hCG结果在很大程度上引导医生的临床决策

1、hcg结果在很大程度上引导医生的临床决策2014年07月15 |e| 10:55来源：中国妇产科网人绒毛膜促性腺激m（human chorionic gonadotropin, hcg）是由两个不同的亚基，a、 b以非共价键连接组成的种糖蛋白激素。生理状态下，人绒毛膜促性腺激素是由妊娠滋养 细胞产生，对维持妊娠黄体，进而维持早期妊娠，具有关键性的作用。病理状态下，hcg可 出现于滋养细胞疾病与肿瘤、卵巢绒癌、睾丸肿瘤等疾病时。作为生物标志物，hcg是迄今 为止最好的妊娠诊断标志物；作为肿瘤标志物，hcg是少有的对于肿瘤的临床诊治具有重要 决定作用的标志物之一,在妊娠滋养细胞疾病（gestati

2、onal trophoblastic tumor, gtd） 诊治|«, hcg检测可作为诊断、治疗和随访的独立指标应用于临床，hcg的检测结果在相当 的程度上引导着医生的临床决策。理论上,hcg测定结果的临床判读与结果分析似乎是简单明了的事:育龄女性其血清hcg 值大于或等于50iu/l吋作为生理状态，即可诊断妊娠；在非正常妊娠情况下，不论是否为 牛育年龄出现hcg的升高均应考虑存在有分泌hcg的疾病或肿瘤，在男性出现hcg升髙也应 考虑相关疾病少肿瘤。用作肿瘤标卷物作为治疗检测吋hcg的水平与肿瘤的消长成正相关, 但作为gtd等分泌hcg疾病与肿瘤的疗效观察时，要求hcg水平小于

3、101u/l才属正常。对 hcg用于妊娠的诊断用于gtd等分泌hcg疾病和肿瘤的疗效观察分别采用50iu/l和10iu/l 不同的临界标准是取决于医疗决定水平。因为有极少数的妇女非妊娠期的基础hcg可在 1050 iu/l z间，hcg50iu/l作为正常妊娠的临界值最大程度的避免了妊娠诊断的假阳性; 而hcg101u/l作为gtd等分泌hcg疾病和肿瘤的治疗缓解临界值可最人程度的保证治疗的有 效性。临床实践中，病人循环血、尿液、脑脊液等体液中的hcg定量或定性检测主要依靠标 记免疫学技术。目前用于hcg检测的标记免疫技术有数种，不同的实验室与不同方法检测的 hcg nj*；|现不同的结果，硏

4、究发现hcg的分子实际上不止一种，这给临床应用增加了不确定 因素。因此，临床上医生根据hcg的检测结果作临床决策时应充分了解hcg及其相关分子, 了解实验室检查的作用与局限。%1. hcg及其相关分子结构在hcg的产牛、分泌、代谢等过程屮，其分子会发生断裂、离解等多种变化，从而在 血、尿中以多种分子形式存在。hcg及其相关分子的测定在临床上有广泛应用，包括：用于 早期妊娠的诊断；提示异常妊娠的出现（如先兆流产、唐氏综合症等）；诊断和监测妊娠滋 养层疾病（匍萄胎、绒癌等）；作为一种肿瘤标记物用以识别一些非妊娠性恶性瘤（如睾丸癌、 胚胎细胞瘤），并监测其治疗和愈后情况。从测定hcg的免疫学方法问世

5、就己经注意到hcg的分子可能以多种形式存在。对hcg 分子结构的研究已经有30多年了，这些研究主要用于提高hcg对妊娠及其相关疾病或肿瘤 的诊断与治疗水平，这些疾病包括滋养层疾病与肿瘤、睾丸肿瘤和非性腺的、非胎盘的肿瘤 等。1992年有人选用美国市场上10种不同厂家生产的hcg放免测定试剂，测定了 40份标 木，结果显示各标木用不同试剂测得的值均有羌异，最人的相差58倍。近年采用的化学发 光等诸方法测定hcg,也发现不同的试剂盒对同一标本的检测nj呈现不同的结果。原因：各 标木屮“hcg”的组成及其纟fl成比例不同，各试剂对各种“hcg”的检测特异性与敏感性不同。 用各种免疫学方法检测到的hc

6、g实际上是一组分了结构冇差异，但冇相同抗原性的混合物 (mixture) o对hcg分了结构的研究表明：以多种形式出现在生物体液屮的hcg除了规则 hcg (regular hcg)以外，还有下述多种变体(variants),包括：高糖基化hcg(hyperglycosylated hcg)、游离 hcg b-亚基(free 3 -subunit)、游离 hcg a-亚基 (free a-subunit),以及各种不同的hcg碎片,如缺刻分子hcg (nicked hcg)和缺刻的 游离 0 - hcg (nicked free p -subunit),高糖基化游离 3 -hcg (hyper

