糖尿病性心脏病

1、第一节 糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病（diabetic cardiopathy）是指糖尿病病人在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上发生冠状动脉病变、心肌微血管病变、代谢紊乱及心脏自主神经病变，从而所并发或伴发的心脏病，其中包括糖尿病心肌病变，糖尿病心血管自主神经病变和（或）高血压以及动脉硬化性心脏病变。临床上可采用无创性检查在早期帮助诊断，如心电图、运动试验、超声心动图、左心功能核素检查、潘生丁核素心肌显影、心电R-R单项频谱分析；创伤性检查如心导管冠脉造影等更有助于确诊。【发病机制】 近年来，通过大规模流行病学的调查和研究，发现和同齡对照组相比，糖尿病病人心血管疾病的发病率和病死率较非糖尿病者高23

2、倍，且发生心脏病较早，发展较快病情较重，预后较差。糖尿病患者心肌梗死的发生率要高出35倍，有70%以上的糖尿病病人死于心血管系并发症或伴随症，心肌梗死是2型糖尿病病人首要致死原因。糖尿病性心脏病发病机制尚未完全阐明，但从糖尿病代谢紊乱、病理生理、无创伤性心功能检查以及病理解剖资料等发现，认为糖尿病心脏病的发生主要与以下因素密切相关：1. 大血管病变 糖尿病大血管病变是动脉粥样硬化发展加速形成的，它是糖尿病病人心肌梗死、中风、肢端坏疽发生增加的原因。糖尿病病人动脉硬化加速形成及心肌梗死发生率增加的确切原因还不清楚，血管壁、血小板、某些凝血因子、红细胞、脂质代谢等的异常均被认为起一定作用，此外，吸

3、烟、高血压等共存的危险因素在疾病发展进程中可能也起了重要作用。脂类、黏多糖等代谢紊乱，特别是血浆LDL、甘油三酯等增高、HDL等降低，常比无此组病变的糖尿病患者或非糖尿病而有此类病变者为重，提示糖尿病中脂代谢等紊乱为动脉硬化发病机制中的重要因素。著名的心脏保护研究（heart prevention study,HPS）已证实，给予他汀类药物严格控制血脂（尤其是LDL）的病人组，其心血管事件发生率明显低于血脂控制不佳组，而糖尿病病人从中获益更大。2型糖尿病常存在胰岛素抵抗继发的高胰岛素血症，过高的胰岛素水平会增加肾小管对钠的潴留，加重或导致高血压发生，高胰岛素血症也会促进肝脏极低密度脂蛋白（VL

4、DL）生成增多，导致高甘油三酯血症（相继引起HDL-胆固醇水平下降），由此产生一系列代谢综合症（高血糖、高胰岛素血症、脂代谢紊乱和高血压伴随发生）的改变，高胰岛素血症亦可刺激内皮和血管细胞的增生通过胰岛素对生长因子受体的作用，导致动脉粥样硬化发生；近年来的研究发现，糖尿病本身以及糖尿病易并发的糖、脂肪代谢紊乱及神经纤维病变等是发生冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）的高危因素，在已发布的成人高胆固醇血症查出、评估及治疗第3版报道（ATP III）中已明确提出：建议将无CHD的糖尿病病人提高到相当于CHD危险的高度（即CHD的等危症）来对待。2. 微血管病变 是指由于毛细血管基底膜增厚导致的毛细血

5、管以及毛细血管前小动脉病变，心肌微血管病变和心肌代谢紊乱引起心肌广泛缺血、灶性坏死、纤维化，称为糖尿病性心脏病。在BB鼠、链佐星、四氧嘧啶动物实验已证明糖尿病心脏病变最早的表现为心肌病变，其机制尚待研究。近年来临床观察发现，部分糖尿病病人可以发生严重的心力衰竭和充血性心肌病，但动脉造影未见冠状动脉病变，甚至尸检后也未见冠状动脉阻塞与心肌梗死，部分病例可见广泛心肌病变（灶性坏死），提示可能与心肌内微血管病变有关。微血管病变的发病机制包括多种因素，如血液流变学改变、高灌注、高滤过，微血管基膜增厚，血液黏稠度增高，凝血机制异常，微循环障碍以及近年来倍受关注的氧化酶促糖基化作用，如糖化血红蛋白（HbA

6、1c），糖化脂蛋白，糖化胶原蛋白，自由基产生增多，最后导致糖基化终产物（AGE）的 积聚，组织损伤与缺氧等。微血管病变的发展和进程与血糖控制状况直接相关，若血糖控制良好，微血管病变的发生可延缓、减轻甚至逆转。3.自主神经病变 自主神经病变在病史较长的糖尿病病人中很常见，可影响到多个脏器功能，可出现直立性低血压、安静状态下固定的心动过速、心血管系统对Valsalva动作的反应能力下降、胃轻瘫、腹泻（常常在夜间发作）与便秘交替发作，膀胱排空困难和阳萎。糖尿病病人常发生无痛性心肌梗死，尸检发现心脏的交感与副交感神经均有不程度的形态学改变，如神经念珠样增厚伴嗜银性增加，神经纤维呈梭形伴有碎裂，数量可减

7、少20%60%。糖尿病性心脏自主神经病变其主要变化是许旺细胞变性，常伴有神经纤维脱髓鞘及轴突变性，此与糖尿病性周围神经的病理改变相似。临床观察发现，早期为迷走神经功能损害，易出现心动过速，后期交感神经亦可累及，形成类似无神经调节的移植心脏，以致发生无痛性心肌梗死、严重心律失常，常导致心原性休克、急性心力衰竭甚至猝死。总之，糖尿病病人，由于冠状动脉粥样硬化、微血管病变、心脏自主神经功能紊乱、心肌代谢异常、血液流变学改变和合并存在的高血压等，可导致心脏的器质性和功能性改变。糖尿病性心脏病的病理改变特点如下：心肌毛细血管基底膜增厚达（100110）×10°m一般为（6395）&#

