宫颈癌放化疗综合治疗

1、宫颈癌放化疗综合治疗策略宫颈癌放化疗综合治疗策略福建医科大学附属龙岩市第一医院 肿瘤综合诊疗医学部 放化疗科 倪晓雷 主治医师 什么是肿瘤放射治疗n 宫颈癌与放射治疗n 宫颈癌综合治疗策略n 科室介绍一、放射治疗简介一、放射治疗简介放疗在恶性肿瘤治疗中的地位放疗在恶性肿瘤治疗中的地位n 手术、放疗、化疗是恶性肿瘤治疗的三大手段n 70%恶性肿瘤患者在病程不同阶段需接受放疗n 按照治疗目的分为： 根治性放疗：以治愈为目的 姑息性放疗：以缓解为目的手术治疗放射治疗化学治疗放射治疗的百年历史放射治疗的百年历史n1895 伦琴发现x射线n1896 居里夫人发现镭n1899 放

2、射治疗治愈第一例病人n1950 钴60治疗机n1960 直线加速器步入现代精确放疗n1990 三维适形放射治疗n2000 调强放疗，图像引导下放疗n未来 自适应放疗 放射治疗科人员放射治疗科人员n 临床医师临床诊断，制定治疗计划，病情处理，判断疗效n 物 理 师剂量计算，计划验证，设备校准，辐射防护n 放疗技师固定装置制作，放疗设备操作n 放射肿瘤医师是一名临床医师！需要全面/独立对病人负责。包括询问病史、检查病人、申请检查，必要时还要亲自取检，作出诊断，确定治疗方案，处理病人一般情况以及急症！n 患者总是误入放射科放射治疗两种类型放射治疗两种类型 外照射（远距离放疗）外照射（远距离放疗）内照

3、射（近距离放疗）内照射（近距离放疗）放射治疗两种类型放射治疗两种类型 外照射（远距离放疗）外照射（远距离放疗）内照射（近距离放疗）内照射（近距离放疗）二、宫颈癌与放射治疗二、宫颈癌与放射治疗肿肿瘤瘤类类型型手手术术放射治放射治疗疗化化学学治治疗疗乳腺癌+卵巢癌+宫颈癌+子宫内膜癌+阴道癌+外阴癌+女性恶性肿瘤主要治疗手段女性恶性肿瘤主要治疗手段n who报道，世界范围内，宫颈癌是女性第四位常见的恶性肿瘤。2012年，全球全年的宫颈癌有528,000例，年死亡人数是266,000。n 85%宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌是女性癌症死因的首位。n 尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断下降，

4、但宫颈癌仍是一个主要的世界性的健康问题。宫颈癌概况宫颈癌概况宫颈癌放射治疗方案宫颈癌放射治疗方案n术前放疗： 近距离放疗为主；大肿块，增加手术切除率n术后放疗： 外照射放疗为主； 术后高危因素者n根治性放疗：外照射+近距离放疗；i期-iva期n姑息放疗： 外照射放疗为主； 晚期、止血、止痛n 必须包含：外照射+近距离内照射n 立体定向放疗/伽马刀均不能替代近距离放疗 宫颈癌根治性放疗宫颈癌根治性放疗n放射治疗靶区：n 宫颈、宫旁、子宫n 部分阴道n 盆腔/腹膜后淋巴结n肿瘤原发区：内照射+外照射n盆腔转移区：外照射为主宫颈癌常规技术放疗的不足宫颈癌常规技术放疗的不足n单层ct或mri影像，无法

5、获知靶区的立体形态和受照射的体积，也不能获知周围正常组织受照射情况及剂量体积分布。直肠、膀胱、小肠髂骨等正常组织不能得到最大限度地保护而受到较大体积的照射，副反应大！宫颈癌调强放射治疗宫颈癌调强放射治疗常规照射常规照射i m r ti m r t宫颈癌近距离放疗的基本步骤宫颈癌近距离放疗的基本步骤1.1.置管：置管： 根据肿瘤情况，将空载的施源容器放置身体/肿瘤位置并固定2.2.模拟：模拟： 进行光或ct/mri扫描，获取肿瘤与空载施源器的位置关系二维图像二维图像三维图像三维图像3.3.制定放疗计划：制定放疗计划：3.1. 施源器（模拟放射源）在三维空间坐标的确定；3.2. 根据肿瘤情况，给出