7、glycosylated free p -subunit)以及在尿中检到的游离p -hcg核心片段(3 -core fragment)等，见表：表421 hcg和hcg相关分子的命名符号分子结构和大约分子重mw)刘卩hcg规则邛异二聚爼 生物活性hcg (mw36 7)hcgaghcgcde单位，92氨基酸，糖基化状态(mw14.5)hcgb游离h(p亚单位，145氨基尿 醪基化状态(mw222)hcgbcf匹g陋心片段，hcg6.40 ®基酸和5592氨基酸相连接(mw9.8)hcgn缺clhcg,即hcgp47-48位的氨基酸间失去连接(mw36.7)hcgpn缺口 hcg即hc

8、gp4748位的氨基酸间失去连接(mw22.2)hcgbctp族末端延伸的hcgp,由hcgpm 109位氨基酸延伸出114145位氨基酸ctphcghcgpctp内截断的磁 hcgpl-120位氨基歆ctphcgbhcgpctp內截斷的hcgb，hcgpl-120位氨基報degly-hcg非糖化基化hcga$ialo-hcg非qi潑嚴基化hcghcgav匹氏酸化变异体hhcg高糖基化舷(%1) 规则分子的hcg规则分子的hcg由a、b两个亚基组成，以非共价键结合的方式组成，它们有犬约10% 的氨皋酸排列顺序相同并冇近似的交叉结构。«亚基和0亚基分别冇5 6个二硫化合物网 桥。两个亚

9、基相互结合，但仍能显示出其具有的独立性。b亚基是145个氮基酸残基组成的 糖肽，其结构独特，决定了 hcg与贡它糖蛋白激素不同的生物学特性。a糖肽的氨基酸残基 上冇天冬酰胺酸链半糖基链相连，在b糖肽碳末端上有丝氨酸半糖基链相连，糖基总最占其 分了量的35%,这些糖基使hcg成为一个特殊的糖蛋白，具冇8个寡聚糖基侧链致使hcg分 子有很人的异质性。规则分子的hcg具有生物学活性，即使用免疫学方法测出也用生物活性 冇关的每升国际单位(tu/l)表示，而下述的和hcg相关分了由于不存在生物活性多川重量 (ng/ml)表示。规则分子的hcg具有以下生物学活性：1、孕早期类似于lii(代替【川)促黄体功

10、能。使其合成雌、孕激素直至孕12周左右胎盘 开始合成雌、孕激素。2、促排卵。3、1/400 的 tsh 活性。4、调节胎儿肾上腺产生硫酸脱氢表雄酮。5、调节胎盘类固醇激素的合成，胎盘合体滋养细胞有hcg特异调节的腺甘酸环化酶。6、促使睾丸间质细胞分化、肥人、增加雄激素的分泌（对无精症则无促生精作用）。7、非特异性的免疫抑制功能。8、抑制垂体分泌lh、fsho在某种情况hcg的两个亚基也会以游离或非结合形式存在。（二）游离 a-hcg亚基呈游离状态。a亚基的基因编码区位于第6号染色体的长臂，表达产物含92个 氨基酸残基，分子量14. 5kda,由腺垂体和胎盘组织共同表达，与其他一些垂体激素lh、

11、fsh、 tsii的a亚基高度同源，氨基酸序列儿乎完全相同。hcg游离a亚基在血、尿屮多以两种形 式存在：一是规则游离a亚基，是规则hcg的组成部分；二是大分子游离a亚基，这是一个 高糖基化的a亚基，其连接的n联糖基结构比规则a亚基更大、更为复杂。这种a亚基不能 与b亚基组成规则hcg,可能是其复朵的糖基结构阻碍了与b亚基的结合。（三）游离b-hcgp亚基呈游离状态。hcg的p亚基的阜因编码区位于第19号染色体的长臂，其表达产 物含145个氨棊酸残基。hcg的b亚基决定了 hcg的特异性，它是决定整个hcg分了具冇生 物活性和免疫反应特界性的关键。尽管hcg的0亚基与lh的b亚基结构非常相似（