8、215;10-9m；心肌纤维化，包括间质纤维化，血管周围纤维化和局灶性瘢痕状纤维化3种；心肌纤维间隙有较多的PAS染色阳性物质沉着和脂质集聚，可影响心肌的顺应性；广泛心肌内小动脉病变，内皮细胞增生变性，黏多糖物质在内皮下沉积，管腔变窄；心肌细胞肥大；血液黏稠度增加，红细胞变形性降低，从而影响组织灌注及氧合作用，也加重血液流变学的异常，导致心脏病变。综上所述，心肌细胞肥大、心肌纤维化和心肌内小动脉病变是糖尿病性心肌病的特征。糖尿病病人心脏中不仅有冠状动脉粥样硬化，尚有广泛的微血管、中小血管病变，导致心肌灶性坏死，纤维化，心肌血管壁增厚，有较多脂肪、钙盐和糖蛋白沉积，使管腔狭窄，心肌供血不足，功能

9、失常。故本病并非单纯冠状动脉粥样硬化引起。糖尿病性心脏病的发病机制尚未完全阐明，但从糖尿病代谢紊乱、病理生理、无创伤性心功能检查以及病理解剖资料等发现，认为本病的早期可能为心血管系自主神经调节失常所引起的功能紊乱，相继发生心肌病变，而冠状动脉粥样硬化常属晚期表现（图1-1）。代谢紊乱、微血管病变心肌病变：灶性坏死、糖蛋白沉积、胶原增生、脂肪沉积、胆固醇沉积、纤维化、心肌肥厚、钙盐沉积、心脏增大心功能失常：收缩力搏出量顺应性糖尿病自主神经功能紊乱心动过速（休息时）心律失常无痛性心肌梗死在感染、手术、麻醉、创伤、精神紧张等应激条件下猝死：严重心律失常、心源性休克等高血压、高血脂等大血管病变、冠心病

10、等心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭图1-1 糖尿病性心脏病发病机制【临床表现】1. 休息时心动过速 糖尿病早期可累及迷走神经，而交感神经处于相对兴奋状态，故心率常有增快倾向。凡在休息状态下心率每分钟超过90/min者应疑及自主神经功能紊乱。此种心率增快常较固定，不易受各种条件反射所影响，有时心率可过130/min，则更提示迷走神经损伤。2.无痛性心肌梗死 由于糖尿病病人常存在自主神经病变，心脏痛觉传入神经功能减退，无痛性心肌梗死的发病率较高可达24%42%，病人仅有恶心、呕吐、充血性心力衰竭，或表现为心律不齐、心源性休克，有些仅出现疲乏无力，头晕等症状，无明显心前区疼痛，故易于漏诊与误诊，

11、病死率亦高达26%58%。糖尿病病人发生急性心肌梗死者较非糖尿病病人为多，病情较重，预后较差，且易再次发生梗死，此时预后更差，易发生心跳骤停，必须提高警惕，平时糖尿病不严格控制者更易发病，有的病人因口服降血糖药物而发生室颤。3.直立性低血压 当病人从卧位起立时如收缩期血压下降4kPa（300mmHg）或舒张期血压下降2.67kPa（20mmHg）称直立性低血压（或体位性低血压、姿位性低血压）。有时收缩期和舒张期血压均下降，尤以舒张压下降明显，甚至下降到0，常伴头晕、软弱、心悸、大汗、视力障碍、昏厥，甚至休克，尤其合并高血压而口服降压药者，或用利尿剂、血管扩张剂和三环类抗抑郁制剂者更易发生，也可

12、见于注射胰岛素后，此时应注意与低血糖反应鉴别。形成体位性低血压的原因可能是多方面的，调节血压反射弧的任一环节损害均可导致低血压，但在多数患者，交感神经的损害是引起体位性血压的主要原因。糖尿病性自主神经病变者易发生体位性低血压的原因可能是：站立后有效循环血容量下降，不能发生反射性心率加快；外周血管不能反射性的收缩或收缩较差；儿茶酚胺与肾素-血管紧张素-醛固酮系统不能迅速起调节反应。其中主要是交感神经功能损害。此类表现见于较晚期心血管自主神经病变者，其主要发病机制为血压调节反射弧中传出神经损害所致，病人从卧位站立时，由于交感神经病变，使去甲肾上腺素的释放量减少，未能代偿性地引起周围血管收缩；由于肾

13、上腺素的分泌量亦不足而使心搏出量减少，以致收缩压与舒张压均降低。4.猝死 本病病人偶因各种应激如感染、手术、麻醉等均可导致猝死，临床上表现为严重的心律紊乱（如室性颤动、扑动等）或心源性休克，发病突然，病人仅感短暂胸闷、心悸，迅速发展至严重休克或昏迷状态，体检时血压明显下降，阵发性心动过速或心跳、心搏骤停，常于数小时内死亡。伴发感染时，则症状常被原发病所掩盖而贻误诊断和治疗。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断临床上将冠状动脉粥样硬化所致者称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease,CHD）；而由于心肌微血管病变和心肌代谢紊乱所引起的心肌广泛缺血、灶性坏死、纤维化称为糖尿

14、病性心肌病；心脏自主神经病变可引起持续心动过速、直立性低血压、无痛性心肌梗死和猝死。1. 伴发冠心病的诊断 根据冠状动脉病变的部位、程度、范围和不同的临床表现，一般分为五型：隐匿型或无症状冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。（1）按1997年ADA修订的新的糖尿病诊断标准确诊为糖尿病者。（2）病史中曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者，隐匿型冠心病可以无症状。（3）心电图是诊断心肌缺血有效而无创伤性的方法，发现心肌缺血是冠心病最肯定的客观依据，S-T段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV，T波呈低平、双相或倒置，必要进可进行24h动态心电图和（或）心脏负荷试验（后者常用有活动平板试验、