6、参考点距离、 处方剂量，放疗计划系统根据上述参数进行优化，给出放疗各驻留点的驻留时间。4.4. 实施治疗：实施治疗： 将带施源器的病人送入治疗室，用传导管将施源器与治疗机连接好，关闭治疗室门，操作人员在控制室利用计算机控制系统执行制定好的治疗计划。后装机后装机传导管传导管放射源放射源控制室控制室机房机房宫颈癌根治性放疗效果五年生存率 %i 期ii 期iii 期iv 期合计综合国外文献123805例79.258.132.58.254.1综合国内其他医院9470例86.266.648.719.560.7中科院肿瘤医院8056例93.482.763.626.668.7三、宫颈癌综合治疗策略三、宫颈癌

7、综合治疗策略宫颈癌分期n 仍采用figo 2009临床分期。n 怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱或直肠镜n mri、ct、pet-ct有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。n 手术分期尚未引入分期中。宫颈癌fig0分期n 0期 原位癌(浸润前癌) tisn 期 宫颈癌局限在子宫(扩展至宫体将被忽略) a期 镜下浸润癌 a1期 间质浸润深度a2 b1期 肉眼可见癌灶最大径线4 cm b2期 肉眼可见癌灶最大径线4 cm n 期 肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 a期 无宫旁浸润 iia1期 肉眼可见癌灶最大径线4 cm iia2期 肉眼可见癌灶最大径线4 cm b期 有宫旁浸润 n 期

8、 扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或) 引起肾盂积水或肾无功能 a期 肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁 b期 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能 n a期 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和(或)超出真骨盆b n b期 远处转移 m1宫颈癌fig0分期宫颈癌的总体治疗策略n 宫颈癌的治疗策略主要取决于诊断时的疾病状态p 早期患者的标准治疗重点在根治性手术p 根治性手术前后可能需要术前和术后放化疗p 肿瘤较大（ib2，iia2期）或局部晚期(iib, iii，iva期) 常进行根治性放疗联合化疗p 晚期转移性常采用姑息放化疗n 总体约有70%的宫颈癌患者在病程中需要用到放射治

9、疗a1 期无淋巴脉管间隙浸润n 建议锥切n 保留生育功能者n锥切切缘阴性（病灶边缘距离切缘3mm）术后随访观察n切缘阳性再次锥切或行根治性宫颈切除术n 不保留生育功能者n 切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访n 切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术n 切缘阳性为cin者，行筋膜外全子宫切除术n 切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术n 也可考虑重复锥切以明确浸润深度n 早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但nccn认为还需要进行大的前瞻性临床研究a1 a1 期伴淋巴脉管间隙浸润和期伴淋巴脉管间隙浸润和a2 a2 期期n 保留生育功能者推荐：根治性宫颈

10、切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。n 保留生育功能术后患者如有持续性hpv感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。n 不保留生育功能者可选择：改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样盆腔放疗+近距离放疗b1 b1 和和a1 a1 期期n 保留生育功能的ib1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。n 原则上推荐肿瘤2 cm者，并可选择经阴道

11、行根治性宫颈切除术。肿瘤2-4 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。n 宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。n 不保留生育功能者可选择：根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样盆腔放疗+阴道近距离放疗顺铂为基础的同期化疗。根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段（ia2期1-2厘米，ib1或iia1期切除阴道的1/4或1/3）b2 b2 和和a2 a2 期（肿块大于期（肿块大于4cm4cm）可选择：盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，a 点剂量85 gy（1 级证据）。根治性子宫切除+盆腔淋巴结切

12、除主动脉旁淋巴结取样（2b 级证据）。盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，a 点剂量7580 gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。n 以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。n 在一些国家，采用新辅助放化疗，缩小肿瘤后行根治性手术， 缺少询证医学证据bb、aa、bb、a a 及部分及部分b2 b2 和和a2 a2 期期n主要治疗手段为：盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）n 可选择手术分期，也可先进行ct、mri、pet等影像