12、在121 个氨棊酸分了中，冇97个两者是完全相同的），但是b- hcg的特界性表现在它冇丰富的丝 氨酸，延伸成为具有竣基化末端（c-terminal）的缩氨酸（24个氨基酸）。这些竣基化末端的交 叉结构能被特异性的抗体识别，进行免疫反应，而这种结构在lh分了中就很少，甚至一点也 没有。末端抗体用于检测hcg就显示出其独特的重要性。（四）缺刻hcg等其它能够用于识别的hcg的结构不多（低于20%）,而且缺少牛物学活性。残缺hcg,有 a、b两个链，但是链中的氨基酸残基缺少。如在b亚基的47和48号氨基酸的位置上，有 一个断开部，氨基酸缺损。最常见的断开部位为b链的47/48,有时也在43/44或

13、44/45断 裂。由于hcg特异的抗原决定簇位于b链竣基末端的最后30个氨基酸，所以缺刻hcg仍有 hcg的免疫反应活性，用免疫方法难以分辨出。（五）缺刻游离bhcghcg游离3亚阜在促性腺激素（3亚基缺刻酣的作用f,也有规则与缺刻z分。规则游离 b亚基与组成规则hcg的p亚基相同；缺刻游离p亚基在b 47-48位（少数在43-44> 44-45 位）发生断裂。对缺刻游离0亚基还有另一种范围更广的定义，即包括全部或部分竣基末端 （ctp）丢失的p亚基及p核心片段。其中全部ctp丢失指p 93-145片段的缺失，而部分ctp 丢失一般指p 123-145片段的缺失。（六）游离b-hcg核心

14、片段b核心片段是b亚基的核心结构。它由两个肽段组成，分别是p6-40和b 55-92,两者 通过二硫键连接形成。b核心片段在糖基结构上与b亚基存在不同，这个片段在asnl3和 asn30 ±同样连接有两个双向结构的n联寡糖，但是其添加的唾液酸缺乏，半乳糖的数量也 减少（研究显示：在b核心片段约为2. 3gal/分子，而在规则b亚基是7-8 gal/分子）；连 接半乳糖的糖昔键与规则b亚基也可能不同，b核心片段可能是pl,3或a 1,3糖背键，而 规则b亚基是3 1,4糖莒键。hcg - 3亚基的主要代谢产物是b核心碎片，这种碎片仅在尿中町以检测到，被学者冠 以多种命名，其中包括尿刺激

15、生殖腺缩氨.酸（urinary gonadotropin peptide, ugp）。b核心 碎片的测定可以为卵巢癌、膀胱癌和颈部癌症的跟踪治疗提供信息帮助。（七）高糖基化hcg高糖基化hcg与规则hcg的蛋口质骨架结构基本相同，只是高糖基化hcg在表达分泌 过程中，亚基上修饰的糖基比例显著增多，且修饰的糖基分子质量更大，结构更为复杂。规则hcga亚阜在天冬酰氨asn52和asn78上连接单向和双向结构的两个n-联寡糖； b亚基在asnl3,asn30±也连接两个n-联寡糖，两个n-联寡糖可能都是双向结构；b亚基 上述有4个0 -联寡糖单位（多为3糖）连接在特有的富含脯氨酸和丝氨酸的

16、竣基末端（ctp） 区域（b122145） o高糖基化hcg的寡糖侧链其结构和糖基种类与规则hcg均不同，突出 的是b亚基末端连接的0 -联寡糖结构。规则hcg的0 -联寡糖结构只含少量6糖（20%）, 而高糖基化hcg的0 -联寡糖结构主要是6糖（48%100%）。此外，高糖基化hcg连接的n- 联寡糖与规则hcg也有不同，n-联寡糖在原有的糖基基础上，述添加大分子质量的岩藻糖; 而且规则hcga、p亚基的n-联寡糖含6. 8%和14%左右的三维结构，高糖基化hcga、b亚 基的n-联寡糖含9. 8%和51%左右的三维结构。近来又发现鬲糖基化hcg连接的寡糖末端的 唾液酸含量相对规则hcg常

17、明显减低。二、hcg及其相关分子的产生与代谢妊娠及其相关疾病是hcg分子的主耍来源。止常妊娠的滋养细胞产生规则分子的hcg, 高糖基化hcg和游离b亚基。虽然规则分子的hcg町分解产牛为a和b亚基，但规则hcg 分子的两个亚基（a和b亚基）以非共价键结合的方式组成，相对稳定。分泌过程中，经过 糖基转移酶作用，它们可以以独立的游离a亚基和b亚基形式分泌；或者成为一个二聚体, 以规则的hcg分子的形式分泌。高糖基化hcg主要由细胞滋养层细胞产生。细胞滋养层细胞是耒分化的分裂生长的细 胞，是妊娠初期（受精卵植入后的最初6周）和一些如娠滋养细胞疾病如绒癌分泌hcg的主 耍滋养层细胞。止常妊娠中，随着妊