15、踏车运动试验、心房调搏异丙肾上腺素静脉滴注、二级梯运动试验等）。（4）具有严重心律失常（不包括窦性心动过速、轻度窦性心动过缓、窦性心律不齐，偶发早搏、低电压和不完全右束支传导阻滞）。（5）X线、心电图、超声心动图和心向量图提示心脏扩大，心肌酶检查对心肌梗死可起辅助诊断作用。（6）CT检查心脏形态、心功能、心肌组织检查和心肌灌注的定量和定性要析，确定有冠心病和存在；磁共振成像提示心脏大血管病变和清楚的心肌梗死部位：PET可显示早期心肌代谢异常，但价格昂贵，经济条件许可者可能选用。（7）放射性核素心脏显像，包括静息时心肌显影和结合运动试验的动态显影。有201铊或99m锝-MIBI使正常心肌显影而缺

16、血区不显影的“冷点”显影法，和用99m锝焦磷酸盐使新近坏死的心肌显影而正常心肌不显影的“热点”显影法，进行心梗定位和冠心病的早期诊断。较新的显像法包括单光子发射计算机断层显像。（8）冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性病变的金指标，可明确诊断并定位，指导选择治疗方案，判断预后，但应注意X贯综合征患者可有典型心绞痛表现，但冠状动脉造影结果可能为阴性，因其可能由小血管痉挛所引起。（9）临床上除外其他器质性心脏病。2.伴发心肌病的诊断（1）确诊为糖尿病，且病和程较长，多在5年以上者；（2）早期病人无明显症状，后期可表现为心脏扩大、心力衰竭、房性或室性奔马律、心绞痛和心律失常；（3）X线检查可发现心脏

17、增大、心脏搏动减弱；心电图可表现为心肌缺血或心肌梗死图形；超声心动图可见心脏增大，室壁增厚，心肌收缩舒张功能降低；（4）经放射性核素和磁共振成像检查提示心肌病的存在，和（或）行正电子发射断层显像PET检查了解心肌代谢状况；（5）无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变；（6）心肌有纤维化，灶性坏死，糖蛋白、脂肪和钙盐沉积；（7）除外其他原因的心肌病和心脏病。3.伴发心脏自主神经病变的诊断（1）有糖尿病确切证据；（2）休息时心动过速（90/min），或心率快而固定，且不易受各种条件反射所影响；（3）直立性低血压；（4）易发生无痛性心肌梗死，偶可发生猝死；（5）伴有其他内脏神经损伤

18、，如面颊部和上肢多汗、厌食、恶心、尿潴留、尿失禁等；（6）心脏自主神经功能检查。 原理：自主神经通过末梢释放的递质对心血管功能实现调节功能，以适应人体和各器官组织的代谢水平。我们用人为办法引起心率和血压的变化，观察其变化过程，借以推断自主神经调节功能是否正常。自主神经对心脏有变时、变力或变传导作用，其中变时作用容易检测，所以评定调节功能的指标之一是观察心率的变化。采用生理性改变体位和呼吸状态等办法，使交感神经和迷走神经相对地兴奋或抑制，自主神经能随生理状况不同，迅速作出反应，表示调节功能好（如心率该快时加快，该慢时应减慢）。反之，在生理条件变动时，心率变化小或变化不大，体位变动时血压不能维持稳

19、定，则视为调节功能差。主要测试项目有平卧心率；正常人由于安静状态时迷走神经心率的控制占优势，平卧时心率维持于90/min以下，90/min为异常；呼吸心率差：呼吸心率差主要是通过抑制迷走神经的传出引起的心搏间距的变化，深呼吸时心率差15/min（60岁以上者为10/min）为异常，呼吸差减小主要反映迷走神经调节功能降低；立卧位心率差：等于站立时即刻心率-平卧心率15/min（60岁以上者为10/min）为异常，立卧位心率差的降低提示患者站起时压力感受器的传入和（或）交感神经不敏感；30/15比值；等于站立后第30个R-R间期/第15个R-R间期的比值，1.03为异常，若30/15=1，说明迷走

20、神经功能明显损伤；卧立位时血压差：等于卧位收缩压-立位收缩压，4kPa（30mmHg）或舒张期血压下降 2.67kPa为异常（即直立性低压）；乏氏动作反应指数；等于乏氏动作后的最大R-R单项与乏氏动作时最小R-R单项的比值，1.1为异常，在15s的乏氏动作中，直立性低血压则引起血压的下降，其恢复也较缓慢。用单一的指标来判断心脏自主神经功能含有很高的假阳性率和假阴性率，建议用多指标的评分标准（表1-1）。表1-1 心脏自主神经功能多平分标准正 常1 分2 分3 分平卧心率（/min）608485899099100呼吸心率差（/min）151476立卧心率差（min）1514176乏氏指数1.21

21、1.201.111.1030/15指数1.031.031.0111.00立卧血压差（kPa）1.331.472.532.673.84(mmHg)101119202930累积分数在35分者为心脏自主神经功能可疑；6分又有临床症状者即可定为不正常，分数超高，提示受损超重，假阳性及假阴性的可能性越小。（二）鉴别诊断糖尿病合并冠心病与糖尿病心肌病极难鉴别，表1-2有助于二者的区别。表39-2 糖尿病性心肌病与冠心病的鉴别诊断项目心肌病冠心病性别女性居多男、女均可年龄小于30岁30岁以上糖尿病类型1型2型居多糖尿病轻重中、重型无关（或轻型）遗传关系与糖尿病有关与动脉硬化有关肥胖少见常有高血压少见常并存糖

22、尿病病程5年以上无关心前区疼痛少痛典型心绞痛与糖尿病代偿关系相当密切无关其他微血管病常明显无明确关系心衰右室型左室型脂蛋白血症类别VIia,Iib,IVECG所见低电压，T波压低和双向心肌供血不足 1.与其他原因所致的冠状动脉病变引起的心肌缺血鉴别，如冠状动脉炎（风湿性、血管闭塞性脉管炎）、栓塞、先天畸形、痉挛等。2.与其他引起心力衰竭、心脏增大的疾病鉴别，如先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、原发性心肌病等。3.与其他引起心前区疼痛的疾病鉴别，如肋间神经痛、心脏神经经官能症等。以上各种疾病通过仔细临床分析并结合各种实验室检查，多数病例可得到明确鉴别诊断。【治疗】（一）一般治疗注意劳逸结

