右室流出道室早的心电图定位和消融供参考

1、右室流出道室早的心电图定位导管操作技巧与消融 1 CONTENTS 右室解剖基础 室早定位原理 导管操作技巧 临床病例分析 2 右室解剖基础 3 RVOT解剖 整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。 右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。 右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。 Opened Right VentricleAnterior

2、View室上嵴 肺动脉瓣 4 RVOT解剖毗邻 5 RVOT解剖毗邻 右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的右前与左后。 肺动脉窦处于右心室流出道上方。 TIPs：RVOT室早消融失败时，因这些位置的解剖毗邻关系，应该考虑是否可能为对侧（左室流出道、主动脉窦）或者上方肺动脉窦起源的可能。 APLLRAOLAO6 RVOT解剖毗邻 肺动脉瓣 主动脉窦 左室流出道心大静脉7 RVOT影像解剖 RAOLAO8 室早定位原理 9 上下 、AVF导联（主要） AVR、AVL导联 左右导联（主要） AVR、AVL导联 前后V1、V2、V3、V4、V5、V6导联 心电图12导联

3、的空间信息 10 1. 、AVF导联看上下 、AVF导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠上 、AVF导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠下 11 2. 导联看左右导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠心脏右边； 导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠心脏左边。 I导联 12 3.胸导联移行看前后 胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面 胸导联，移行越晚，起源位置越靠心脏前面 13 4.RVOT间隔及游离壁定位 J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 16, pp. S52-S58, Suppl. 1, September 2005 14 4.RVOT间隔及游离壁

4、定位 游离壁VS间隔 QRS波时限140ms 下壁导联R波切迹 V3导联R/S1 前（左侧）VS后（右侧） I导联负向或等电位线 近端（距PV2cm）VS远端 AVL正向或者等电位线 15 5.简易辨别起源于左侧还是右侧？ J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 25, pp. 747-753,July 2014 16 5.简易辨别起源于左侧还是右侧？ V2S/V3R 1.5：提示右侧起源 AVR II/III/avF：切迹 胸导联移行：V4 25 病例1-游离壁起源 26 病例2-RVOT与LVOT间起源 I 导联：正向 S波：AVRAVL 胸导联移行：V2 27

5、 病例2-RVOT与LVOT间起源 28 病例2-RVOT与LVOT间起源 29 病例3-前间隔起源 I 导联：正向 S波：AVRAVL AVL：qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3 30 病例3-前间隔起源 31 病例3-前间隔起源 32 病例4-室上脊起源 I 导联：高幅正向 S波：AVRAVL AVL：低幅qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3 33 病例4-室上脊起源 34 病例4-室上脊起源 需要长鞘支撑 35 病例5三种形态室早形态136 病例5-三种形态室早形态237 病例5-三种形态室早形态338 病例5-三种形态室早窦 律39 女性，42岁，

6、主诉：阵发性心悸、气短3年。现病史：心悸约2月发生一次，予以“富马酸比索洛尔”等口服。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：无特殊。诊断：阵发性室上性心动过速40 41 窦律心电图(RBBB）42 心动过速发作图(逆P where)43 小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发现“逆P”电生理医生终极疑问：是个啥？（what）在哪里？（where)找evidences佐证-电生理检查44 RVB S1S1 300ms刺激45 RVB S1S1 350ms刺激46 RVB程序刺激47 RVB程序刺激48 RVB程序刺激49 RVB程序刺激50 RVB程序刺激51 RVB程序刺激52 RV

7、B程序刺激53 RVB程序刺激54 CS9-10程序刺激55 HRA程序刺激56 CS9-10程序刺激诱发SVT,窦口A早57 SVT58 SVT-融合波?59 SVT:VV及AA均不等60 SVT-自发终止于V61 SVT-自发终止于A62 SVT特点：AV间期VA间期，距离均长1、PJRT；2、慢慢型AVNRT；3、AT。63 RVB快速起搏拖带-A波形态无变化64 RVB快速起搏拖带-A波形态无变化65 RVB-Ziper 刺激66 RVB-Ziper 刺激67 靶点图68 RVA=300 pacing(术后）69 RVA=350 pacing(术后）70 RVA=400 pacing(

8、术后）71 小贴士：术前与术后RVA pacing对照：术前：1.300ms 1:1逆传；2.350ms VA间距变化很大3.S1频率递增性递减传导.4.S2逐渐延长。术后： 1.300ms 非1:1逆传。 2.350ms VA间距几无变化 72 大头靶点的A波为何如此提前？73 三尖瓣环造影图LAO 45AP位74 大头位置造影图LAO 45AP75 大头位置图LAO 45AP76 CS口77 靶点图78 消融点79 消融点280 慢旁路-evidences： 1.Ebstan畸形并发旁路常见。2.SVT自发终止于A（不像AT）。3.RVB程序刺激1.300ms 1:1逆传，逐渐延长。4.靶

9、点位于瓣环房侧，小V大 A。（打成是王道，不像VT)5.术后验证： 1.300ms 非1:1逆传。 2.350ms VA间距几无变化 81 经验： 1.RVB拖带刺激（同起）及RS2刺激未成功。2. 可行心房拖带刺激。3.parahising因心室刺激易诱发SVT未成功。 82 Ebstein畸形的解剖电生理特点： 三尖瓣的隔瓣明显下移，旁路好发于5-7点处； Ebstein畸形常合并多旁路； 由于心房心室化使导管较难到位，不易固定； 时常可记录到双心房波，A波及QRS融合，且QRS较体表 delta提前20ms以上时为靶点； 放电至少20-30s再判断是否有效，因达到有效消融需5-10s,有效损伤时间更长。 83 慢旁道的电生理特点： 慢旁道大多只有逆传功能，无前传功能； 慢旁道传导速