高血压急症教学件

1、 高血压急症 hypertensive emergencies, he 是指原发性和继发性高血压患者，在诱因作用下，血压急剧显著升高，同时伴有心、脑、肾等重要靶器官急性损害切可危及生命的临床综合征。 高血压次急症 hypertensive urgencies,hu 仅有血压显著升高，而不伴有靶器官新近或急性功能损害。高血压急症分类高血压急症分类根据临床特征 高血压危象（hypertensive crisis） 高血压脑病（hypertensive encephalopathy） 急进型恶性高血压（accelerated malignant hypertension） 高血压急症高血压急症高血压

2、次急症高血压次急症症 状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天评估有无继发性高血压需要需要高血压急症临床特点高血压急症临床特点&血压急剧升高，患者收缩压（sbp）210240mmhg，dbp120130mmhg&头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急和视力模糊等&靶器官损害征象 靶器官损害征象靶器官损害征象心血管系统 急性心力衰竭或心肌缺血：如发绀、呼吸困难、肺部啰音，缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等中枢神经系统 脑血管意外肾脏 少尿、无尿、蛋白尿、管型型、血肌酐和尿素氮升高眼底 眼

3、底渗出、出血甚或视乳头水肿 急进型高血压视网膜病变为级（视网膜动脉硬化伴出血） 急进型恶性高血压视网膜病变为级（视网膜动脉硬化、出血、渗出合并视乳头水肿） 从临床角度看，急进型恶性高血压可看作是急进型高血压的晚期阶段。接诊后，病史询问和体检应简单而又有重点以尽快鉴别he和hu高血压病史、用药情况、有无其他心脑血管疾病和肾脏疾病史等除血压外，应仔细检查心、脑、肾和眼底，了解靶器官损害程度评估有无继发性高血压心、脑、肾和眼底实验室检查尽早适宜药物控制性降压尽早适宜药物控制性降压一般治疗一般治疗 住院治疗 正确体位 酌情镇静以消除恐惧 监测血压、尿量和生命体征 靶器官功能状况降压目标降压目标 渐进地

4、将血压调控至靶标，最大程度防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害 一般he: 24小时内将血压降低至原来血压水平的20-25，48小时内血压不低于160/100mmhg，然后尽可能在1-2周内将血压稳定到正常水平 高血压脑病高血压脑病 排除性诊断，需排除出血性和缺血排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血性脑卒中及蛛网膜下腔出血降压目标降压目标同控制性降压同控制性降压药物选择药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平等。尼卡地平等。脑出血脑出血 200/110mmhg或平均动脉压130mm hg时应该经静脉控制性降压 同时应脱水治疗降低颅内压 可选用拉

5、贝洛尔、卡托普利和尼卡地平等。 缺血性脑卒中缺血性脑卒中血压升高可能系应激、膀胱充盈、疼痛、颅内压升高等所致可能不经任何特殊治疗血压即可下降应激因素消除后，血压可自行下降降低颅内压也可能致血压下降仅在溶栓（防止溶栓治疗时高血压引起出血，血压达185/110mmhg就应降压至200/130 mmhg）时应控制性降压一般选用拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠、非诺多泮和酚妥拉明等美国卒中协会（asa）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法血压水平（血压水平（mmhg）处处 理理a. 不适合溶栓治疗者sbp220或dbp120观察，除非有其他终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压

6、脑病治疗卒中的其他症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐治疗卒中的其他急性并发症、包括低氧、颅内压升高、癫痫或者低血糖sbp220或dbp121140拉贝洛尔1020mg静注，时间超过12min，每隔10min可重复或加倍给药（最大剂量300mg）；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h，目标是使血压降低1015dbp140在持续血压监测下，硝普钠初始剂量0.5g/kgmin静注，目标是使血压降低1015 b. 适合溶栓治疗者适合溶栓治疗者治疗前sbp185或dbp110拉贝洛尔1020mg静注，时间超过12min，

7、可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜12英寸；如果血压没有降低或不能维持在预期的水平（收缩压185和舒张压110），则不能接受rtpa治疗治疗期间或治疗后1. 监测血压前2h每15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次2. dbp140硝普钠0.5g/kgmin静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平3 . s b p 2 3 0 或dbp121140拉贝洛尔10mg静注，时间超过12min，每隔10min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量后开始28mg/min静滴；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.