23、合，低脂肪、高纤维饮食，戒烟酒，减肥，定期进行心电图或其他有关检查，防止发生低血糖、低血钾及体位性低血压等。（二）糖尿病本身的治疗和纠正相关的危险因素1. 糖尿病的治疗 高血糖是心血管疾病持续的危险因素之一，糖尿病病人患心血管疾病的危险性随血糖的升高而增加，随HbA1c水平的增高，糖尿病病人心脏事件及并发症的发生率增加，不存在明显的发生并发症的发生率增加，不存在明显的发生并发症的血糖阈值。UKPDS研究的结果显示非胰岛素信赖型糖尿病病人强化血糖控制使心肌梗死等心血管终点事件发生的危险性明显降低，应采取各种积极措施将病人的血糖降至接近正常水平，但也要避免低血糖，因低血糖可诱发心绞痛或心肌梗死。为

24、了预防动脉硬化，最重要的是正确选择治疗糖尿病的方法：1）. 饮食治疗是基本措施，不论糖尿病类型、病情轻重或有无并发症，也不论是否应用药物治疗，都应严格和长期执行，饮食总热量和营养成分须适应生理需要，进餐定时定量，以利于血糖水平的控制。2）. 体育锻炼也是糖尿病治疗的一项基础措施，按年龄、性别、体力、有无关发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。3）.在饮食和运动治疗的基础上，选择适当的服降糖药物或胰岛素，力争血糖控制在理想水平。在糖尿病本身的治疗中即要控制高血糖，纠正酮症酸中毒，又要防止低血糖反应的发生，以改善心肌代谢状态，并且要稳定和加强循环系统功能，以上都是治疗心血管并发症的基本问题。2. 控

25、制血压 高血压是心血管疾病的重要危险因素之一，糖尿病并高血压加速了冠心病的发生发展，有效的降压治疗可明显减少心血管事件的发生，应尽量使血压维持在接近正常水平。UKPDS研究表明，糖尿病伴高血压者，收缩压每下降10mmHg，并发症可明显减少，流行病学分析严格控制血压所获益处优于一般控制，但收缩压与并发症发生间无明确阈值，建议理想控制血压为130/85mmHg以上。近期公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）)建议控制糖尿病高血压应以达到130/80mmHg为目标血压。由于使用短效降压药时24h内血压波动较大，而血压波动是导致靶器官损害的重要因素，所以，一般主张选

26、用长效降压药。可选用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂和受体阻滞剂，但应注意就用受体阻滞剂可影响机体对低血糖的反应。1）钙通道阻滞剂： 除能降低血压外，还具有解除被动痉挛，改善心肌缺血，缓解心绞痛等作用。INSIGHT表明拜新同（硝苯地平控释片）可有效降低糖尿病高血压，不干扰血糖代谢，同时减少新生糖尿病的发生，保护靶器官保护肾功能，减少终点事件50%。2）受体阻滞剂：STOP，SHEP，MRC等研究已证实其与安慰剂相比可减少高血压病人的心血管患病率和死亡率。受体阻滞剂队可降低血压外，还可减慢心率，降低心肌收缩力，从而减少心肌的氧耗量。用于糖尿病并冠心病者有减轻症状、减少心绞痛发作次数的作用。

27、但其对糖代谢和脂代谢有不良影响，而且可掩盖低血糖症状和延缓低血糖的恢复，可能延误低血糖的诊断和及时处理，使用时需注意。受体阻滞剂禁用于支气管哮喘、急性心力衰竭、病窦综合征、休克和II度以上房室传导阻滞。 3）ACEI：除可降低血压，减轻心脏的后负荷外，还可预防或逆转左心室肌的肥厚，在急性心肌梗死病的可改善心功能和预白带 ，缩小梗死面积、降低恶性心律失常、不稳定型心绞痛、再梗死折发生率，并改善左心室的重构，阻止充血性心力衰竭的发生和发展。4）血管紧张素II（AgII）受体阻滞剂：可减轻心肌的肥厚，减少几心急性心梗的梗死面积，减弱血管成形术后再狭窄的程度。3.纠正脂代谢紊乱：1）首选他汀类药降低L

28、DL胆固醇，次选胆酸结合树脂。2）升高HDL胆固醇：包括减重、加强体育锻炼、戒烟等治疗方式改变。3）降低甘油三脂：控制血糖、应用贝特类降脂药或纤维酸衍生物，他汀类也中度有效。4）混合性高脂血症首选改善血糖控制，加用高剂量他汀类药物，其次联合应用他汀类及纤维酸类，或他汀类和烟酸类。4.改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症：双胍类，格列酮类。（三）心绞痛的治疗在控制糖尿病的基础上，按一般治疗心绞痛的处理原则进行治疗，即改善冠脉动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。1.发作时的治疗（1）一般治疗，止痛、吸氧、稳定血压、休息（发作时立即停止活动，一般病人休息后症状可立即消除）等。（2）药物治疗

29、：较严重的发作，首选作用较快的硝酸制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血液量外，还通过对周围血管和扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。常用制剂有硝酸甘油片0.30.6mg和二硝酸异山梨醇酯2.510mg舌下含化，或硝酸甘油颊片1-3mg置于颊黏膜处、二硝酸异山梨醇酯口腔喷雾剂2喷，在应用快作用硝酸酯药物的同时，同考虑适当使用镇静药。2.缓解期的治疗（1）避免各种诱发因素、调节饮食：一次进食不宜过饱，禁烟酒。调整日常生活与工作量，减轻精神负担，保持适当的体育活动。一般不需卧床休息，但发作频次、心梗后心绞痛、疑为