18、娠的进展，细胞滋养层细胞逐渐转为分化成熟的合体滋 养层细胞。滋养层细胞分化过程可简单概括为：细胞滋养层细胞f细胞滋养层中间体一合体滋养 层中间体f完全分化的介体滋养层细胞。细胞滋养层细胞和细胞滋养层中间体主要分泌高糖 基化hcg,前者分泌的量比后者多；而合体滋养层屮间体和完全分化的合体滋养层细胞主要 分泌规则hcg,示者分泌的量比前者多。随着滋养层细胞的分化成熟，分泌的主要hcg分了 由高糖基化hcg转为规则hcg。高糖基化hcg主要在妊娠初期大量存在。妊娠初期高糖基化 hcg水平占总hcg的比例明显高于规则hcg；至妊娠6周示高糖基化hcg所占比例迅速下降, 与规则hcg的比值发生逆转；从妊

19、娠7周到足月，高糖基化hcg维持在一个很低的水平（不 足各类hcg总量的10%）。若至妊娠7周出现高糖基化hcg仍维持在较高水平而不下降，常 预示妊娠的异常，因此检测高糖基化hcg是评价妊娠是否存在异常的指标之一。在妊娠滋养细胞疾病，具有侵袭性的细胞滋养细胞分泌hcg分子与成熟的正常滋养细 胞不同，hcg及其相关分子的产生机制或生物合成迄今尚未完全阐明。此外，在某些非妊娠 相关疾病患者的血中也发现hcg及相关分子，提示非滋养细胞也能产牛hcg及相关分子。主 耍为一些分化不良的恶性肿瘤细胞，包括生殖细胞肿瘤，类癌瘤，垂体腺瘤，胰岛细胞癌和 非内分泌恶性肿瘤。近年越來越多报道的非牛殖细胞肿瘤，已发

20、现的有牛殖系统肿瘤屮的上 皮性卵巢癌、宫颈癌和非生殖系的肺癌、膀胱癌、而列腺癌和多种肉瘤等。在这些情况下， 般以分泌异常的缺刻和/或糖基化hcg分子为主。此外，尚存在无妊娠、癌症和疾病证据 的垂体来源hcg,如尿毒症。垂体的促性腺细胞正常情况下对产生微量的hcg和hcg- p核心 片段（<0 5mlu/ml） o合体细胞滋养层产生hcg及相关分了并降解代谢的过程一般如下：胎盘绒毛组织表达 合成规则hcg、大分子游离a亚基、规则游离b亚基，部分规则hcg在p 47-48氨基酸断裂 （或b 43-44、p 44-45）形成缺刻hcg。分了分泌到血液中，缺刻hcg不稳定，分泌中或分 泌到血液后

21、，一部分离解形成规则游离a亚基、缺刻游离b亚基；而规则游离b亚基在血液 中也部分断裂形成缺刻游离3亚基。这些分了冇一定量经由尿液排泄，其中缺刻游离0亚基 经肾脏排泄时，大部分降解成b核心片段。根据b核心片段只在尿液中存在，不在血液中存 在，证实b核心片段在肾中降解产生，缺刻游离b亚基是b核心片段生成的底物。规则hcg、规则游离b亚基,和大分子游离a亚基可以由胎盘滋养层细胞直接分泌产生, 而缺刻hcg、缺刻游离p亚基和p核心片段不能由滋养层细脸直接分泌产牛。缺刻hcg和缺 刻游离b亚基极不稳定，它们是hcg代谢降解的一种过渡形式，总结hcg的降解途径为：hcg 缺刻hcg-缺刻游离hcg b亚基

22、-> 3核心片段。高糖基化hcg的降解途径与规则iicg基本相同，但两者的缺刻位点数口有所不同，高 糖基化hcg般有三个缺刻位点，而规则hcg只有一个缺刻位点，故高糖基化hcg hj能比规 则hcg代谢要快。三、hcg的检测与临床意义许多出版物描述了检测hcg多种相关分子结构在非正常妊娠、非整倍体妊娠、习惯性 流产、先兆流产、子痫前期、滋养细胞疾病或肿瘤等方面应用的临床价值。对于那些高度可 疑滋养细胞疾病或肿瘤的患者，血清总hcg （包括全段hcg、残缺hcg、游离b亚基和残缺 游离b亚基）的可靠监测是非常必要的。这样的监测町以避免病人接受不必要的化学药物治 疗。另外，如果hcg发生变化

