痛风pbl第三幕资料

1、S1第三幕资料S1第三幕资料11.痛风的治疗21.1.治疗流程21.2.药物治疗31.3.碱化和水化61.4.降尿酸药物服用时机81.5.手术治疗82.健康指南92.1.饮食调养92.1.1.避免高嘌呤食品112.1.2.素食为主的碱性食物112.1.3.防止肥胖或超重112.1.4.多饮水不喝酒122.1.5.限盐132.2.休息与运动132.3.勿用降低尿酸排泄的药物132.4.定期门诊复查143.雌激素对关节的保护作用144.建立研究模型14【急性痛风性关节炎】14【慢性痛风模型】151. 痛风的治疗1.1. 治疗流程无论是原发性痛风还是继发性痛风，大多缺乏病因治疗，因此不能根治。临床治

2、疗一般要求达到以下目的:尽快终止急性关节炎发作;防止关节炎复发;纠正高尿酸血症，防止因尿酸盐沉积于肾脏、关节等所引起的并发症;防止肾脏的尿酸结石形成。一般认为，在这个治疗原则的前提下，力求能够实现下列5 项目标:(1)尽可能迅速中止痛风性关节炎的急性发作，最大限度地减少复发次数，从而防止慢性痛风性关节炎的形成与关节损害，保证关节功能正常。(2)防止急性痛风性关节炎复发，减少尿酸合成，促进尿酸排泄，从而纠正高尿酸血症，使血尿酸经常保持在正常范围内，从而防止或减少急性痛风性关节炎的发作。(3)防止或治疗尿酸盐结晶在关节、肾脏或其他部位沉积所引起的合并症。(4)防止或治疗诸如高甘油三醋血症、高血压、

3、肥胖等能使痛风恶化的疾病，以消除中风、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗塞等威胁生命的严重并发症。(5)防止肾脏的尿酸结石形成。加强各种治疗措施，防止尿酸盐在肾脏沉积而造成的损害，保持良好的肾脏功能。痛风最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗2方面。必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗，以提高生活质量。1.2. 药物治疗1.3. 碱化和水化1.4. 降尿酸药物服用时机1.5. 手术治疗痛风性关节炎主要累及外周组织和关节,大多数经内科药物治疗能够获得临床缓解,但如果痛风结石沉积于关节、肌肉、骨髓,引起感觉、运动功能障碍,应及时手术恢复关节神经功能。根据国内外文献报道,因痛风而进行外科手术

4、的病例并不多见,其手术方式因受累组织器官而不同。尿酸结晶沉淀于骨组织引起骨结构破坏,类似于良性肿瘤的骨质破坏,可以引起病理性骨折。对此类骨组织受损的患者,早期可行病灶清除植骨融合术,若引起病理性骨折,则应该同时行骨折内固定术。骨膜痛风石，类似于软组织痛风,给予手术切除病变组织即可。痛风结石可单发或多发沉淀于皮下组织或肌肉肌膛内,引起肌膛断裂,关节活动障碍,或引起外周神经压迫。对于位于皮下组织的痛风石,可以行抽吸冲洗术;对于肌肉肌膛的痛风石,应及时手术消除尿酸沉淀,避免肌肉肌膛的断裂;对于神经受压者,应及时手术解除压迫。1曾学军.2010年中国痛风临床诊治指南解读J.中国实用内科杂志.2012(

5、6).2中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南J.中华风湿病学杂志.2011(6).3苗志敏主编,痛风病学，人民卫生出版社4张石革 张石革 . 痛风的药物治疗与学监护J,中国执业药师,2014,10:22-27.2. 健康指南患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的基础。避免高嘌呤饮食动物内脏尤其是脑、肝、肾, 海产品尤其是海鱼、贝壳等软体动物和浓肉汤含嘌呤较高，鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤，各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少,而且蔬菜水果等属于碱性食物,应多进食。对于肥胖者,建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量，以保持理想体质量。严格戒饮各种酒类，尤其

6、是啤酒。每日饮水应在2000ml以上,以保持尿量。 2.1. 饮食调养 许多痛风患者，体重过高或为肥胖，并有高甘油三酯血症、高血压病、冠心病及糖尿病等。因此，适当的饮食疗养有助于痛风的药物治疗。应该是低嘌呤、低蛋白、低脂肪及低盐摄入，而应鼓励多饮水不喝酒。特别是对高尿酸血症并有慢性结节肿、尿酸性肾结石、严重的痛风及有急性发作者，勿食用第三、四类高嘌呤饮食外，实际上并不主张非常严格限制患者的饮食。见下表。 通常，总热量不超过标准体重每kg的20%30%，蛋白质每日1g/kg，一天总蛋白量6070g，占总热量的约15%20%，脂肪为总热量的25%30%，其余热量为碳水化合物。 采用低嘌呤食品，是因