30、心梗前奏的病人，应予休息一段时间。（2）药物治疗：使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作；可单用、交替或联合应用作用持久的药物。常用制剂有硝酸酯制剂、肾上腺素能受体阻滞剂（阻滞剂）、钙拮抗药、冠状动脉扩张剂和近年来使用的改善心肌代谢类药等。采用阻滞剂治疗本病时应注意以下情况：有的糖尿病心脏病病人，心胖处于心衰的临界状态，阻滞剂可促发心衰；使用非选择性阻滞剂时应警惕发生低血糖；应用大剂量阻滞剂时，若突然停药可诱发严重的心脏并发症，故应逐渐减量，若必须停药，可在医院内连续监护下进行。近年应用精制蝮蛇抗栓酶治疗心绞痛取得较好疗效，应用大剂量（每日 2U静滴）治疗不稳定型心绞痛疗效更佳，由于该药具

31、抗凝、溶栓和扩血管等作用，故能缓解心绞痛。曲美他嗪能维持缺血或缺氧细胞线粒体能量代谢，防止细胞内ATP水平下降，保持NA+-K+-ATP酶（钠泵）正常功能和钾钠离子跨膜运动，增加心肌葡萄糖氧化，改善缺血心肌功能，从而增加心绞痛患者冠脉储备，显著减少心绞痛发作频率和硝酸甘油用量，20mg/次，3/d，舌下含服。由于心绞痛发病机制复杂，宜以个体化治疗为原则。以上为稳定型心绞痛的处理措施，对于不稳定型心绞痛（UAP）患者，因其易发生急性心肌梗死（AMI）或猝死（SD），且发作时可能伴有恶性室性心律失常或心功能不全，故应住院密切观察治疗，尤其对危重患者应送入CCU中，按AMI病人监护，然后根据其具体情

32、况采取相应的个体化治疗方案。 （四）心肌梗死的治疗糖尿病病人发生心肌梗死的治疗按一般非糖尿病病人的治疗原则，包括入院前的就地抢救、住院期的冠心病监护病房（CCU）和普通病房的治疗、康复期的冠心病二级预防，即梗死后的A,B,C治疗。如糖尿病合并急慢性并发症特别是酮症酸中毒时发生心肌梗死，应每日分次注射普通胰岛素或根据临床情况而决定用量，每日要监测血糖，最好使血糖维持在910.2mmol/L，可避免增加低血糖的危险，心梗合并心衰时不能给予苯乙双胍，因此时血乳酸水平升高，可导致乳酸酸中毒。糖尿病病人发生急性心肌梗死时，病情都较重，血糖升高明显，伴随诱发的这种应激发应，必然加重糖尿病病情，故此时应将口

33、服药改为胰岛素治疗，有利于控制高血糖症。症用胰岛素后亦应注意低血糖症的发生。1.入院前（就地拯救）治疗（1）AMI早期猝死的防治：约65%猝死发生在AMI起病后1h内，大多数是由于心电不稳定所致的心室颤动（室颤）引起，可以没有广泛心肌损伤，经现场或最先到达的基层急救人员或医护人员进行除颤后，约60%以上患者可获救。（2）止痛和镇静：吗啡是解除AMI疼痛最有效的首选药物，其作用于中枢阿片受体而发挥镇痛作用，并阻滞中枢交感冲动传出，导致外周动、静脉扩张，从而降低心脏前、后负荷及心肌耗氧量；使循环中儿茶酚胺释放减少，减慢心率。510mg皮下注射或25mg静脉注射，必要时1530min重复，吗啡可抑制

34、呼吸，有慢性阻塞性肺病者慎用。如有发生呼吸抑制，可使用钠络酮对抗，剂量为0.4mg静注，总量不超过1.2mg。哌替啶也镇静和清除焦虑的作用，50100mg皮下注射或25mg静脉注射，哌替啶有致心动过速和呕吐作用，可用阿托品0.5mg静注以对抗。（3）心动过缓及恶性心律失常治疗：心肌梗死早期极易并发心律失常，治疗上应视其具体类型和病情而定。有心动过缓者酌情使用适量阿托品（0.5mg静注或1mg肌注）；有频发室性早搏或室性心动过速时酌情可给予利多卡因（1mg/kg静注）进行转复。在后送途中发生室速或室颤，仍需及时电除颤；如发生心搏骤停，立即就地心肺复苏，待心律、血压、呼吸稳定后再送入院。（4）院外

35、溶栓治疗：美国AHA及其他国家对有Q波心肌梗死的静脉溶栓治疗进行了重大改革。现已规定可由基层初级医护人员在入院前就地抢救现场早期施行静脉内溶栓治疗。这一治疗措施使梗死相关动脉及早恢复灌注，以挽救缺血心肌，限制梗死范围，改善左心室功能，降低病死率，具有重大临床意义。2.住院期间治疗 包括CCU治疗及普通病房的治疗。CCU的设置使AMI早期病死率降低50%。AMI患者进入CCU后，通过连续心电图、心泵功能、心肌酶谱的监测及用侵入性方法对血流动力学指标监测，宜尽早、尽快地实施溶栓治疗及其相关的抗凝治疗或进行AMI的急症PTCA或冠状动脉旁路移植术（CABG）等，其目的旨在抢救梗死边缘区的缺血心肌和限

36、制梗死范围，挽救了不少AMI伴严重心泵功能衰竭患者，使AMI的死亡率进一步降低。（1）一般治疗：AMI早期患者应严格卧床休息23d后，视恢复情形逐步增加活动量；饮食宜选择清淡、易消化食物，少吃多餐，禁绝烟酒，有高脂血症、糖尿病患者需用低脂、低胆固醇、低糖饮食；卧床休息、食量减少和（或）用吗啡均易引起便秘，可适当给予润肠通便的药物（如可在睡前给予便塞停510mg或开塞露1020ml注入肛门等），以避免患者在床上用力解便时诱发肺水肿、肺梗死或心搏骤停的可能；对老年男性伴有前列腺肥大者，尽量让患者站或坐在床边、或坐在便桶上解小便，应尽量避免插导尿管；应尽快建立一条静脉输液通道，以保证迅速达到有效药物

