脑出血护理查房

1、查房题目查房题目：脑出血查房时间查房时间：2018年3月29日15：00查房地点查房地点：神内示教室主查房者主查房者：XXX主管护师查房目标查房目标Part 1Part 2Part 3掌握脑出血的概掌握脑出血的概念、临床表现；念、临床表现；脑疝的临床表现脑疝的临床表现脑疝先兆的表现脑疝先兆的表现及急救措施及急救措施熟悉血压的分熟悉血压的分级、卒中急性级、卒中急性期的血压控制期的血压控制范围范围了解脑卒中发了解脑卒中发生的危险因素生的危险因素病例介绍病例介绍姓名：姓名：XXXXXX 性别：男性别：男 年龄：年龄：7070岁岁 职业：农民职业：农民 婚姻：已婚婚姻：已婚 文化程度：文盲文化程度：文

2、盲民族：汉族民族：汉族 籍贯：籍贯：XXXXXXXXXXXX入院时间：入院时间：2018 8年年3月月18日日19：11入院诊断：脑出血入院诊断：脑出血 突发右侧肢体乏力伴口齿不清突发右侧肢体乏力伴口齿不清2小时小时 患者患者2小时前，无明显诱因下在家中突小时前，无明显诱因下在家中突发右侧肢体乏力，表现为右手不能拿重物，右下肢乏发右侧肢体乏力，表现为右手不能拿重物，右下肢乏力而站立不稳，伴口齿不清，说话不流利，无头痛，力而站立不稳，伴口齿不清，说话不流利，无头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无肢体麻木，无意识丧失，无恶心呕吐，无视物模糊，无肢体麻木，无意识丧失，无大小便失禁，无四肢抽搐，症状呈持续

3、性，休息后无大小便失禁，无四肢抽搐，症状呈持续性，休息后不能缓解，急送我院就诊，急查头颅不能缓解，急送我院就诊，急查头颅CT示示“脑出脑出血血”，故拟，故拟“脑出血脑出血”收入我院。收入我院。 既往体质一般，有既往体质一般，有“高血压病高血压病”病史病史2020余年，自服降压药物，自述血压控制可。余年，自服降压药物，自述血压控制可。“血吸虫血吸虫性肝硬化性肝硬化”病史病史40年。年。30多年前曾因多年前曾因“盲肠炎盲肠炎”行手行手术治疗，现恢复可。左眼因术治疗，现恢复可。左眼因“白内障白内障”行手术行手术5次，次，现左眼已完全失明。现左眼已完全失明。2014年年9月因月因“脑出血脑出血”在本科

4、在本科住院治疗，好转后出院，未留明显后遗症。否认肝炎、住院治疗，好转后出院，未留明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病病史。否认心肺肝肾等结核等传染病史，否认糖尿病病史。否认心肺肝肾等脏器重大疾病史。否认中毒、输血史。否认食物药物脏器重大疾病史。否认中毒、输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。过敏史。预防接种史不详。已婚，配偶体健，育有已婚，配偶体健，育有1 1女女1 1子均体健。子均体健。患者家庭条件一般，家人对患者关心。患者家庭条件一般，家人对患者关心。入院时患者焦虑，经心理护理后患者能积极配合治疗。入院时患者焦虑，经心理护理后患者能积极配合治疗。 神志清，精神软，左眼眼疾

5、，右侧瞳孔神志清，精神软，左眼眼疾，右侧瞳孔直径直径3mm3mm，光反应灵敏，右侧鼻唇沟略浅，伸舌尚居，光反应灵敏，右侧鼻唇沟略浅，伸舌尚居中，口齿欠清，心脏听诊心律齐，双肺呼吸音粗，中，口齿欠清，心脏听诊心律齐，双肺呼吸音粗，右侧肢体肌力右侧肢体肌力4 4级，左侧级，左侧5 5级，双侧病理征阴性。针级，双侧病理征阴性。针刺觉对称。刺觉对称。体格检查体格检查治疗经过治疗经过入院当天入院当天入院第五日入院第五日入院第入院第4日日入院第二日入院第二日入院第三日入院第三日一级护理，吸氧3升/分，心电监护，予醒脑静促脑代谢，胞磷胆碱针营养脑细胞，代文控制血压，临时予巴曲停止血等对症支持处理3-20-9

6、：40患者生命体征平稳，医嘱长期停心电监护，改测血压3次/日3-19-21：40患者血压偏高181/77mmHg，医嘱临时予络活喜一片口服降压3-21-11：22患者病情稳定，改二级护理，停吸氧。3-21-22：00患者血压193/91 mmHg，医嘱临时予拜新同一片口服降压，后血压下降。日常生活形态改变：日常生活形态改变： 健康感知健康感知健康管理形态健康管理形态：患者文盲，对疾病知识了解较浅，但能积极配合治疗和护理。 营养营养代谢状态代谢状态：营养状况尚可，予进食低盐低脂普食，胃纳可 排泄状态排泄状态床上活动床上活动：需在协助下床上大便，无便秘；小便自控。 活动活动运动状态运动状态：患者因

