扣分内容扣分内容 1 1、有抢救医嘱无抢救记录、有抢救医嘱无抢救记录 2 2分分/ /次次 2 2、抢救记录未在、抢救记录未在6 6小时内补记小时内补记 2 2分分/ /次次 3 3、抢救记录内容不完整、抢救记录内容不完整 1 1分分/ /项项 4 4、交（接）班、转出（入）科（院）、阶段小结、交（接）班、转出（入）科（院）、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作、疑难病例和死亡会诊记录、特殊检查（治疗）操作、疑难病例和死亡病

24、例讨论无记录病例讨论无记录 2 2分分/ /项项 5 5、对上一条中应有的记录内容有不足或不在规定时、对上一条中应有的记录内容有不足或不在规定时间内完成的间内完成的 1 1分分/ /处处 六、手术患者术前要有手术者、麻醉师查看六、手术患者术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；有术前一天病程记录、术前小结；患者的记录；有术前一天病程记录、术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。术中需要更换手中等以上的手术要有术前讨论。术中需要更换手术方案或增加切除病变组织、器官应取得患者家术方案或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；术后首次病程记录要及时完成；术后需属同意；术后首次病程记录要及时完成；术后需

25、连续记录三天病程记录，在三天内应有手术者或连续记录三天病程记录，在三天内应有手术者或主治医师的查房记录。主治医师的查房记录。扣分内容扣分内容 1 1、择期手术无术前小结、择期手术无术前小结 2 2分分 2 2、手术依据不充分、术前检查不完整、手术依据不充分、术前检查不完整 2 2分分 3 3、缺术前讨论的记录（中等以上手术）、缺术前讨论的记录（中等以上手术） 3 3分分 4 4、缺术者及麻醉师术前查看患者的记录、缺术者及麻醉师术前查看患者的记录 2 2分分/ /项项 5 5、手术记录在术后、手术记录在术后2424小时后完成小时后完成 2 2分分 6 6、手术记录不符合要求，不全面、手术记录不符

26、合要求，不全面 3 3分分7 7、手术记录由第一助手书写、术者无签名、手术记录由第一助手书写、术者无签名 2 2分分8 8、麻醉记录有不足之处、麻醉记录有不足之处 0.50.5分分/ /处处9 9、术后首次病程记录未在当日完成、术后首次病程记录未在当日完成 3 3分分1010、术后首程记录有不足之处、术后首程记录有不足之处 0.50.5分分/ /处处1111、缺术后连续三天的病程记录、缺术后连续三天的病程记录 1 1分分/ /天天1212、较大手术术后三天内缺上级医师查房记录、较大手术术后三天内缺上级医师查房记录 2 2分分1313、治疗（化疗）无进行效果评价、治疗（化疗）无进行效果评价 2

27、2分分/ /次次1414、应送病理检查的组织未送检、应送病理检查的组织未送检 2 2分分1515、术中更改手术方案未取得患者家属同意、术中更改手术方案未取得患者家属同意 3 3分分辅辅 助助 检检 查查 部部 分分(7分分)基本要求基本要求 本次住院期间与疾病诊断、治疗相关的、必须进行本次住院期间与疾病诊断、治疗相关的、必须进行的检验、器械检查应齐全、准确、及时。的检验、器械检查应齐全、准确、及时。扣分内容扣分内容 1 1、缺影响诊断治疗相关检查的报告单、缺影响诊断治疗相关检查的报告单 1 1分分 2 2、有医嘱而无检查报告单、有医嘱而无检查报告单 1 1分分/ /项项 3 3、病程记录中记录

28、某项重要检查结果，缺相应检查、病程记录中记录某项重要检查结果，缺相应检查报告单报告单 1 1分分 4 4、有病理申请而无病理报告、有病理申请而无病理报告 3 3分分 5 5、输血病例无输血前相关检查结果、输血病例无输血前相关检查结果 0.50.5分分/ /项项 6 6、急诊、重要异常检查结果报告不及时、急诊、重要异常检查结果报告不及时 0.50.5分分/ /项项 7 7、各种检查报告单书写不符合要求、各种检查报告单书写不符合要求 0.50.5分分/ /种种 8 8、报告单、检验单粘贴不规范、不整齐、报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 0.50.5分分/ /处处其他基本要求及医嘱单部分其他基本要求

29、及医嘱单部分(11(11分分) ) 基本要求基本要求 一、知情同意书：特殊检查（治疗）同意书、手术同一、知情同意书：特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等其内容及签字齐全、意书、麻醉同意书、输血同意书等其内容及签字齐全、正确。正确。 二、书写的文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通二、书写的文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，无错别字、自造字、自造简化、不得顺、标点正确，无错别字、自造字、自造简化、不得有任何涂改。有任何涂改。 三、医嘱内容应当及时、准确、完整，每项医嘱应当三、医嘱内容应当及时、准确、完整，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间到分钟。抢救

30、医嘱只包含一个内容，并注明下达时间到分钟。抢救医嘱应及时据实补记。取消医嘱应用红笔标注应及时据实补记。取消医嘱应用红笔标注“取消取消”字字样并签名。样并签名。 四、签名清晰能辨认，不得代签名。四、签名清晰能辨认，不得代签名。 扣分内容扣分内容 1 1、特殊检查（治疗）、手术同意书和麻醉输血同意、特殊检查（治疗）、手术同意书和麻醉输血同意书内容不齐全、不正确书内容不齐全、不正确 1 1分分/ /项项 2 2、特殊检查（治疗）、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书无患者（近亲属）的签名输血同意书无患者（近亲属）的签名 2 2分分/ /次次 3 3、自动出院患

31、者，无患者（近亲属）意见及签名、自动出院患者，无患者（近亲属）意见及签名1 1分分 4 4、放弃抢救（治疗）病例，无患者（近亲属）意见、放弃抢救（治疗）病例，无患者（近亲属）意见及签名及签名 1 1分分 5 5、字迹潦草难认或有三处以上错别字、字迹潦草难认或有三处以上错别字 1 1分分 6 6、涂改不符合规定，明显出格跨栏、无或错用标点、涂改不符合规定，明显出格跨栏、无或错用标点、自造（简）字自造（简）字 0.20.2分分/ /处处 7 7、语句欠通顺、表述欠准确、语句欠通顺、表述欠准确 0.50.5分分/ /处处 8 8、正常修改明显影响病历整洁、正常修改明显影响病历整洁 0.50.5分分/ /处处 9 9、病历眉栏填写缺项（姓名、科别、床号、住院号等）、病历眉栏填写缺项（姓名、科别、床号、住院号等） 0.50.5分分/ /项项 1010、用非兰黑墨水或碳素笔书写、用非兰黑墨水或碳素笔书写 1 1分分 1111、缺医嘱书写时间或执行时间的记录、缺医嘱书写时间或执行时间的记录 0.50.5分分/ /处处 1212、医嘱单无医师