临床路径对急救小组心肺复苏质量效能的改进

1、临床路径对急救小组心肺复苏质量效能的改进【摘要】目的探讨临床路径对急救小组复苏效能的改进效果。方法 设计心搏骤停院前救治临床路径，通过模拟病例对杭州市急救中心一线急 救小组实施培训，对培训前后的各项救治指标进行测评、比对。结果符 合条件的45个急救小组培训前现场实施心电监护、气管插管、开通静脉 的仅 8(17. 8%)、5(11. 1%)、6(13.3%)组,前 3 min 中断按压时间(102. 13 ±13. 68) s,辅助人员球囊成功通气比例0. 37±0. 09,现场心电取证、告 知签字仅8组(17. 8%). 6组(13. 3%),复苏与取证能同时进行的仅2组

2、(4.4%)。培训后心电监护、气管插管、开通静脉分别达到45组(100%)、 43 组(95.6%)、43 组(95.6%),按压中断时间缩短到(69. 73±7. 66) s, 成功通气比例0.57±0. 12；现场心电取证、告知签字取证分别达到了 40 组(88. 9%)、43组(95. 6%),复苏取证同时进行达到了 36组(80. 0%)。结 论院前心肺复苏质量低下，临床路径是急救小组实现院前心肺复苏从高 风险低效能到低风险高效能转变的有效工具，在现有体制机制下值得推广 运用。【关键词】心搏骤停；心肺复苏；临床路径；院前急救；培训the improvement of

3、 cardiopulmonary resuscitation ( cpr ) efficiency by rescue team through the clinical access to pre-hospital care zhang jun-geng, fu weiling, qian li-na, lumei-li. hangzhou pre-hosptial care ce nt er, hangzhou310006, china【 abstract 】 objective to explore the improvement of cardiopulmonary resuscita

4、tion (cpr) efficiency by rescue team through the clinical access to pre-hospital care methods after establishment of clinical approaches to cardiac arrest , the training program of first line personnel of rescue teams in the ilangzhou emergency center was carried out with practice on simulated patie

5、nts and scenario. a total of 45 eligible teams were randomly enrolled for study by observing the performance of some essential resuscitation techniques before and after training. result the efficiency of resuscitation performed by rescue team for cardiac arrest was generally not good enough before t

6、raining evideneed by the shortage of application of ecg monitoring , endotracheal intubations and establishing intravenous line which were only 8(17. 8%), 5(11.1%), 6 (13. 3%), respectively, and the interruption time of chest compression during the first three minutes was (102. 13 土 13.68 ) seconds

7、and the successfully artificial respiration ratios by assistant members was (0. 37 + 0. 09), and ratios of ecg forensics and written inform consent were 8 (17. 8%) and 6 (13. 3%) respectively, cpr and forensics done simultaneously was only 2 (4. 4%) the efficiency of rescue for cardiac arrest was ob

8、viously improved after training by the clinical approaches proved by theendotrachealincrease in application of ecg monitoring , intubations, intravenous line set up reached to 45 (100%), 43 (95.6%), 43 (95.6%), respectively, and the interruption time of chest compression during the first three minut

9、es was shorten to(69.7±7.7) seco nds and the successfully artificial respirati on ratios done by assistant members was (0. 57±0. 12) after training the ratios of on - site ecg forensics and writte n in form consent were 40 (88. 9%) and 43 (95. 6%), respectively, and cpr and evidence obtain

10、ed simultaneously was up to 36 (80. 0%) the efficiency of work done by teams was obviously improved and the risk of miserable events was controlled .conclusions the clinical approaches to cardiac arrest in pre-hosptial care is the efficienl strategy to rescue the patient with cardiac arrest and it i

11、s worthy to popularize at presentkey words cardiac arrest； cardiopulmonaryresuscitation； clinical pathway； training； pre-hospital care心搏骤停院前救治成功率一直很低1-2,国内更为明显3-7,而且 隐患重重8 o接受传统心肺复苏培训的受训者在实战状态时复苏质量与 效果仍然处于较弱水平9-11，但团队理念的引入可以明显改善效果 12-17 0因此，国内院前急救团队如何构建、如何协作，如何在实施心 肺复苏的同时有效防范纠纷，将低成功率高风险的现状扭转为高成功率低 风