7、为嘌呤为核酸的主要成分，由氨基酸特别是天门冬氨酸等在体内合成。从食物中摄入嘌呤前体高时，可使嘌呤合成代谢增加，其分解代谢产物尿酸立即随之升高。虽然外源性的嘌呤合成不是痛风发病的主要原因，限制饮食仅能使血尿酸下降，但却常是诱发暂时高尿酸血症致使痛风等急性发作的原因；而且低嘌呤饮食有助于痛风的药物治疗，对降低尿酸池是有价值的。饮食疗养中有以下几点需要注意： 2.1.1. 避免高嘌呤食品 主要包括动物内脏、肉类。火锅中的肉类、海鲜和青菜等混合涮食，汤汁含有极高的嘌呤。因此，为了吃火锅不诱发痛风， 少吃肉不喝火锅汤；多喝水不喝酒；不过量进食。 因此，患者可进食的普通食物是牛奶、奶制品、豆浆、豆腐、鸡蛋

8、、各类水果、各种谷类制品、大部分蔬菜、糖、果酱和蜂蜜、植物油等。 2.1.2. 素食为主的碱性食物 碱性食物可使体内碱量增加，升高，促进尿液中尿酸尿溶解，增加尿酸排出量，防止形成尿酸肾结石。这些主要有蔬菜、海藻、紫菜、水果等，蔬菜中主要有油菜、白菜、胡萝卜与瓜类等，这些黄绿色富含微量钾的蔬菜具有抑制尿酸沉淀的作用。另外进食蛋制品、粗糙食物、芝麻核桃等，可补充人体蛋白质。食物中嘌呤的含量见下表。2.1.3. 防止肥胖或超重 体重过高不仅可加重高脂血症、高血压、冠心病及糖尿病酸中毒，而且可使血尿酸升高。某学者实验观察了一例痛风单纯肥胖者体重减轻过程中血尿酸的变化，见下表。 作者认为，快速降低体重常

9、可诱发明显的高尿酸血症和急性痛风性关节炎，相反，慢慢减低体重则可使血尿酸下降，亦不引起急性发作。有趣的是该患者稳定而无波动地降低体重年之久，实为不易，但他做到了。虽然持久地控制饮食常不容易做到，但对肥胖者的饮食治疗效果是一个很好的证明。 2.1.4. 多饮水不喝酒 喝水可增加尿量，促使尿酸排出。一般每天入水量应不少于2000ml，约810杯。但不要饮清凉饮料和酒精饮料，可饮富含维生素和钾的蔬菜汁、豆乳等。 酒精使体内产生乳酸降低尿酸的排出。啤酒亦含有大量的嘌呤，有人实验饮用一瓶啤酒后，血中尿酸浓度增加一倍，它可诱发痛风急性发作。在俄罗斯，莫斯科郊区的啤酒厂和我国啤酒厂的工人（饮用量较大）痛风的

10、发病率明显高于其它人群。 2.1.5. 限盐食盐中的钠有促使尿酸沉淀的作用，加之痛风多并有高血压病、冠心病及肾病变等，所以痛风患者每天盐摄入量应限制，重的患者一天不得超过6g。（97年的书，目前中国居民膳食指南推荐的就是6g ） 2.2. 休息与运动 在痛风性关节炎急性期应注意卧床休息，直至症状明显缓解。这样做一可以减轻因运动引起的疼痛，二是休息可以改善肢体的血液循环，促进炎症恢复。在急性期因休息不好致使炎症迁延，延长发作期，加重尿酸盐对关节软骨的侵蚀。但是在间歇期应多活动、锻炼，一方面有利于减轻体重；另一方面还可改善机体的功能，有利于局部关节的循环，从而减少发作的频率。 Aretes曾记录一