7、疾病需要仍需绝对卧床休息，患者右侧肢体肌力4级，能床上自行活动。日常生活形态改变：日常生活形态改变： 睡眠睡眠休息形态休息形态：入院后头部疼痛不明显，睡眠质量尚可。 认知认知感知形态感知形态：入院后感头痛，能忍耐，现症状明显好转，无呕吐、抽搐。 自我感觉自我感觉自我概念形态自我概念形态：患者入院后右侧肢体肌力欠佳，口齿欠清及需绝对卧床休息，经过心理护理后患者对治疗有信心。辅助检查辅助检查窦性心律；主动脉瓣轻度返流左室舒张功能欠佳；双侧颈动脉斑块（多发）；血吸虫性肝病；双下肢所测动脉微小粥样斑块双下肢股总静脉、左侧股浅静脉瓣功能不全；双侧颈内动脉末段血流速减低；1.左侧基底节区脑出血，量较201

8、6.03.18相仿，水肿略进展。 2.两肺下叶少许渗出伴胸腔少量积液。 3.两肺尖纤维灶；慢支、肺气肿伴两肺大泡形成。主动脉壁及冠脉钙化。附见肝内高密度，血吸虫性肝病？1.44mg/L；辅助检查辅助检查目前患者存在问题目前患者存在问题1、舒适的改变：与脑出血引起头痛、右侧肢体肌力下降、绝对卧床有关。2、知识缺乏：与患者文盲，对相关疾病知识了解较少有关。3、有再出血的危险：与脑血管再次出血的可能。4、沟通障碍：与脑出血引起的口齿不清有关。5、并发症：脑疝、应激性溃疡、泌尿系感染、肺部感染拟题问题拟题问题1、脑出血的概念、不同出血部位的临床表现、该患者存在的临床表现？ 2、脑出血的治疗原则？行脱水

9、剂治疗时应注意哪些注意事项？ 3、脑卒中的危险因素？4、高血压的分级？卒中患者急性期血压应控制的范围？5、该患者入院时存在的护理问题？采取的护理、观察要点？6、脑疝的概念及其临床表现？发生脑疝的先兆表现？脑疝的紧急处理？7、该患者的出院宣教有哪些？问题问题1：脑出血的定义？脑出血的定义？不同出血部位的临床表现不同出血部位的临床表现? ?该患者存在的临床表现？该患者存在的临床表现？ 脑出血：指非外伤性脑实质内的出血。脑出血：指非外伤性脑实质内的出血。占急性脑血占急性脑血管病的管病的20%-30%20%-30%。其中大脑半球出血占。其中大脑半球出血占80%80%，脑干和小脑，脑干和小脑出血占出血占

10、20%20%。定义定义分类及临床表现分类及临床表现 1. 1.内囊出血：三偏症（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲），优势半球出血的内囊出血：三偏症（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲），优势半球出血的可有失语。可有失语。 2.2.丘脑出血：对侧偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、双眼上视麻痹而固定向丘脑出血：对侧偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、双眼上视麻痹而固定向下注视，瞳孔缩小，光反消失。下注视，瞳孔缩小，光反消失。 3.3.脑桥出血：交叉性瘫痪，凝视瘫痪侧肢体、双侧病理反射（脑桥出血：交叉性瘫痪，凝视瘫痪侧肢体、双侧病理反射（+ +），双侧瞳），双侧瞳孔极度缩小，中枢性高热。小脑出血：眩晕、呕吐、病侧肢体共

11、济失调，无肢孔极度缩小，中枢性高热。小脑出血：眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，无肢体瘫痪。体瘫痪。 4.4.脑叶出血：额叶：偏瘫、失语；颞叶：失语、精神症状；枕叶：视野缺损；脑叶出血：额叶：偏瘫、失语；颞叶：失语、精神症状；枕叶：视野缺损；顶叶：偏身感觉障碍，空间构象障碍。顶叶：偏身感觉障碍，空间构象障碍。该患者的临床表现型：该患者的临床表现型： 右侧肢体偏瘫，右侧肢体偏瘫， 肌力肌力4 4级，级， 口齿不清等。口齿不清等。脑出血的治疗原则？脑出血的治疗原则？行脱水剂治疗时应注意哪些注意事项？行脱水剂治疗时应注意哪些注意事项？问题问题2：脑出血的脑出血的治疗原则治疗原则防止再出血防止再出血控制脑