37、浓度及维持水电解质平衡，调整血容量，有条件宜在血液动力学监测情况下进行补液、利尿等治疗；同时应注意病人的心理护理，避免不良的精神刺激，消除患者的精神紧张等；给氧可减轻呼吸困难、胸痛和发绀，以及减轻AMI并发症，如充血性心力衰竭、肺水肿、心源性休克和肺动脉栓塞，可减轻焦虑、恐惧心理，有利于梗死边缘区缺血心肌的氧供，使受损心肌能更有效地泵血；镇痛首选吗啡，亦可用作用较弱的哌替啶，其作用机制及用法参见本节心肌梗死院外治疗部分，必要时可考虑用人工冬眠（哌替啶50100mg、异丙嗪2550mg、氢麦角碱0.60.9mg，加入5%葡萄糖液500ml中静滴）或亚冬眠（派替啶50mg、异丙嗪25mg肌注，46

38、h重复）治疗。（2）控制血糖：发生急性心肌梗死时，由于应激反应，病人可出现血糖升高，甚至发生酮症酸中毒，后者反过来又可加重心肌梗死或诱发再梗死，要密切监测血糖，及时、恰当处理。在对比研究心肌梗死后使用降血糖药物与病死率的关系时发现，使用口服降糖药物，心肌梗死病人多死于早期的心室勯动，且其病死率均较胰岛素治疗组为高。口服降血糖药物如磺脲类药物有减弱心肌收缩力的作用，增加浦氏纤维的自律性，二者都可增加心肌梗死的范围和严重程度，导致室颤。因此，对糖尿病病人的急性心肌梗死发生后，应立即开始胰岛素治疗，有降低心梗病死率的作用，并对心肌收缩力和浦氏纤维无影响。在处理高血糖时要慎防发生低血糖，低血糖可诱发再

39、梗死，建议血糖维持在810mmol/L。(3)溶栓治疗：20世纪80年代是AMI治疗的溶栓时代，溶栓疗法是心肌梗死治疗史上使病死率下降最显著的一项治疗措施。在心肌梗死的早期进行溶栓治疗，能迅速恢复冠脉血流，限制和缩小心肌梗死的面积，预防心室扩张和心力衰竭，降低病死率。研究显示，糖尿病并心肌梗死者溶栓治疗的益处大于非糖尿病病人。应在胸痛发作的6h内（最晚不超过12h）进行，以尽快、尽早地恢复闭塞的冠状动脉血流，使梗死相关血管达到充分而持续再灌注，才能抢救大部分濒死缺血心肌，减少梗死范围，保存心功能和降低死亡率。溶栓疗法分为静脉溶栓及冠脉内溶栓。静脉溶栓使用方便，费用较低，病死率也较低，可作为首选

40、。溶栓疗法禁用于近期2周内有活动性出血、各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病性视网膜病变、严重高血压、妊娠、严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。常用药物包括尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶原激活剂等。（4）抗凝和抗血小板聚集药：由于AMI溶栓治疗后抗凝治疗能减少再闭塞的发生，还可预防动脉栓塞和静脉血栓形成，明显降低死亡率，防止透壁性梗死区内膜面附壁血栓形成，减少体循环栓塞，防止外周深静脉血栓形成，减少肺动脉栓塞等。禁用于有出血倾向或活动性出血、活动性溃疡、脑卒中、严重高血压、严重肝肾疾患、败血症（尤其是感染性心内膜炎者）、行有创性床旁检查或手术者（如胸腔穿刺、锁骨下静脉穿刺、S

41、wanGanz导管检查等）、极度衰弱患者等。可在溶栓中或溶栓后开始应用。静脉使用者常用肝素，口服者常用乙酰水杨酸、噻氯匹定、氯吡格雷或西洛他唑。抗凝前后需定期监测凝血时间、ACT或APTT，使上述各指标维持在其正常上限的1.52倍之间来调整肝素在其正常上限的1.52倍之间来调整肝素浓度。经国外多项大规模多中心的双盲随机试验已证实，抗血小板剂对溶栓后获成功再灌注患者及未溶检的AMI患者均能降低AMI早期、晚期再梗死率及病死率。常有抗血小板药物有阿司匹林（160300mg/d）、潘生丁（常与阿司匹林合用，每次50mg,23/d）、噻氯匹定（抵克立得250mg/次，2/d，持续24周后，改为250m

42、g/次，1/d,共3个月）等。（5）ACEI：其作用机制包括抗心肌缺血（抑制血管紧张素II生成，直接改善冠状动脉血流和心肌血流分布，抑制缓激肽降解，改善血管内皮信赖性舒张功能，抑制交感神经活性、增强迷走神经张力，降低心肌耗氧量，抗血小板作用），改善心功能（降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，降低肺毛细血管楔压、肺动脉压和右心房压，可降低心脏前负荷，降低心室内压和室壁张力， ACE抑制剂引起外周血管扩张时不伴有反射性心率增加，从而降低血压-心率二乘积），预防或减轻AMI后心室重塑。（6）受体阻滞剂：早期应用可限制梗死范围和降低病死率，减少并发症的发生；后期给药能降低再梗死率或（和）病死率。选用无

43、内源性拟交感神经活动性的选择性阻滞剂为宜，如阿替洛尔和美托洛尔。（7）其他：心律失常、心源性休克等的处理同非糖尿病病人。促进心肌能量代谢药物的治疗：1，6-二磷酸果糖（FDP）；极化液（GIK）或镁极化液（Mg-GIK）；辅酶Q10（CoQ10）具有直接稳定细胞膜作用及调节琥珀酰及NADH脱氢酶作用；曲美他嗪的作用及用法见心绞痛缓解期的药物治疗。代血浆类，低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉（706代血浆）；肾上皮质激素。（8）手术治疗：主要目的是使缺血的心肌重新获得较充足的血液供应，缓解心绞痛，改善生活质量和提高劳动能力，延长病人生命。可采用以下2种手术：经皮冠状动脉内成形术（PTCA）及冠状动脉内支