8、5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血压仍未控制，可考虑使用硝普钠4 . s b p 1 8 0 2 3 0 或dbp105120拉贝洛尔10mg静注，时间超过12min，每隔1020min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量开始28mg/min蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血控制性降压首选尼莫地平，尚可用尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征降压目标 疼痛消失和舒张压100mmhg 药物选择 硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平、阿司匹林等开通病变血管至关重要急性心力衰竭肺水肿急性心力衰竭肺水肿治疗紧急度1

9、h降压目标：降至正常药物选择：硝酸甘油、依那普利拉、硝普钠、非诺多泮、利尿剂、吗啡、洋地黄制剂等主动脉夹层 在保证脏器足够灌注前提下，力求血压维持在尽可能低的水平（1530分钟内使收缩压低于100-120 mmhg,心率60-75bpm） 首选受体阻滞剂(如艾司洛尔或美托洛尔)和血管扩张剂联合应用（如硝普钠、非诺多泮） 对有手术指征者应紧急支架介入或手术治疗急性肾功能衰竭治疗紧急度：2448h降压目标：降至正常首选非诺多泮，尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等。 子痫子痫治疗紧急度：624h降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇sbp170 180mmhg或dbp105110mmhg时，静脉用

10、降压药物，在分娩前保证dbp90mmhg，dbp90mmhg会增加胎儿死亡风险硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择，在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象治疗紧急度1h降压目标 降至正常药物选择 酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等应避免单独运用受体阻滞剂围手术期高血压围手术期高血压 去除诱因 如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等治疗紧急度12

11、h降压目标是使血压降至正常药物选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）硝普钠硝普钠（sodium sodium nitroprussidenitroprusside） 起效快、持续时间短（数秒内起效，血浆半衰期34min，停药后血压在110min内回到治疗前水平） 起始剂量10-25g/min，可每隔5-10min增加剂量，直至达到血压目标值硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin） 5100g/min静脉滴注，25min起效，停药后作用可持续510min副作用 头痛、恶心呕吐、心动过速等主要用于治疗合并急性冠状动脉综

12、合征、急性左心衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路时非诺多泮（非诺多泮（fenoldopamfenoldopam）选择性多巴胺（da1 ）受体激动剂0.10.6g/（kg.min），静脉滴注5min内起效，15min达到最大效果，作用持续3060min 各种高血压急症首选药物之一，尤其伴肾功能损害者依那普利拉（依那普利拉（enalaprilatenalaprilat） p目前唯一可注射给药的acei类药物p1.25mg/次5min内iv，每6h1次；每1224h增加1.25mg/次，最大每6h 5mg。15min内起效，作用可持续1224hp可有低血压、肾功能衰竭（双侧肾动脉狭窄患者）。肾动脉

13、狭窄和孕妇禁用尼卡地平（尼卡地平（nicardipinenicardipine）二氢吡啶类钙拮抗剂起始剂量5.0mg/h，然后渐增加（可达515mg/h）至预期效果，血压稳定后，一般不需进一步调整剂量。静脉滴注510min起效，作用持续14h（长时间使用后持续时间可超过12h）副作用有头痛，恶心、呕吐，面红，反射性心动过速等因其可能诱发反射性心动过速，在治疗合并冠心病时宜加用受体阻滞剂拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol） 联合和肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药和阻滞比例1：7 多数在肝脏代谢，代谢产物无活性 可20mg负荷量静脉推注，可间隔10分钟重复20-80 mg直至理

14、想效果（总剂量不应超过200mg），一般推注后约5-15分钟内出现最大效应，维持2-4小时 可应用于各种高血压急症不良反应、禁忌症同其他受体阻滞剂 脂溶性差，很少通过胎盘，适应于妊娠高血压急症艾司洛尔（艾司洛尔（esmololesmolol） 选择性短效阻滞剂，经红细胞水解而不依赖于肝、肾 静脉注射60s内起效，作用持续1020min 首次负荷量500g/kg于1min内注射，接着2550g/（kg.min）持续静脉滴注，可以每1020min增加25g/（kg.min），直至血压满意控制，最大剂量可达300g/（kg.min） 可有乏力、低血压、心动过缓和多汗等 适用于除合并心力衰竭肺水肿以外

15、的大多数临床类型的he，尤其是围手术期高血压酚妥拉明（酚妥拉明（phentolaminephentolamine） 非选择性受体阻滞剂， 510mg/次静脉注射，12min内起效，作用持续1030min 适用于儿茶酚胺诱发的高血压危象 、嗜鉻细胞瘤危象 因其易致反射性心动过速而诱发心绞痛和心肌梗死而禁用于acs 可有心动过速、体位性低血压、潮红、鼻塞、恶心呕吐等乌拉地尔（乌拉地尔（urapidilurapidil）又名压宁定）又名压宁定 具有外周（主要阻断突触后1受体，突触前2阻滞作用较弱）和中枢【激动5羟色胺-1a（5-ht1a）受体】双重降压作用 静脉t1/2为2.7小时。缓慢静注10-50 mg， 5分钟内即可起效，继以2 mg/min静脉点滴，根据血压调整剂量 无直立性低血压、首剂反应、反射性心动过速、耐受性及不增