12、水肿控制脑水肿维持生命功能维持生命功能防止并发症防止并发症Part 1Part 2脱水剂的脱水剂的注意事项注意事项应合理安排治疗时间，应合理安排治疗时间，观察患者水、电解质观察患者水、电解质有无失衡情况，定时有无失衡情况，定时测肝肾功能，记录测肝肾功能，记录24小时出入量小时出入量静滴甘露醇时应选择静滴甘露醇时应选择7 7号以上针头快速静滴，号以上针头快速静滴，观察局部皮肤及静脉观察局部皮肤及静脉情况情况使用前应检查有无结使用前应检查有无结晶晶脑卒中的危险因素有哪些？脑卒中的危险因素有哪些？问题问题3：ABCD高血压或者正在服用降压药高胆固醇血症或正在服用降血脂药物糖尿病心房纤维性颤动或有其他

13、的心脏疾病主要危险因素：主要危险因素：一般危险因素：一般危险因素：1 12 23 35 54 47 78 86 6危险危险因素因素呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停直系亲属中有过卒中或直系亲属中有过卒中或心脏病史（父母、兄弟心脏病史（父母、兄弟姐妹、子女姐妹、子女吸烟吸烟大量饮酒大量饮酒缺乏体育运动，每周缺乏体育运动，每周不能坚持做不能坚持做3次（每次次（每次至少至少2030分钟）分钟）膳食中含饱和脂膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多肪酸或油脂过多肥胖肥胖男性男性问题问题4：高血压的分级？高血压的分级？卒中患者急性期血压应控制的范围？卒中患者急性期血压应控制的范围？Part 1Part 2：血压控制范围血压控

14、制范围u脑梗塞：收缩压200 mmHg，舒张压110 mmHgu脑出血：收缩压150-160 mmHg，舒张压90-100 mmHgu蛛血：收缩压90-120 mmHg，舒张压60-90 mmHgu注：注：当血压220/120 mmHg，或平均动脉压130 mmHg， 需降压治疗。问题问题5：该患者入院时存在的护理问题？该患者入院时存在的护理问题？采取的护理、观察要点？采取的护理、观察要点？Part 1：护理问题护理问题1头痛头痛2语言表达障碍语言表达障碍3生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷4潜在并发症：出血量增加、潜在并发症：出血量增加、脑疝、应激性溃疡等脑疝、应激性溃疡等Part 2：护理措

15、施护理措施1.1.严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、肌力变换，有无头痛、头晕，严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、肌力变换，有无头痛、头晕，有无恶心呕吐情况。有无恶心呕吐情况。2.2.告知患者及家属相关疾病知识及注意事项，嘱患者绝对卧床休息，抬告知患者及家属相关疾病知识及注意事项，嘱患者绝对卧床休息，抬高床头高床头15201520，保持大小便通畅。，保持大小便通畅。3.3.安全措施姚落实到位，告知家属床栏使用情况，防止坠床、跌倒发生；安全措施姚落实到位，告知家属床栏使用情况，防止坠床、跌倒发生；4.4.嘱患者进食清淡易消化富营养富含纤维素的食物，戒烟限酒；嘱患者进食清淡易消化富营养富含纤维素的食

16、物，戒烟限酒；5.5.合理安排脱水剂的使用时间，定期复查水、电解质、肝肾功能情况，合理安排脱水剂的使用时间，定期复查水、电解质、肝肾功能情况，记录记录2424小时出入量。小时出入量。问题问题6：脑疝的概念及其临床表现？脑疝的概念及其临床表现？发生脑疝的先兆表现？发生脑疝的先兆表现？脑疝的紧急处理？脑疝的紧急处理？Part 1概念：当颅腔内某一分腔有占位性概念：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤等重

17、要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。为脑疝。Part 2：小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝临床表现临床表现一侧瞳孔进行性散大，一侧瞳孔进行性散大，意识进行性障碍，意识进行性障碍，肌力进行性下降。肌力进行性下降。Part 2：小脑幕切迹疝急救措施小脑幕切迹疝急救措施1.201.20甘露醇甘露醇250ml250ml快速静滴或速尿快速静滴或速尿20mg20mg静推；静推；2.2.抬高床头抬高床头15-3015-30，高流量吸氧，保持呼吸道通畅；，高流量吸氧，保持呼吸道通畅；3.3.有手术指征

18、，则做好急诊手术准备；有手术指征，则做好急诊手术准备；4.4.无手术指征：观察意识瞳孔，生命体征，肌力变化，头痛、无手术指征：观察意识瞳孔，生命体征，肌力变化，头痛、呕吐症状；呕吐症状；5.5.如出现呼吸困难：取平卧位，开放气道，加压面罩给氧，如出现呼吸困难：取平卧位，开放气道，加压面罩给氧，人工呼吸，气管插管；人工呼吸，气管插管；6.6.如果已有脑室外引流者放低引流袋，加快引流。如果已有脑室外引流者放低引流袋，加快引流。Part 2：枕骨大孔疝枕骨大孔疝临床表现枕颈部剧痛、血压枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢升高、呼吸变慢脉搏变慢、突发呼脉搏变慢、突发呼吸停止、意识丧失吸停止、意识丧失Part 2：枕骨大