23、或治疗后复杳hcg无明显变化，可以较早得到是否改变化疗方 案或采用其它治疗方法的信息帮助。（一）正常妊娠过程中hcg水平妊娠可以使hcg水平升高，特别是在受精卵着床于子宫内膜后的一段时间内，hcg数量 会增加很多。早在怀孕后的第6天，血中就可以发现hcg,这一时间相当于正常刀经周期【川 高峰后的大约8-10天。随后，hcg水平迅速上升，估计在怀孕后的8-9周达到最高峰，随 后开始下降。大约在妊娠4个刀末，hcg稳定，并维持到妊娠结束。由于怀孕，使循环中的 残缺hcg水平升高，在怀孕的第2个刀初，检测总hcg水平仅有9%的孕妇升高，而在邻近预 产期大约21%的孕妇残缺hcg水平升高。在正常奸娠和

24、宫外孕的早期，血中hcg处于低水平状态，这时竣基化末端抗体用于检测 hcg就显示出现其独特的重要性，显示了分子学研究的临床意义。（二）滋养细胞疾病或肿瘤时hcg的变化hcg测定是诊断滋养细胞疾病或肿瘤最重要的手段。一般來说，葡萄胎清除后84-100 h血清hcg降至非孕正常水平，人工流产利口然流产后分别约需30日和19日，足月妊娠分 娩后约12 h,异位妊娠后约8-9 ho若超过上述时间，血清hcg仍未达到正帘水平，在排 除葡萄胎或妊娠残阳物后要考虑滋养细胞肿瘤。hcg动态测定比单次测定更有意义。若本次 测定值高于上周测定值10%,则为上升；若高或低不足10%,为持续状态；若降低超过10%,

25、则为f降。在排除葡萄胎或妊娠残留物的前提下，若hcg升常上升，尤其是持续上升，可诊 断为滋养细胞肿瘤。若持续状态，如无子宫肌层侵犯和子宫外转移证据，可持续观察卜2 周；若下降，可继续观察，直到正常。疑有屮枢神经系统转移时，可测定脑脊液hcg,并与血清hcg比较。当脑脊液hcg：血 清hcg > 1:60时，有中枢神经系统转移可能。1、游离a - hcg只有一条a链，口与lh、fsh、tsh的a链，氨基酸序列几乎相同， 特界性较差，需要专门测口-亚基的试剂方能准确测出，多在研究游离a - hcg亚基与游离 b-亚基比例时才作测定。游离a亚基检测的临床应用尚待进一步探讨、研究。游离a亚阜 可

26、出现在怀孕妇女和绝经后妇女的血清屮，某些疾病患者的血屮也可发现，如葡萄胎，绒毛 膜癌，类癌瘤，垂体腺瘤，胰岛细胞癌，尿我症和非内分泌恶性肿瘤。但是游离a-hcg水 平常常极低，在正常妊娠时a -hcg/hcg比值在0. 1-0. 3% :在滋养细胞疾病与肿瘤时a - hcg水平也不高，a - hcg / hcg比值很少超过0. 5%。2、游离b- hcg （f-p- hcg）实质上是呈现游离状态的hcg-p亚基即无a-亚基者。 hcg-p亚基只在胚胎细胞表达。f-b-hcg水平变化的临床意义正口益受到重视°恶性肿瘤 病人游离p -hcg水平增加。正常妊娠时hcg量从数十单位到数十万单

27、位，而f- 3 - hcg的 含量很低、波动小，只冇几i 到几百；f- 3 - hcg增高，即使hcg在正常范围，往往也提 示有病理情况。但是f- 3 - hcg的测定并非一般的3 - hcg测定需要采用特定的试剂作检测。 f 3-hcg增高的分了生物学基础可能是b亚基基因过度表达：亚基由笫6号染色体 长臂基因编码，b-亚基由第19号染色体长臂的基因编码，两纟ii基因表达不协调导致游离亚 基增多；亚基的氨棊酸缺损或结构异常（异常的方式糖基化），不能以非共价键的方式结 介，游离者增多。有研究报道f- p - hcg可用于滋养细胞疾病与肿瘤的鉴别诊断，正常妊娠 85%的标本 f-p-hcg/hcg