44、架植入，指经外能说针带有球囊的心导管送到冠状动脉的狭窄部位，通过扩张的球囊使动脉粥校斑块撕裂、中层被牵拉而使之扩张。其优点是再灌注成功率高，残作狭窄轻，梗死后心绞痛发生率低，能明显改善左室功能，无溶栓剂引起的全身纷纷蛋白溶解副作用，了败因 发生率低；缺点是与PTCA操作有关的并发症（内膜撕裂、夹层、冠状动脉痉挛及急性闭塞等）发生率较非AMI的PTCA为高，技术条件要求高，有一定风险，且费用昂贵。主要适用于有明确冠状动脉病变，反复心绞痛经药物治疗无效者。经治疗后大部分病人症状有不同程度改善，有效率约达80%。PTCA具有不需体外循环、住院时间短、手术并发症少等优点。但不适用于左冠状动脉主干狭窄、

45、多部位病变和慢性完全性阻塞性病的病人。冠状动脉内支架值入为AMI急症PTCA的开展提供了保障，其最大优点是避免了PTCA扣作时可能出现的内膜夹层所引起的冠脉急性闭塞。此外，对高危AMI死亡率及需要急症做CABG者较单独PTCA大大减少。冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术，CABG）主要适用于冠状动脉严重狭窄，心绞痛反复发作而药物或PTCA治疗无效者。手术前行主动脉内球囊反搏术（IABP），持病情及血流动力学稳定后可择期或急症作CABG。糖尿病病人因心脏自主神经病变，心绞痛常不典型，如经冠状动脉造影证实存在左冠状动脉主干或冠状动脉造影证实存在左冠状动脉主干或冠状动脉23支近端严重病变者，应尽早进

46、行手术。CABG梦游用于心功能明显减退（左室EF15%）、狭窄血管支配区域心肌已完全丧失功能、狭窄血管支配区域心肌已完全丧失功能、狭窄远端冠状脉也明显缩窄（直径1cm）者。术后6h即开始服用乙酰水杨酸200300mg，l/d。（五）心律失常的治疗处理与非糖尿病病人并无差异，仅须注意用药时对糖尿病的影响和对动脉粥样硬化的不利，在治疗心律失常时必须兼顾糖尿病的治疗，在使用胰岛素、强效降血糖药和抗心律失常药物时宜慎重考虑其副作用。（六）心力衰竭的治疗治疗原则与非糖尿病病人相同，针对病理生理的异常进行相应的治疗措施，主要包括减轻心脏负荷和增强心肌收缩力。为减轻心脏负荷，病人需要休息，包括限制体力和心理

47、活动， 控制钠盐摄入，应用利尿药和血管扩张剂；为增强心肌收缩力可选用洋地黄类药物及其他正性肌力药物。治疗过程还需注意某些药物对糖代谢的影响，和其与降血糖药物之间相互应用的问题，如噻嗪类利尿剂有升血糖作用，但停药后血糖即恢复正常。对患有肥胖症、高血压病、冠心病、脑动脉硬化的老年人尤应注意抗心力衰竭药物的升糖作用，严防低血糖、低血钾、体位性低血压、高血脂等的发生。合并心力衰竭时，要及时用胰岛素，因为胰岛素不仅可对抗应激状态下的高血糖，也可使血糖下降，细胞外液容量减少，从而改善心力衰竭。【预后】总的来说，糖尿病患者较普通人心脏病的发病要早、病情更重、预后更差。其最重、最危及生命的常见疾病为急性心肌梗

48、死，因此，我们主要介绍糖尿病并发急性心肌梗死的预后情况。糖尿病体AMI近期预后（其主要观察指标是AMI后4周的住院病死率）的改善，决定于AMI早期（发病后12h内，最迟不超过24h）能否尽早、尽快地使梗死相关血管充分而持续再灌注，这是抢救大部分濒临死亡的缺血心肌、减少梗死面积、保护心功能和降低住院死亡率的主要关键。20世纪80年代是溶栓年代，溶栓疗法在AMI治疗史上对近期病死率下降是一项最显著的治疗措施。静脉溶栓治疗作为AMI的急性期首选治疗已得到国内外广泛推广应用，其成功再灌注平均为60%左右。90年代又进一步把急症PT-CA、直接PTCA、补救ntg PTCA、延期或择期PTCA等应用于A

49、MI治疗，使一部分AMI患者对溶栓治疗失败、或溶栓治疗后裂伤狭窄严重所致再灌注不充分而引直怕早期再闭塞等，均能使梗死相关血管进一步开通。在AMI围溶栓期的抗凝药、抗心肌缺血药以及辅以必要的抗心律失常药最佳联合应用，对防治其早期再闭塞，减少其严重并发症，降低住院死亡率均起到了决定作用，使近期住院病死率下降至10%左右。糖尿病伴AMI的远期预后（主要观察终点是心肌梗死患者远期的病死率和并发症发生率）的改善，应强调AMI早期重建血运的重要性，只有在AMI早期尽早、尽快地使梗死期相关血管充分而持续再灌注，才能减少梗死扩展，挽救大量濒死的缺血心肌，并显著减少心力衰竭、心源性休克等严重并发症，不仅改善了A

50、MI的近期预后，而且可能改善其远期预后，提高患者生存率。通过对AMI后各种因素的判断分层，对一些影响预后的高危因素进行防治，尤其是对相当部分的AMI早期未作溶栓和重建血运的患者进行积极防治，更是十分重要。这将直接影响到这些患者的远期预后，加强心肌梗死后的治疗，即冠心病二级预防。影响糖尿病伴AMI远期预后的高危因素：梗死的部位、范围、性质及类型：超过左室20%以上大面积梗死，左主干病变、左主干等同病变或三支血管病变，透壁性梗死，梗死扩展、更梗死所致梗死后心绞痛、室壁瘤并发体循环栓塞者，前壁梗死较下壁、前间壁梗死预后差，而长期血糖控制不良者预后更差，故大面积、透壁性广泛前壁心肌梗死常伴有心功能不全

