疼痛医学PPT课件

1、一、概一、概 念念 疼痛：疼痛：是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。 伤害性感受：伤害性感受：伤害性刺激激活了伤害性感受器所引起的信息在中枢神经系统的反伤害性刺激激活了伤害性感受器所引起的信息在中枢神经系统的反应，表示组织损伤的信息。应，表示组织损伤的信息。 痛觉：痛觉：是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的复合感觉，并往往与自主神是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的复合感觉，并往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。与其他躯体感觉最大的不同痛经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起

2、。与其他躯体感觉最大的不同痛觉没有或很难产生适应。觉没有或很难产生适应。第1页/共43页按疼痛按疼痛的的部位部位性质性质起因起因时程时程 急性痛急性痛 （生理性痛）（生理性痛）分为分为 慢性痛慢性痛 （病理性痛）（病理性痛） 第2页/共43页 炎症痛炎症痛慢性痛按病因慢性痛按病因 神经病理痛神经病理痛 它们是周围组织和神经它们是周围组织和神经受到损伤引起的一系列受到损伤引起的一系列病理表现，在躯体和内病理表现，在躯体和内脏组织均可产生。脏组织均可产生。 第3页/共43页病病理理变变化化 自发性疼痛（自发性疼痛（spontaneous painspontaneous pain）：）：没有伤害性刺

3、激的存在，局部产生没有伤害性刺激的存在，局部产生疼痛；疼痛； 继发性疼痛继发性疼痛( (secondary pain) secondary pain) ：对短暂的伤害性刺激产生较长时间的疼对短暂的伤害性刺激产生较长时间的疼痛反应；痛反应； 触诱发痛触诱发痛( (allodynia) allodynia) ：非伤害性刺激引起疼痛反应；非伤害性刺激引起疼痛反应； 痛觉过敏痛觉过敏 ( (hyperalgesia)hyperalgesia)：伤害性刺激产生的痛反应增强；伤害性刺激产生的痛反应增强； 继发性痛过敏继发性痛过敏 ( (ongoing painongoing pain secondary

4、hyperalgesia) secondary hyperalgesia) 痛觉过敏扩痛觉过敏扩大到未受损伤的组织。这种疼痛一般不会自行消失，临床治疗也非常困难大到未受损伤的组织。这种疼痛一般不会自行消失，临床治疗也非常困难第4页/共43页DRG二、疼痛的外周径路二、疼痛的外周径路 流流 程程 图图伤害性刺激局部组织损伤 直接溢出致痛物质释放 溢出酶合成与白细胞游走带入 伤害性感受器自身释放感受器活动 痛传入纤维传入 脊髓背角 第5页/共43页三、伤害性感受器三、伤害性感受器 概概 念念背根神经节和三叉神经节中感受背根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动的初级感觉神和传递伤害性冲动的初级感

5、觉神经元的外周部分，称伤害性感受经元的外周部分，称伤害性感受器。器。它是没有特化的游离神经末梢，它是没有特化的游离神经末梢，广泛分布在皮肤、肌肉、关节和广泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏器官。内脏器官。不同组织的伤害性感受器在结构不同组织的伤害性感受器在结构上没有明显不同，但反应特性很上没有明显不同，但反应特性很不一样。不一样。第6页/共43页三、伤害性感受器三、伤害性感受器 分类与特征分类与特征根据传入纤维的直径根据传入纤维的直径由细的有髓鞘由细的有髓鞘A A传入纤维的传入纤维的“A A伤害性感受器伤害性感受器”传导刺痛；传导刺痛；由无髓鞘传入纤维的由无髓鞘传入纤维的“C C伤害伤害性感受器性

6、感受器”传导灼痛传导灼痛第7页/共43页三、伤害性感受器三、伤害性感受器 分类与特征分类与特征对伤害性刺激反应的性质对伤害性刺激反应的性质 对高阈值机械刺激产生反应的对高阈值机械刺激产生反应的“A A伤害性机械感受器伤害性机械感受器”，又称为，又称为“高阈值机械感受高阈值机械感受器（器（HTMHTM）” 对伤害性机械和热刺激均产生反应的对伤害性机械和热刺激均产生反应的“A A伤害性多觉感受器伤害性多觉感受器”。 动物的大多数动物的大多数C C伤害性感受器属于多觉性的，叫作伤害性感受器属于多觉性的，叫作“C C多觉伤害性感受器（多觉伤害性感受器（C-PMNC-PMN）”， 只对强机械刺激起反应的

7、只对强机械刺激起反应的“C C伤害性机械感受器伤害性机械感受器”，而在人类皮肤中只有，而在人类皮肤中只有“C C伤害性机伤害性机械感受器械感受器”。第8页/共43页三、伤害性感受器三、伤害性感受器 分类与特征分类与特征 近发现在生理状态下，有一定数近发现在生理状态下，有一定数量的量的C C纤维对常规的伤害性刺激纤维对常规的伤害性刺激并不反应，而在组织有炎症时，并不反应，而在组织有炎症时，才对伤害性刺激产生强烈的持续才对伤害性刺激产生强烈的持续性反应。因而把这类新异的性反应。因而把这类新异的C C伤伤害 性 感 受 器 称 之 谓害 性 感 受 器 称 之 谓 “ 寂 静寂 静（SilentSi