28、<l. 0%, 78%的标木 f-p - hcg/hcg <0. 5%；而葡萄胎 f-b -hcg/hcg 可到5%；侵蚀性葡萄胎、绒癌f- 0 - hcg/hcg则可达10%以上。f-b-hcg用于滋养细胞肿 瘤的治疗监测较hcg更敏感，hcg血清半衰期24-36小时，而f- 0 - hcg血清半衰期仅12-14 分钟。（1）f- p -hcg/hcg比值可用于滋养细胞疾病与肿瘤的诊断与鉴别诊断:血清hcg水平 是滋养细胞疾病与肿瘤诊断及治疗标志物。但是单一的hcg水平升高，并不能以此诊断或鉴 别诊断妊娠与滋养细胞疾病与肿瘤。石一复等报道妊娠、葡萄胎、仪蚀性葡萄胎及绒癌血清 中均

29、可测到高水平的hcg和f-3-hcg,两者的动态范围均很广，各组上下界限有明显的交 叉或重叠，资料呈非参数分布。因此不能川均数來比较哪一组hcg或f- p -hcg的水平更高。 但是f- p -hcg/hcg比值，在妊娠组显著低于滋养细胞疾病与肿瘤组（p0. 005）,虽然也町高 达5. 9%,但绝人多数情况f<1.0%o此可作为妊娠与肿瘤的参考界限。同时侵蚀性葡萄胎与 绒癌的f- b -hcg/hcg值又显著高于葡萄胎组（p<0. 005），因此 此比值的高低对于判断葡萄 胎是否具恶变倾向也有重要价值。完整的hcg分了由a、b两个不同的亚基组成，以非共价键的方式结合在一起。但是

30、在某种情况卜这两个亚基也町以以游离或非结合形式存在，不同亚基的存在水平变化町具 冇不同的临床意义。由于hcg的a亚基不仅在胚胎细胞表达，也町以在崔体细胞得以表达, 因此与lh、fsh、tsh的a亚基类似,而b -亚基只在胚胎细胞表达，因此研究b -亚基的消 长及其与完整分了 hcg的比值已成为研究胚胎状况或滋养细胞肿瘤的焦点乙一。f-b -hcg/hcg比值对滋养细胞疾病与肿瘤具有诊断与鉴别诊断价值。（2）f-3-hcg相对增高是细胞恶变或恶变程度的标志：it3 -hcg/hcg比值增高，实 质上是胚胎滋养细胞，尤其是合体细胞发生恶变的一种表现。hcg的a -亚基与（3 -亚基由不 同的基因编

31、码。a-亚基的编码基因位于第6号染色体长臂，而b-亚基的基因图则位于第 19号染色体的长臂，推测在胚胎组织中，只有亚基与亚基同时准确表达，才能使细 胞与血清屮有大量具牛物学活性的完整hcg分子。如果，其屮某一个基因表达有增加或减少, 或者基因表达错误，如b-亚基的氨基酸缺刻或被替换等，有可能使a、b两亚基结合受阻, 均可导致游离亚基的增多。因此，从细胞遗传学和分子牛物学水平看，f-b-hcg增多极可 能是基因表达开常所致，虽然有关机理需进一步探讨，但这本身应是细胞界常或癌变的一种 象征。石一复等收集了一例妊娠合并绒癌病例，此病例为妊娠（活胎）5个月伴发胸水入院，虽 然hcg值较鬲（80480i

32、u/l）,初步诊断为妊娠合并绒癌，但一时尚耒发现其他诊断依据，包 括x线肺部摄片。但血清f-b-hcg值为1030ug/l, f- p -hcg/hcg比值高达20%。后经产科 处理后出现了脑转移症状，确诊为妊娠合并绒癌。因此当f- 3 -hcg/hcg值显著增高时应高 度重视有恶性滋养细胞肿瘤的存在。（3）有关f-b-hcg的检测：由于f- p -hcg是完整hcg的一部分，因此在亚基部 分两者的抗原性几乎完全相同，绝大多数3-hcg检测试剂能同时测出完整的hcg与游离的b-亚基。由于f- 3 -hcg没有a-亚基结合，推测其空间构型可发生改变导致部分抗原决定 簇冇相对特异性，因此检测f-

33、b -hcg是使用单克隆抗体筛选的专用试剂，决非一燉3 -hcg 测定试剂可替代。即使如此，在hcg高浓度时f-b-hcg检测仍可与hcg交叉产生假阳性。由于hcg的a与b亚基以非共价键形式结合，因此，血清处理保存不当，操作不当均 有可能导致a、b亚基分离，造成认为的f-b-hcg增高，这在测定时必须引起重视。3、高糖基化hcg在妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌）中，高糖 棊化hcg的水平与总hcg的比值明显高于正常妊娠组，r与疾病的恶性程度呈正相关。高糖基化hcg除辅助诊断妊娠滋养细胞疾病外，还门j用于妊娠滋养细胞疾病的治疗后 监测。有研究者发现部分有葡萄胎或具他妊娠滋养细胞