11、例痛风患者利用间歇期参加奥林匹克比赛的报告，说明间歇期是可以运动的。 在体力劳动与脑力劳动尚有较大差别的社会状态下，加之饮食结构的不同，城市发病率高于农村，脑力劳动者比体力劳动者亦高。而在发达社会，城乡与体脑劳动差别较小，虽发病率高，但无此差别。这说明适当的体力活动对痛风的防治是有益的。 2.3. 勿用降低尿酸排泄的药物 许多药物可使尿酸排泄降低，加重高尿酸血症引起痛风的发作，加快痛风结节肿的形成。临床观察证明，药物所致的痛风病情较重，发展较快，特别是近年来器官移植手术开展，免疫抑制剂、环孢霉素的临床应用，导致继发性痛风及原发痛风加重与发作的报告很多。这些药物见下表。须予以注意。 2.4. 定

12、期门诊复查 痛风尚不能根治，必须要长期治疗，因此要定期门诊，复查血尿酸、尿尿酸水平，观察疗效，调整剂量；尿常规观察尿pH，蛋白、肾脏功能，糖，了解是否应用碱化药物及是否有肾脏损害和糖尿病；还应经常查周围血像，药物有无使白细胞、血小板下降；定期查肝肾功能，一方面了解药物不良反应，同时亦注意尿酸盐对肝肾是否有损害。3. 雌激素对关节的保护作用王健，陶海荣.雌激素及相关化合物干预骨关节炎作用机制：关节保护与骨软骨细胞的修复J.中国组织工程研究.2014(33).4. 建立研究模型痛风(gout)是一种由于嘌呤代谢紊乱, 产生过多尿酸及(或)尿酸排泄减少并在体内蓄积沉淀所致的一组代谢性疾病。临床上主要

13、包括:急性痛风性关节炎、痛风石沉积、慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性泌尿系结石等。高尿酸血症(hyperuricemia)是指不论男女, 当血清尿酸值 416mol/L(70mg/dL)则称为高尿酸血症。高尿酸血症是痛风的前提与生化基础, 痛风必伴有高尿酸血症,故在痛风的防治上, 高尿酸血症与痛风常一起讨论。与人不同的是, 大多数动物(包括狗、猫、鼠等哺乳动物)由于体内存在尿酸分解酶(又称尿酸氧化酶或尿酸酶urateoxidase), 可以将尿酸进一步分解为尿囊素。尿囊素为无毒物质, 水溶性良好, 不会在组织内沉积造成损害, 故大多数动物无高尿酸血症和痛风。由于人类体内缺乏尿酸分解酶, 不

14、能将嘌呤代谢终产物尿酸进一步分解成尿囊素,因而, 除少数动物外, 高尿酸血症及痛风成为人类特有的疾病。因此至今未见适合医学研究的、能反映其病理过程的动物模型。虽然灵长类与人代谢过程十分接近, 但在实际情况下, 由于条件所限, 在大规模实验研究中很难做到使用猴。如何利用现有的常规实验动物, 如小鼠、大鼠模拟高尿酸血症和痛风, 一直困扰着医学界。通过几十年来国内外学者不断的努力, 现已在常见的实验动物上探索性地建立了一些动物模型, 可供研究参考。【急性痛风性关节炎】由于大鼠体内嘌呤代谢途径与人类的差异, 难以从嘌呤代谢紊乱着手复制急性痛风性关节炎的动物模型, 因此人们试图将尿酸钠盐直接局部关节注射

15、以获得类似临床痛风性关节炎的动物模型。研究表明:当尿酸盐沉积到关节腔周围时, 可以诱使炎症细胞聚集到其周围发生吞噬反应, 在吞噬反应过程中吞噬细胞破裂释放出多种致炎致痛因子, 从而引起关节周围广泛的炎症反应。针对以上机制,Coderre 等最早设计了尿酸钠盐局部关节注射的痛风性关节炎模型。Coderre 所用的是大鼠, 注射的是踝关节注射量为0.2 ml。除了大鼠之外, 也有用兔与小鼠作为模型动物, 注射后肢膝关节。【慢性痛风模型】痛风性结节肿形成是慢性痛风性关节炎的重要表现与特征, 故有人就以大鼠气泡模型来模拟慢性痛风性关节炎。常用的方法是将雄性大鼠麻醉后背部剃毛消毒, 在背部用20 ml 注射器注入消毒滤过空气20 ml, 至背部皮下形成气泡囊。3 天之内如气泡有缩小, 再以同法补充气体。从第4 天开始向气泡内注射尿酸钠结晶, 在注入结晶后局部可以形成炎症硬结, 即类似于痛风性结节肿。研究时向肿胀气泡内推入生理盐水, 冲洗气泡, 并尽量抽出气泡内的液体, 进