脑出血的治疗

1、脑出血的治疗北京安贞医院神经内科 刘日霞 自发性脑出血是全球范围内致残致死的一个重要原因，目前还缺乏特意性的治疗。研究表明规范的内科治疗可以降低脑出血的致残和致死的死亡率，脑出血内科治疗的积极程度与脑出血日后密切相关。 主要介绍两部分内容，第一部分首先简单介绍一下自发性脑出血的概念，第二部分介绍一下 2010 年 AHA/ASA 自发性脑出血诊疗指南。 一、自发性脑出血的概念 首先介绍一下自发性脑出血。 自发性脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，根据出血部位不同分为深部出血和脑叶出血。 脑出血全世界发生率为 10-20/10 万人口，约占全部中风的 12 ，且随年龄增大而相应增加，男性

2、发病率要比女性多，尤其是 55 岁以上的病人。 脑出血的病因包括高血压、脑淀粉样血管病、低胆固醇血症、血管结构病变、缺血性卒中史、凝血功能障碍、药物滥用、酗酒及 ApoE 等位基因。 高血压是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素，占 ICH 病人病因的 75 。高血压增加 ICH 的危险，尤其是年龄在 55 岁以上未服降压药者或吸烟者。 大量研究显示：高血压直接损害或加重年龄相关脑小动脉的负担和磨损，最终导致 ICH 的发生。研究证明初始血压与以后发生的 ICH 有关。 （幻灯 9 ） 如图所示，随初始血压的升高脑出血的发生风险随之增大。 CAA 长期被认为是无高血压或凝血病的老年人 IC

3、H 的病理基础，嗜刚果红的淀粉样 蛋白沉积在脑皮质和软脑膜血管壁内，易引起动脉破裂或发展为粟粒样动脉瘤，最后造成脑出血。 推荐精选低胆固醇血症是引起脑出血的另一个原因，大量研究证实 : 血清胆固醇小于 4.1mmol/L 时， ICH 发病率高或死亡率高。 血管结构病变引起脑出血，动脉瘤破裂引起约 10% 的 ICH 。血管畸形是年轻人 ICH 的主要原因。 既往的病史，可使自发性 ICH 相对危险率增加 5-22 倍。 凝血功能障碍、使用抗凝药占全部 ICH 的 8 ，其中华法令抗凝治疗者引起 ICH 最多。 药物滥用占全部 ICH0.5 ，在青少年和年轻人中的比例较高。 酗酒是脑出血的危险

4、因素之一，可增加脑实质和蛛网膜下腔出血的危险。 ApoE 的等位基因 2 和 4 是与脑叶出血密切相关的基因型。 二、 2010 年 AHA/ASA 自发性脑出血诊疗指南 第二部分内容 2010 年 AHA/ASA 自发性脑出血诊疗指南。 指南的核心内容包括脑出血的诊断，主要是急诊，院前急救以及急诊室的管理，脑出血的内科治疗包括止血方法，血压的管理，以及住院病人的管理，第三部分是脑出血的手术治疗，最后是脑出血的预后评估，康复以及复发的预防。 （一）诊断、止血方法 首先说一下脑出血的院前急救，对于院前急救来说首先要为病人提供呼吸循环支持，并以最快的速度把病人送到最近的具有诊疗 ICH 条件的医院

5、，其次急救人员尽可能的了解病人的病史以及发病时间，既往用药史、吸毒史，最后急救人员应预先通知急诊室做好抢救病人的准备。 急诊室已经做好抢救病人的准备，或者具有快速转移 ICH 患者至专门的诊疗中心的预案具备神经病学、神经影像学、神经外科学和重症监护设备及经培训的医护人员，应该以最快的速度实施措施，并同时进行有效地病情评估，采集病史，体格检查以及进行快速诊断。 脑出血的诊疗通道的设立可以为重危 ICH 患者提供更有效地、标准化的整体治疗。神经外科医生应具有进行血肿清除、脑室外引流、有创 ICP 监测和处理的能力。神经介入医生 推荐精选 动脉瘤、动静脉畸形的诊断。此外急诊室应具有血压管理，插管技术