34、肿瘤病史但无临床症状的妇女的血清 中可检测到持续存在的低浓度hcg水平（己排除假阳性情况），这种低水平hcg可持续存在 儿年或十儿年。这种低水平hcg的存在，可能i吴导医牛的临床诊断并采取不必要的治疗，增 加患者的痛苦。cole等收集鮫大量有妊娠滋养细胞疾病史但无临床症状的标本，检测到低 水平的hcg,具浓度人多100 lu/lo同时检测高糖基化hcg浓度，发现基本2 lu/lo对hcg 浓度显著增加者，高糖基化hcg水平也明显增加，而口是总hcg浓度增加的主要来源，占总 hcg的百分比可达100%。随看高糖基化hcg水平的增加，临床町发现疾病转为恶性瘤或肿瘤 进一步恶化发展。因此监测妊娠滋养

35、细胞疾病的术后悄况，检测高糖基化hcg比总hcg更为 直观，更有标志价值。（三）hcg的检测对于睾丸肿瘤的意义对于睾丸肿瘤,hcg的检测与a -fetoprotein（afp）检测联合使用,可以帮助确定肿瘤 的类型（精原细胞瘤，非精原细胞瘤）、判断预后和治疗。这些肿瘤标志物的检测是必耍的 监测手段，治疗后任何一种标志物回升异帘，提示治疗效果不理想，仍有残存的肿瘤存在。 在确诊的睾丸肿瘤患者中，游离p亚基与hcg的比率对以达到很高，看似仅仅是分泌游离p 亚基，事实上部分來源于没有查明的全段hcg。（四）试剂对各种“hcg”的检测的影响随着免疫分析技术的发展，hcg检测技术也渐趋成熟。传统检测技术

36、主要是检测hcg3 亚基的放射免疫分析（r1a）,釆川hcgb亚基多克隆抗体测定含b亚基的各种hcg相关分 子（包括规则和缺刻的hcg、游离3亚基，3核心片段）。随着技术的发展，口动和手动夹 心免疫分析（或称二位相免疫分析）逐渐替代了传统r1a分析，采川单克隆抗休的混合物检 测相应的各种相关分子，利用荧光免疫、发光免疫、酶免疫、金免疫等检测技术通过精密光 谱仪快速检测。这些方法具备高特异性、高灵敏性、高效性。过去，同一标木出现不同hcg测定值多是因为方法的特异性差，受其它垂体激素的十 扰。现今随着抗体特开性的提高，免疫测定水平在提高，hcg标准品的高度纯化，已很少或 不受垂体激素的影响。至今测

37、定hcg的商用药盒已冇几十种，但由于冃前对hcg抗原特性了 解不够充分，对免疫测定利用的单克隆抗体识别的抗原决定簇的分子位点不清，各实验室使 川的检测抗体所针对的抗原位点常冇不同，不同的商川药盒对测定的分了和测定的方法不 同，以及使用的国际标准分了异源性，致使不同检测之间的结果可比性仍存在问题，也因此 引起一些临床问题。比较实验室常用的多种抗体，发现hcg和其亚基一般有如下一些抗体结合位点：规则 hcg 有六个（al、bl、b2、b3、b 4、a p ），缺刻 hcg 是五个（a 1、bl、b2、b 3、 b4）,游离b亚基有三个（f3 1、32、b4）,游离a亚基只有一个（al） , b核心

38、片段 则有两个（b 1、3 2） o测定时如使川针对a bb 1两个位点的夹心法，则只检测规则hcg； 若使用针对al、bl两个位点的夹心法，则能检测规则hcg和缺刻hcg。如此，对其他一些 成分的检测，若选用抗休不同，检测结果往往存在差异。针对这些情况，应根据临床诊断采川相应的检测抗体以检测冇意义的hcg分了。例如, 规则hcg有生物活性，|何其他hcg相关分子一般没有活性或活性很低，要观察激素的生物活 性，最好检测规则hcg；又如游离hcgb亚基在肿瘤疾病常显著升高；b核心片段是早期妹 娠尿标本的重要成分等等。近期国际肿瘤发展牛物和医学协会的多屮心研究提示，在帘规诊断屮，推荐使川广谱 能识