12、险的结果，是需要研究的新课题。为此，笔者引用了临床路径18-19 这一工具和思路对心肺复苏院前急救小组实施了干预研究，发现了一些重 要问题，供同行参考。1资料与方法1.1心搏骤停院前救治临床路径设计以aha （美国心脏协会）心肺复苏2010指南及其更新、国内医疗法律 框架和一名医生两名辅助人员（担架员或救护车司机）组成的急救小组为 基础设计心搏骤停院前救治临床路径，以到达前、在现场、离开三个主要 阶段为时间轴设计临床路径表单，其中在现场又分bls和acls两个模块。1.2模拟真实场景设计采用挪度kelly200-05050+200-10026高级生命支持als复苏模拟人 为心搏骤停患者置于一间

13、普通房间内，同时配一名模拟家属实施提问与质 疑。房间外模拟救护车上配置的各类医疗急救设备，供测试急救人员口山 拿取后进入现场。1.3培训与测试从2011年4月至2011年12月期间分别对从事院前急救的人员以一 名医生两名非医务人员为一个急救小组运用模拟患者进行临床路径培训。 培训分理论与操作两部。每次培训34组，每组35 h,培训结朿后进 行测试。1.4数据采集在整个培训期间随机抽取杭州市急救屮心在一线从事急救工作的共 50个急救小组，要求在培训前先按平时救治心搏骤停患者的行为习惯对模 拟人先行救治，通过摄像等方式采集培训前后急救小组救治心搏骤停患者 的相关数据。由于3组未完整录像，2组未完整

14、配合测试给予排除后，纳 入木次研究共45组。1. 5统计学方法所有数据通过excel和统计软件spss 16.0进行录入分析。计量资料 以均数土标准差(x±s)或m (qr)表示，组间比较采用t检验，计数资 料比较采用x 2检验，以p<0. 05为差异具有统计学意义。2结果2.1受训人员基本情况45组受训人员中医生年龄31.9 (29, 33)岁，男女之比3. 1 ： 1,从 事院前急救工作6.1 (2, 9.5)年；担架员和司机全部为男性，年龄37.5 (34.3, 40.7)岁，从事院前急救工作3.3 (1, 4.8)年。全部为男性。 所有人员均己通过aha2010心肺复苏

15、培训。2.2培训前后模拟救治各项主要指标培训前实施心电监护、气管插管、开通静脉的仅有8 (17. 8%). 5 (11.1%)、6 (13. 3%)组，培训后分别达到了 45 (100%)、43 (95.6%)、43 (95. 6%)组。除胸外按压、人工通气、气道开放、i才i队间搬抬沟通和 现场知情告知5项指标没有显著变化外，其余均有明显提高。见表1。2.3培训前后复苏质量和团队配合开始复苏时间在培训前后没有明显差别，前3 min中断按压时间从培 训前的(102. 13±13. 68) s缩短到了培训后的(69. 73±7.66) s,剔除除 颤时间给予校正后缩短到了(44

16、. 08±5.84) s,辅助人员人工通气成功比 例由(0. 37±0. 09)提高到了 (0. 57±0, 12),团队配合得分从培训前的 (4.71 ±1.04)提高到(8. 17±0.62)。见表 2。3讨论急救专业人员应当提供比普通目击者基础生命支持更高更专业的医 疗救护措施，但国内大部分院前急救机构与杭州相似，现场als技术使用 率低下。国内以医生为主体的3人以上急救小组为何比不过美英以救护员 为主体的二人急救小组1, 20?值得尽快研究解决。如果以医生为主体 的高成本人员配置模式的救治效能比不上美英模式，那么应当实施改革并 接受以救

17、护员为主体的低成本模式。3. 1人员配置与技术输出国内院前急救人员配置标准明显高于英美，但在救治心搏骤停患者时 als技术的使用率却明显低于国外，带除颤监护仪到患者身边，实施现场 充分复苏的比例极低，与仅配置两名救护员（含司机）的英美等国相比相 差甚远，国内部分文献相关报道失实：比如某种品牌除颤监护仪在中国上 市之前，却已在国内监护患者、实施除颤，报道病例了，某些地方心电图 机、监护仪根本没冇配置齐全，但其报道的所有病例却都有院前心电监护 记录。现场心电监护救治率低的主耍原因是拉上就跑的比率极高，很少在 现场实施充分复苏。美国、加拿大等不同地区专业急救人员处置的心搏骤 停患者中使用als技术的