13、学评估n 手术分期或影像学评估主要目的为明确盆腔及腹膜后淋巴结转移情况，根据是否转移予放疗加量或者淋巴结切除。意外发现的宫颈癌的治疗意外发现的宫颈癌的治疗n 意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。n 对于无淋巴脉管间隙浸润的ia1期患者，可随访监测n 对于有淋巴脉管间隙浸润的ia1期或ia2期或更高期别的肿瘤 切缘阳性、影像学检查阴性，行盆腔放疗+含顺铂同期化疗近距离放疗。 切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择：盆腔放疗含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗；宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样。 如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部

14、间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗阴道近距离放疗。 对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者，建议行近距离放疗宫颈癌新辅助放化疗适应症宫颈癌新辅助放化疗适应症n 早期患者通常采：用新辅助放化疗+手术n 肿瘤大4cm （b2 期，a2期） iia期累及阴道较多者，部分b期n 过去二十年内nact疗效的调查研究，它会缩小肿瘤，降低分期，使手术便于施行，清除肉眼不辨的微小病灶。术前nact与根治性放疗相比，其好处是得到证实的n 晚期患者通常进行：新辅助化疗+放疗宫颈癌术前新辅助放化疗宫颈癌术前新辅助放化疗n 但是，目前局部

15、晚期宫颈癌患者的生存期在这二十年间事实上没有改变。虽然新辅助放化疗+根治性手术成为宫颈癌的一种可替代治疗方案，但是它并没有改善os总生存率及pfs无进展生存率，因为os和pfs是所有新兴治疗策略评估的最终目标n 血液及肾脏毒性仍然是这一治疗方案的主要问题，所以此方案应在足够的泌尿系统评估和支持治疗下慎重选择。n 新辅助化疗和根治性手术后的辅助放疗的作用还不完全清楚宫颈癌术后辅助治疗1n 辅助治疗取决于手术发现及分期。n 淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增

16、加疗效。nn 没有高危因素，可以观察或根据确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1 级证据）顺铂同期化疗（化疗为2b 级证据）。中危因素采用 “sedlis标准”。该标准是nccn2015指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。宫颈癌术后辅助治疗2传统认为的危险因素p 淋巴结转移p 手术切缘阳性p 宫旁组织受累p 脉管癌栓p 肿瘤侵犯宫颈间质深肌层p 阴道切缘小于2cmp 肿瘤大于4cmp 组织分级低分化（部分指南同时要求肿瘤大于2cm)p 组织学恶性度高：透明细胞腺癌、小细胞癌、未分化癌，腺鳞癌宫颈癌术后辅助治疗348岁，宫颈中分化鳞癌，ii

17、 b期单纯根治性调强放疗+后装放疗放疗前放疗前放疗放疗20gy放疗结束放疗结束32岁宫颈鳞癌iva期根治性调强放疗+后装放疗+化疗放疗前放疗前放疗结束放疗结束龙岩市第一医院宫颈癌放疗课题n 2012年福建省卫生厅青年课题n 2012年龙岩市科技局课题n 2015年福建省自然科学基金课题n 2015年龙岩市第一医院创新课题n sci文章一篇n 目前完成300例宫颈癌调强放疗，600例次宫颈癌后装放疗，其中一部分为漳州及广东病人n 目前宫颈癌根治性放疗3年生存率不低于85%（不完全统计）国内放疗的发展方向国内放疗的发展方向普及和高级普及和高级福建医科大学附属龙岩市第一医院放疗科福建医科大学附属龙岩市第一医院放疗科 n 随着肿瘤发病率的升高，龙岩市第一医院于2012年专门成立肿瘤综合诊疗医学部，加强肿瘤综合规范诊疗工作n 放化疗科现有医生18名，其中主任医师1名、副主任医师5名，主治医师8名，其中硕士研究生8名；护士31名；放疗物理师3名，放疗技师6名，其中硕士研究生2名。均具有国内及国外知名肿瘤中心进修经历。n 科室核定107张床位，包括放疗病区、肿瘤内科病区，放疗机房、放射物理室、后装治疗室、模拟定位室、化疗静脉药物配置室、picc静脉导管室、dsa介入室组