51、，预后极差。AMI并发症：心力衰竭、严重心律失常可发生在Ami急性期或恢复期。包括频发、复杂的室早、快速室上性心律失常，持续性室性心动过整或室颤，II度II型AVB或III度AVB，AMI并发束支传导阻滞伴心力衰竭者，晚期室性心律失常伴室壁瘤或有广泛室壁运动障碍者，常同时有心力衰竭，预后极差。其他：高龄患者伴糖尿病、高脂血症、高血压病经药物治疗效果不佳者。第二节 糖尿病与高血压一、概述糖尿病与高血压均为常飓疾病，二者关系密切。糖尿病病人中高血压的患病率明显增高，约为非糖尿病人群的2倍，并随年龄增长、体重增加及病程延长而上升，女性高于男性。国外有产资料显示，糖尿病病人中高血压患病率为40%80%

52、；我国的报道低于国外，为28.4%48.1%。此外，糖尿病人君中高血压发生早，其患病率高峰较非糖尿病人群提高10年。近年来，国内外学者对这两种疾病的关系进行了多方面的研究，对二者相互影响的机制有了较深入的探讨，并提出了糖尿病并发高务压的新的治疗方案。二、发病机制与临床的病理生理联系在2型糖尿病，高血压的发生机制与钠潴留及血管阻力增加有关。如高血压发生在糖尿病之前，多为原发性高血压；如高血压发生在糖尿病病程中，则有3种可能性：原发性高血压，动脉粥样硬化所致的收缩期高血压，并发糖尿病肾病所致的肾性高血压。在1型糖尿病，高血压绝大部分为糖尿病肾病所致的肾性高血压，水钠潴留是主要发生机制，往往紧接着微

53、白蛋尿后发生。糖尿病合并高血压的发生机制目前仍未完全明了。高血糖本身抑制血管内皮舒张，增加细胞内游离钙，刺激作用于血管平滑肌的生长因子基因转录。此外，下列因素也参与高血压的发病。1.高胰岛素血症 2型糖尿病由于胰岛素抵抗而存在高胰岛素血症，1型糖尿病由于长期大量外源胰岛也可导致高胰岛素血症。高胰岛素血症可通过下列因素而导致高血压：增加肾钠、水重吸收；增加血压对摄入盐的敏感性；增加加压物质及醛固酮对血管紧张素II的敏感性；改变电解质跨膜转运，表现为细胞内钠转运增加、Na+-K+-ATP酶活性降低、Na+-H+-ATP酶活性增加；增加细胞内钙；刺激生长因子（特别血管平滑肌的生长因子）表达；刺激交感

54、神经活性；降低扩血管物质前列腺素的合成；增加内皮素的分泌；损害心房利钠肽的利钠作用。上述作用结果导致钠、水潴留及血管张力增加，最终产生高血压。另外，有人发现细胞内游离镁水平与血浆胰岛素水平呈负相关，即高胰岛素血症时伴加细胞内低镁，而细胞内镁水平又与血压呈负相关。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统 糖尿病病人由于高胰岛素血症、反复出现的水、盐代谢紊乱（如酮症酸中毒）及长期代谢控制不良，可导致体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性反复增加，中能与糖尿病病人的高血压发生有关。但合并肾脏病变和氮质血症的糖尿病病人，不论有无高血压，其肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制，可能是由于水钠潴留、肾小球旁细胞变性、

55、交感神经活性减弱及肾前列腺素缺乏等所致。3.水钠潴留 高胰岛素血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加、肾脏病变等均可导致水钠潴留。水钠潴留后又可增加血管对儿茶酚胺和交感神经的敏感性。有研究显示，即使在代谢稳定且无氮质血症的糖尿病伴高血压病人，不论是1型或2型糖尿病，不论有无视网膜病变或糖尿病肾病，体内或交换钠平均增加10%，且与血压呈显著正相关。给病人用早尿剂6周后，可使交换钠降至正常，使心血管系统对去四肾上腺素的加压反应从增强状态恢复正常。引起水钠潴留的原因还包括血生长激素增加，血清白蛋白浓度下降使胶体渗透压降低，肾舒血管因子如前列腺素E减少等因素。4.儿茶酚胺 高胰岛素血症、血糖控制不

56、佳（特别是发生酮症酸中毒时），机体内儿茶酚胺浓度显著增高、交感神经活性期明显增加。5.动脉粥样硬化及血管平滑肌细胞增生 糖尿病病人常合并脂代谢紊乱，长期血糖控制不良导致糖基化蛋白终产物（AGEs）增加，均可导致动脉粥样硬化。此外，糖尿病病人常伴高胰岛素血症，同时一些生长因子（如转化生长因子1、胰岛素样生子因子、血小板源生长因子等）表达增加，可导致血管平没肌增生。动脉粥样硬化及血管平滑肌增生。动脉粥产硬化及血管平滑肌细胞增生则导致周围血管阻力增加。6.细胞内游离钙增加 高胰岛素血症可导致细胞内游离钙增加。另一方面，有人发现糖尿病病人血循环中游离的1，25-（OH）2D3水平增高。上述均可引起细胞

57、内游离钙增加，从而导致动脉血管阻力增加。三、糖尿病合并高血压的危害性糖尿病合并高血压时大血管及微血管并发症发生的危险性均显著增加，尤其是大血管并发症发生的危险性明显增加。有资料显示2型糖尿病病人80%是死于大血管并发症。1.大血管并发症 脑血管病是我国和日本人常见的致死、致死原因，是糖尿病死亡原因中的首位，尤其是脑血栓形成较多见，较白种人显著增多。然而，近年来情况似乎有所变化，中国收缩期高血压研究协作组（systolic hypertension in China study,syst-China）发现心血管事体制改革与发生中风的危险性类似。冠心病在白种人似乎是首要的致死、致残的原因。国外一项资料显示。对3648例新诊断的糖尿病病人平均追踪4.6年，全并高血压的病人心血管疾病的发率与病死率是无合并高血压病人的2倍以上，是非糖尿病的正常血压人群的4倍以上。对合并糖而量减低的高血压病人追踪26年也发现类似的结果。收缩期高血压才年人计划（systolic hypertension in elderly program,SHEP）及高血压最佳治疗(hypertension optimuntreatment,HOT0)研究也有类似的发现。2.微血管并发症（1）糖尿病肾病：高血压可以是肾脏病变的一部分表现，多见于糖尿病肾病的晚期。高血压亦可并发肾脏病变，或