18、占37%96%1, 20,到医院前实施气管插管并 成功置入的在某些地区高达68%20。救护人员到达现场的可除颤心率约 23.0%35.6% 6, 20,如果没有带除颤仪这部分室颤患者将会因失去最 佳除颤时间而得不到生还的机会。3.2复苏质量和团队协作高质量的复苏过程才会有高成功率的复苏结果。“拉上就走”因为搬抬患者等程序导致前3 min按压中断时间过长。气道不充分开放及面罩闭合不全等原因导致辅助人员成功通气比例低下。医生没有指挥意识与行 为，担架员缺乏团队配合的态度导致协助按压、协助通气比例极低。没有 担架员的协助通气与按压，医生实施als技术、告知签字必然存在按压中 断，由此可见i才1队协助

19、在心肺复苏中的重耍作用12-17 o由于辅助人员 为非医务人员，球囊通气h常操练与使用较少，对开放气道的意识和面罩 闭合能力较差，因此在置入口咽通气管以后成功通气比例明显上升。这一 发现也很好解释了国内不少文献报道心肺复苏时气管插管的效果优于球 囊的现象5,笔者认为关键在于通气时气道是否有效开放，球囊面罩冇 否紧密闭合。木研究发现：院前急救人员日常心肺复苏质量极低，与文献 报道一致，甚至更低9-10:其次，拉上就走，边搬抬转移边cpr的现 象大量存在，占近80%。在rosc出现之前过早决定转送去医院可能不利于 复苏的成功21-22 o但遗憾的是国内相关研究尚不多见，在诸多心搏骤 停救治影响因素

20、研究的文献屮很少提及复苏质量这一因素23-24,仅冇 个别文献对现场就地实施复苏与边搬抬转送边cpr两种救治模式进行了研 究分析7,显示边搬抬转送边cpr占到了 87.6%。这可能是复苏质量低， 复苏成功率持续低下的重要原因之一。3.3医患沟通与安全防范在医患关系高度紧张的现实环境下25-26,如果不重视医患沟通、安全防范及其相关取证工作，稍有不慎付出沉重代价是迟早或必然结果。活人送进殡仪馆 聚焦内江死去活来案、广州“120”医生诊断她死了 围观者却发现她还活着等真实案例即是典型。本组研究显示急救小组取 证比例极低，如果家屈途中对救治不满待到医院后再请补签一定不可能， 这为医疗安全埋下了极大的

21、隐患。一旦引发诉讼，即使现场救治规范，因 为没有取得相应证据也将很难胜诉。本研究显示这种现象大量存在，原因 是取证意识和团队协助欠缺，因为没有协助，医生一次带不了多件设备， 来不及实施取证保护，也不能在第一时间确认患者是否存在室颤。即使除 颤监护仪等带到了患者身边，也往往为了防止中断按压而不实施监护打 卬。因此，急救小组在h常心肺复苏时的安全风险极高，急需干预。3.4临床路径与复苏效能以往相关研究多侧重于反应时间、复苏技能、药物使用等方面，对复 苏小组及其成员组成和操作路径鲜见报道，心搏骤停复苏效能指不仅要获 得高复苏成功率，还耍同时获得高满意率和高安全度，木研究显示通过临 床路径实现了心肺复

22、苏的低风险高效能预期。国内院前急救小组中的担架 员、司机没有法定复苏职责，不少急救小组的按压、通气、监护、除颤、 用药、高级气道等技术全部由医生完成，因为没有明确的职责分工及存在 救治资格的顾虑，导致团队协作程度极低，是引发以上各种问题的根本原 因。笔者发现通过设计的临床路径实施培训以后再次实施模拟救治时，原 先存在的大部分问题得到了有效解决，各项指标明显提升：中断按压时间 明显缩短、有效通气比例明显提高，团队协作明显加强，高级生命支持技 术使用率明显提高，首次胸外按压与心电取证同时进行的小组达到了 80%, 真正实现了救治与取证两不误，同时现场充分复苏比例也达到了 77.8%。 笔者还发现有