6、及纠正凝血功能异常的能力。 在脑出血的诊断过程中，神经影像学检的证据是必须的，突发局灶性神经症状提示脑血管病变，但是单纯依靠临床表现很难确定卒中是缺血性的还是出血性的，所以影像学检查是必须的。 CT 是首选，尽管 CT 和 MRI 梯度回波 T2 对急性出血都很敏感，但是时间的需要以及患者的耐受力、 CT 应为首选，核磁短时间很难实现。 早期的血肿扩大往往预示着脑出血预后不良，研究发现在发病后 3h 内进行首次 CT 扫描的患者中， 38 的患者在 CT 复查时检测到血肿体积增大 33 以上，其中 2/3 的病例血肿增大在 1h 内最明显。 血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆，如

7、何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前的热点， CTA 和增强 CT 扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示血肿扩大。 指南推荐，对于所有患者应进行快速影像学检查以鉴别是缺血性卒中还是脑出血，行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者， CTA 增强 CT ，增强 MRI ， MRA 等有助于发现潜在器质性病变 包括血管畸形，肿瘤等。 下面介绍脑出血的止血方法。 潜在的凝血异常包括口服抗凝药物，先天性或获得性凝血因子缺乏，血小板的质量或数量的异常均可加重脑出血的异常，识别潜在的凝血异常对恰当的治疗方案的制度非常重要。 过去对于抗凝药脑出血，首先推荐应用维生素 K 和新鲜冰冻血浆但是维生

8、素 K 只能作为辅助治疗，因为即使静脉应用维生素 K ，纠正 INR 也需要数小时，输入新鲜冰冻血浆的并发症包括过敏、输血传染疾病的风险，目前建议早期应用 浓缩的凝血酶原复合物及重组凝血因子快速纠正 INR 值。 口服抗血小板药物或血小板功能异常对脑出血扩大和临床预后的临床研究，结果不尽相同，有研究显示抗血小板药物组相对于对照组来说对于脑出血血肿扩大临床预后无显著性的改变，因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知。 推荐精选脑出血的患者发生血栓栓塞性事变的风险很高，研究发现弹力袜，间断气压动力联合弹力袜，气压动力治疗有效降低脑出血后神经脉血栓的发生。而专

9、用弹力袜是治疗是无效的，在气压动力的基础上，医用抗凝治疗效果，尚不确切，还有研究发现，脑出血第二天开始抗凝治疗有显著降低血栓栓塞性发生而且没有增加再出血。 指南推荐，合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板，对于 INR 升高的 OACs 相关 ICH 患者，应停用华法林，补充维生素 K 依赖的凝血因子，并静脉应用维生素 K （ PCCs 与 FFP 相比，临床预后无明显差异，但并发症少；可以作为 FFP 的替代选择。 rFVIIa 并不能纠正全部的凝血异常，因此，不推荐常规应用 rFVIIa 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，输血小板的有效性并不

10、清楚，需要进一步研究。 脑出血患者可行气压动力治疗联合弹力袜应用以防止深静脉血栓形成，脑出血发生 1-4 天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素以预防静脉血栓形成。 （二）血压的管理 下面介绍一下脑出血病人血压的管理。 脑出血的患者，往往会出现明显的血压的升高，血压升高的机制包括神经内分泌系统的应激反应以及颅内压的升高，血压的剧烈升高，可以造成周围水肿扩大以及再出血，造成脑出血患者的转归不良。 INTERACT 的研究和 attach 的研究为脑出血降压的安全性和可行性，其中 interact 的研究主要是中国进行的一项。 研究表明，从基线到发病 24 小时血

11、肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓；快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升；两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，也没有明显差异；这项研究为早期降压治疗提供了重要的证据，但是尚不足以提出最终推荐意见。 推荐精选指南推荐：当 SBP> 200mmHg 或 MAP>150mmHg ， 建议持续静脉应用降压药物快速降压，持续监测血压， 5min/ 次 。 SBP>180mmHg 或 MAP>130mmHg ，且可能存在 颅内压等颅内高压 的情况下可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于 60mmHg 。 SBP

12、>180mmHg 或 MAP>130mmHg, 且没有颅内高压的证据 时，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至 160/90mmHg 或 MAP 至 110mmHg ），监测血压， 15min/ 次 。 （三）住院病人的管理 下面介绍介绍脑出血病人的住院管理。 脑出血病人病情变化往往比较明显，应入住专门的重症监护病房。脑出血病人住院的管理包括特别的监护及护理措施、血糖管理、体温管理、抽搐及抗癫痫治疗。 在脑出血的早期，病情往往会有变，所以在重症监护室中脑出血的病人需要特别的护理措施。其中，持续的持续生命体征以及神经系统的评估是必须的。其中应用血管活性药物的患者可考虑有创