8、lent）伤害性感受器伤害性感受器”或或“睡眠（睡眠（sleepingsleeping）伤害性感受伤害性感受器器”， 或或“机械不敏感传入机械不敏感传入”。第9页/共43页DRG四、外周致痛物质四、外周致痛物质 流流 程程 图图伤害性刺激局部组织损伤 直接溢出致痛物质释放 溢出酶合成与白细胞游走带入 伤害性感受器自身释放感受器活动 痛传入纤维传入 脊髓背角 第10页/共43页四、外周致痛物质四、外周致痛物质 直接从损伤细胞溢直接从损伤细胞溢出出K+K+、H+H+、ATPATP、AChACh、5-HT5-HT、组织组织胺等胺等外源施加这些物外源施加这些物质能使伤害性感质能使伤害性感受器发放增加受

9、器发放增加人体皮下注射能人体皮下注射能引起疼痛引起疼痛第11页/共43页四、外周致痛物质四、外周致痛物质 在局部由酶合成在局部由酶合成损伤的细胞释损伤的细胞释放酶（或血浆放酶（或血浆蛋白及白细胞蛋白及白细胞带入），带入），产生产生BKBK、PGE2PGE2、白细胞三烯等白细胞三烯等第12页/共43页四、外周致痛物质四、外周致痛物质 伤害性感受器释放伤害性感受器释放 SPSP释放到组织间液，刺激肥大细释放到组织间液，刺激肥大细胞，释放组织胺；作用于伤害性胞，释放组织胺；作用于伤害性感受器；感受器； SPSP与组织胺刺激血管舒张，产生与组织胺刺激血管舒张，产生局部水肿；局部水肿；第13页/共43页

10、四、外周致痛物质四、外周致痛物质 外周组织的致痛因子和调制因外周组织的致痛因子和调制因子子致痛物质致痛物质来源来源对初级传入的影响对初级传入的影响K+损伤细胞激 活Ach损伤细胞激 活ATP损伤细胞激 活5-HT血小板/色氨酸羟化酶激 活BK血浆激肽原/激肽释放酶激 活组织胺肥大细胞激 活PG花生四烯酸代谢物降低阈值白细胞素花生四烯酸代谢物降低阈值SP初级传入末梢降低阈值第14页/共43页四、外周致痛物质四、外周致痛物质 非神经释放的致痛因非神经释放的致痛因子子前列腺素（PGs）： 花生四烯酸 PGE2 环氧酶 - 阿斯匹林 神经末梢 SP释放第15页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 脊脊髓

11、髓结结构构第16页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 纤维的分布纤维的分布 IIIIIIAA纤维纤维 IVIV V V I IAA纤维纤维 V V X X 伤害性伤害性C C纤维纤维 IIII 低阈值机械感受器低阈值机械感受器C C纤维纤维 IIiIIi 内脏传入内脏传入 I I IIoIIo V V X X 肌肉传入肌肉传入 I I V V第17页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 脊髓背角神经元脊髓背角神经元投射神经元投射神经元 非伤害性神经元非伤害性神经元 特异伤害性感受特异伤害性感受神经元神经元 非特异伤害性感非特异伤害性感受神经元受神经元中间神经元中间神经元兴奋性中间兴奋性中间神经元

12、神经元抑制性中间抑制性中间神经元神经元第18页/共43页伤害性感受神经元伤害性感受神经元非特异性非特异性特异性特异性分分 布布IVIV、V V、VIVI，I I、V V激激 活活多种刺激，反应性依多种刺激，反应性依赖刺激强度赖刺激强度A A 、C C的传入的传入感受野感受野变异大，变异大，感受野小，很感受野小，很少自发放电少自发放电特特 性性两串反应：两串反应：A-A-早反应，早反应，C-C-迟反应迟反应Wind-upWind-up反应阈值低，反应阈值低，可出现敏感化可出现敏感化作作 用用分辨痛强度分辨痛强度分辨空间定位、分辨空间定位、感觉性质感觉性质第19页/共43页第20页/共43页痛的脊

13、髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入递质伤害性初级传入递质( (SP)SP)P P物质及其受体物质及其受体 SPSP是速激肽家族一员，是速激肽家族一员，1111肽组成肽组成 家族成员家族成员 受体受体 SP NK-1 SP NK-1 NKA NK-2 NKA NK-2 NKB NK-3 NKB NK-3 神经肽神经肽K K 神经肽神经肽r r第21页/共43页SPGLu第22页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制第23页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调伤害性初级传入在脊髓的调制制第24页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓

14、机制 伤害性初级传入在脊髓的调伤害性初级传入在脊髓的调制制第25页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调伤害性初级传入在脊髓的调制制NONO的调制作用的调制作用第26页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制伤害性初级传入在脊髓的调制CGRPCGRP的调制作用的调制作用第27页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调伤害性初级传入在脊髓的调制制 阿黑皮素系统内阿片肽内阿片肽 脑啡肽系统 强啡肽系统 受体-？（内吗啡）？（内吗啡）受体受体 受体-脑啡肽 受体-强啡肽第28页/共43页痛的脊痛的脊髓机制髓机制 伤伤害性害性初级初级传入

15、传入在脊在脊髓的髓的调制调制第29页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调伤害性初级传入在脊髓的调制制突触后抑制突触后抑制阿片肽增加背角神经元的阿片肽增加背角神经元的钾电导，使膜超极化，降钾电导，使膜超极化，降低伤害性感觉传入引起的低伤害性感觉传入引起的背角神经元的背角神经元的EPSPEPSP的幅度。的幅度。第30页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调伤害性初级传入在脊髓的调制制突触前抑制突触前抑制阿片肽通过减少钙离子内阿片肽通过减少钙离子内流使流使DRGDRG神经元动作电位的神经元动作电位的时程变短，对初级传入末时程变短，对初级传入末梢也可产生相

16、似的作用，梢也可产生相似的作用，使递质释放减少。使递质释放减少。第31页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调伤害性初级传入在脊髓的调制制-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）新生鼠损毁背根神经节细纤维后，新生鼠损毁背根神经节细纤维后，GABAAGABAA、GABABGABAB受体减少受体减少20%-40%20%-40%IIiIIi层的大多数岛细胞（脊髓内的层的大多数岛细胞（脊髓内的中间神经元）是中间神经元）是GABAGABA能的，它们的能的，它们的轴突和树突与轴突和树突与C C纤维传入末梢形成纤维传入末梢形成轴轴- -轴型和树轴型和树- -轴型突触。轴型突触。第32页

17、/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调伤害性初级传入在脊髓的调制制脊髓后角内含有脊髓后角内含有GABAGABAA A和和GABAGABAB B两种受体亚型，两种受体亚型，它们对它们对DRGDRG初级感觉神初级感觉神经元的作用机制不同。经元的作用机制不同。第33页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调伤害性初级传入在脊髓的调制制突触前抑制突触前抑制 激活分布在脊髓的激活分布在脊髓的GABAGABAA A受体，受体，可使可使DRGDRG神经元传入神经末梢神经元传入神经末梢ClCl- -电导加大，产生去极化。由电导加大，产生去极化。由于这种分流作用而使传入

18、冲动于这种分流作用而使传入冲动的电位幅度降低，减少递质释的电位幅度降低，减少递质释放，结果使后角痛敏神经元的放，结果使后角痛敏神经元的活动减弱。活动减弱。第34页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调伤害性初级传入在脊髓的调制制突触前抑制突触前抑制激活激活GABAGABAB B受体则对后角痛敏受体则对后角痛敏神经元产生长时程的抑制，这神经元产生长时程的抑制，这是由于是由于C C传入纤维的电压依赖传入纤维的电压依赖性性CaCa2+2+通道关闭，通道关闭，CaCa2+2+电导降电导降低而低而K K+ +通透性增强，传入脉冲通透性增强，传入脉冲的幅度减小，递质的释放减少。的幅度

19、减小，递质的释放减少。第35页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 闸门控制学说（闸门控制学说（19651965）第36页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 闸门控制学说（闸门控制学说（19651965） A A和和C C传入均可激活传入均可激活T T细胞活动细胞活动 A A传入兴奋传入兴奋SGSG细胞，细胞，C C传入抑制传入抑制SGSG细胞的活动细胞的活动 结果是：组织损伤引起结果是：组织损伤引起C C纤维的紧张性活动使纤维的紧张性活动使闸门打开闸门打开，诸如轻揉皮肤等刺，诸如轻揉皮肤等刺激兴奋激兴奋A A纤维传入，导致纤维传入，导致SGSG细胞发生兴奋而细胞发生兴奋而关闭闸门关闭闸门，因而

20、会抑制，因而会抑制T T细胞的活细胞的活动，结果达到减少或阻遏伤害性信息向中枢传递，使疼痛缓解。动，结果达到减少或阻遏伤害性信息向中枢传递，使疼痛缓解。第37页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 闸门控制学说（闸门控制学说（19651965）闸门控制学说的核心：闸门控制学说的核心：脊髓节段性调脊髓节段性调制，其间制，其间SGSG神经元起着关键的闸门神经元起着关键的闸门作用。作用。节段性调制的神经网络：节段性调制的神经网络：由初级传入由初级传入的的A A和和C C纤维、背角投射神经元（纤维、背角投射神经元（T T细细胞 ） 和 胶 质 区 抑 制 性 中 间 神 经 元胞 ） 和 胶 质 区 抑 制 性 中 间 神 经 元（SGSG细胞）组成细胞）组成第38页/共43页痛的脊髓机制痛的脊髓机制 闸门控制学说（修正）闸门控制学说（修正）“闸门闸门”也受脑干