23、不少医生在辅助人员不中断按压的同时成功实施了气管插 管。3. 5研究局限与以后拓展由于木研究采集的数据主耍来源丁模拟救治，具体到真实患者抢救效 果到底如何，急救小组是否能自觉达到培训后模拟救治的水平，培训成果 的转化程度多高，尚需研究，这是木研究的局限所在。笔者h前正在拓展 研究屮，因为我们的最终目的是在真实病例上实现低风险高成功率的救治 预期。由于国家现有医疗法律制度的规定，本路径设计中非医务人员的协 助行为不得不进行了适当限制，这种限制在一定程度上抑制了复苏团队的 充分调动与复苏质量的进一步提升，因此，建议取消国内院前急救小组中 担架员、司机的称谓，通过规范培训与国家立法的修改授予他们救护

24、员称 谓及其更多协助抢救的准入资格，这也是我们不断努力呼吁和下一步拓展 研究的方向。参考文献ljnichol g, thomas e, callaway cw, el al. regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome j. jama, 2008,300 (12)： 1423-1431. t warn i t, hirai de a, nakanishi n, et al. out come and characteristics of out-of-hospital cardiac ar

25、rest according to location of arrest： a report from a large-scale, population-based study in osaka, japanj. resuscitation, 2006,69 (2)： 221-22&3 张在其，骆福添，陈兵，等.我国大屮城市院前死亡患者流行病学调查分析附12 568例分析j.新医学，2010,41 (11)：708-711.4 张军根，王红妹我国公众急救技能普及的现状与趋势j中华急诊医学杂志，2007, 16 (10)： 1115-1116.5 张晓凡，林长春，张振新，等.模拟急救场

26、景培训对院前心肺复苏及莫效果影响j中华急诊医学杂志，2010,19 (12)： 1331-1333.6 宋维，刘无税，吴世畅，等海南省多屮心心肺复苏utstien模 式注册研究j中华急诊医学杂志，2011, 9 (20)： 904-910.7 张晓凡，黄晓鸣，张虞，等.无锡地区心搏骤停患者院前急救现况分析j中国全科医学，2010, 13 (20)：2250-2252.：8张军根，黄伟彩院外救治心搏呼吸骤停患者易被忽视的法律隐 患与防范对策j中国急救复苏与灾难医学杂志,2007, 2 (10)： 612-614.9 wik l, kramer-johansen j, myklebust h, e

27、t al. qualityof cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest j. jama, 2005,293 (3)： 299-304.10 abella bs, alvarado jp, myklebust h, et al. quality ofcardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest j jama,2005,293 (3)： 305-310.11 valenzuela td, kern kb, clark ll

28、, et a 1. interruptionsof chest compressions during emergency medical systems resuscitation j circulation ,2005,112( 9 ) ： 1259-1265.12 hunziker s, buhlmann c, tschan f, et al. brief leadership instructions improve cardiopulmonary resuscitation in a high-fidelity simulation： a randomized controlled

29、trial j crit care med, 2010,38(4)： 1086-1091.13 thomas ej, taggart b, crandell s, et a 1. teaching teamwork during the neonatal resuscitation program： a randomized trial j.j perinatol, 2007,27(7)： 409-41414 gilfoyle e, gottesman r, razack s. development of aleadership ski 11 s workshop in paediatric

30、 advaneed resuscitation j. med teach, 2007,29(9)： e276-e283.15 devita ma, schaefer j, lutz j, et a 1. improving medicalemergency tearn (met) performance using a novel curriculum and a computerized human pationl simulator j qual saf health caro, 2005,14 (5)： 326-331.16 morey jc, simon r, jay gd, et a

31、l. error reduction andperformance improvement in the emergency department through formal teamwork training： evaluation results of the medteams project j. health serv res, 2002, 37(6)： 1553-1581.17 edelso n dp, lit zinger b, arora v, et al. impro vingin-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing j arch intern med, 20