13、动脉血压监测。 在重症监护室中对于脑出血的病人应进行特别的护理措施：包括监测颅内压、脑灌注压和血流动力学；执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标；通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症。评估神经系统功能包括标准化评分，如标准化评分， NIS S 评分， GCS 预后评分的能力。 指南推荐：脑出血患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。 不管以往是否存在糖尿病史，入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后，研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖可改善临床预后。但是，最近的很多研究表明严密

14、控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。因此目前脑出血患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。总之应该尽量避免低血糖的发生。 推荐精选脑损伤的动物模型研究表明发热预示较差的临床预后。基底节和脑叶出血后发热发生率较高，尤其在合并脑室内部的患者；在入院 72 小时仍存活的患者中，发热持续时间与预后相关，且看起来是预后的独立预测因素。这些数据提供了积极控制脑出血患者体温并保持体温正常的重要依据；但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。因此，脑出血患者的治疗性降温依然需要进一步证据。 脑出血会发病后 2 周内抽搐的发生率从 2.7% 到 17% 不等，多数发生于脑出血

15、发病后的早期。指南推荐，抽搐的患者应该应用抗癫痫药物，精神状态改变且脑链组织捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物，不建议预防性应用抗癫痫药物。 （四）手术治疗 下面介绍脑出血的手术治疗。 脑出血的早期多数患者常需进行颅内压监测；但是关注脑出血患者颅内压升高的情况和颅内压的管理的研究相对较少。有研究发现血肿内及血肿周围颅内压可能增高，而距血肿较远的部位颅内压可能正常，也就是脑出血患者中颅内压是存在梯度的情况的；脑出血患者颅内压升高的原因包括脑室内出血导致脑积水或血肿及周围水肿的占位效应引起颅内压的升高。 颅内压的监测通常通过床旁置入脑实质内的的监测设备或者植入后脑室的导管来实现。但是上述两种措

16、施的风险主要是感染和脑室内出血。 脑出血的预后与脑室扩张的关系引起了很多人的关注。其中 STICH 研究的随访数据显示： 902 例早期行血肿清除的患者中 377 例出现脑室内的出血， 208 例出现脑积水，研究表明脑积水与较差的临床预后相关。 指南推荐，出现以下情况应考虑颅内压监测和给予相应处理：脑出血患者 GCS 评分小于或等于 8 分，出现小脑幕疝的临床表现，严重脑室内出血，脑积水。保持脑灌注压在 50-70mmHg 稳固； 另外意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。 从理论上来讲，脑室内的导管可以快速的引流血液和脑脊液，但是，很难保持导管持续通畅，因此有学者谈到应用溶栓药物作为辅助治疗

17、。动物实验和临床研究发现脑室内的导管的过程中应用溶栓药物，可以加快血肿清除和血块溶解，改善临床预后。 推荐精选指南推荐。 尽管脑室内应用 r-tPA 看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。 关于脑出血患者是否手术及手术时机仍存在争议，早期进行手术可以解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应，但是颅内活动性出血的患者手术风险较高。另外，手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织，从而造成新的出血。 目前手术的指征，大家公认的是：中青年脑出血患者，由于血肿交大，脑疝风险发生率高，不适宜保守治疗者。 由于手术清除血肿是存在争议的，有学者提出了微创的血肿清除技术：把溶栓或内

18、镜与立体定向设备联合起来，关于这些技术的研究都显示在发病 12-72 小时内应用这些技术可以更好的清除血肿和降低死亡率，但是均未显示可改善临床预后。 对脑出血手术的时机的问题尚未达成共识。相关研究得出的手术时机与临床预后的关系不一致。发病后 24 、 48 、 72 、 96 小时内手术的相关研究均未显示可改善临床预后。 指南推荐：对于大多数脑出血患者而言，手术的作用尚不确定。小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和 / 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。另外，脑叶出血超过 30ml 且血肿距皮层表面 1cm 以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。 把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，尚处于研究阶段。尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险。 （五）预后评估、康复、复发的预防 所有的脑出血患者都应当接受多方面的康复训练，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行。 关于脑出血后复发的预防。在患者复发风险分层将决定其具体治疗措施的情况下，建