39、别hcg及相关分子，与其它糖蛋口质激素及衍生物低交叉的hcg试验。最理想的是能识 别半胱氨酸结周围和hcg-p环1和环3顶端的抗原决定簇。（五）低水平hcg的gtt综合症gtt屮低水平hcg问题受到关注有20年左右的历史，2001年召开的第十一届世界滋 养细胞疾病会议上才有真正低水平hcg综合症的临床报道。研究者发现部分有葡萄胎或其他 妊娠滋养细胞肿瘤病史但无临床症状的妇女的血清屮町检测到持续存在的低浓度hcg水平 （已排除假阳性情况），这种低水平hcg可持续存在几年或十几年。这种低水平hcg的存在, 可能课导医住的临床诊断并采取不必耍的治疗，增加患者的痛苦。持续真正低水平hcg病例 表现为持

40、续长时间存在低水平hcg,但无可确定的滋养细胞和肿瘤的存在，对化疗无反应和 轻微反应。对能可分为3种情况：一是葡萄胎妊娠后静息hcg,命名为静息妊娠滋养细胞肿 瘤（quiescent gestational trophoblastic neoplasia）；二是无妊娠滋养细胞疾病史, 如在流产、异位妊娠或不规则阴道出血后真正低水平hcg,命名为不明原因hcg升高 （unexplained elevated hcg）；最后是罕见的可为雌激素抑制的hcg,称为垂体性hcg或 类固醇激素反应性 hcg （pituitary hcg or steroid hormone responsive hcg）

41、。由于真 正低水平hcg是一新认识的gtt综合症，包含了不同的疾病，对其了解甚少。在这组综合症 屮，部分病例hcg突然快速升高，此时经ct或mri可发现肿瘤病灶。真正低水平hcg的gtt 综合症与hcg检测中的假阳性鉴别在实践中尚存在一定的困难，一方面低水平hcg可在部分 病例持续相当长的时间而无临床表现;另一方面排除假阳性的方法与手段并不是各个实验窣 都具备也不一定有效，探索中检测hcg相关分子有助于鉴别真正低水平hcgo（六）hcg检测中的假阳性问题川hcg的检测做妊娠试验已有近80年的历史，最初使用牛物活性试验。上个批纪70 年代以后，免疫学检测方法替代了生物活性试验。由竞争性放射免疫测

42、定法发展为冃前广泛 使川的以双抗体夹心免疫反应为基础的标记免疫测定法。有关免疫测定屮的假阴性和假阳性 问题在1970s已有报道,主要是lh交叉和蛋门溶解酶导致的hcg假阳性。1998年美国oturk 对517例正常非孕血清作hcg测定,结果：196例女性血清有30例呈现阳性结果(15%),所 有阳性者均为45岁以上年龄妇女，绝经前示妇女30%者可呈hcg阳性，66%的年龄>45岁的 女性可测到游离q-亚基;321例男性血清中6例阳性(1.85%), 4%的男性可测到游离a-亚 基;b-亚基的检出率0. 6%(3/520)；这是由于lh、fsii的增高出现hcg假阳性。然而随着 标记免疫技

43、术的提高测定hcg时与lh、fsh的交叉免疫反应几乎已经克服。1980s中期,hussa和cloe提出gtt中hcg试验的“地平线概念”即认为定量hcg试 验是监测gtt治疗反应的最重要指标,理想的hcg试验能识别真正低水平的hcg和阴性hcg, 可减少不必要的治疗，但又不延误必要的治疗。临床实践中，存在hcg测定结果与临床不一 致，即检测到低水平的hcg,但临床无妊娠和肿瘤证据的现象。tyver等1995年注意到现代 hcg检测的高放感性，已可测定在止常人和不町解释原因存在的低水平hcgo 1998年cole 首先正式报道3例由于假阳性hcg试验结果，导致错误诊断和不必要治疗。他使用幻影hc

44、g (phantom hcg)和幻影绒癌(phantom choriocarcinoma)的概念,提出在低水平升高hcg, 无临床疾病证据时首先需确定的是真正的hcg抑或是检测导致的假阳性结果。2000年在著 名lancet朵志上他们发表扩大样本至18例的报道。在美国的另一研究组olsen等报道了 2 例假阳性hcg诊断为gtt,并就一些观点在cole和olsen之间展开了讨论。目前用标记免 疫技术检测hcg至少使用两种动物抗体，包被于试管等固相载体上的为第一抗体，与hcg 分子的一部位结合捕获hcg,第二种抗体为携带标记物的液相鼠、羊、兔或山羊多克隆抗体, 与已捕获的hcg上的另一部位结合，

45、当血清中存在hcg,即可以hcg分子为桥梁形成三明治 样结构。导致hcg假阳性的可能原因是人接触鼠、兔、山羊和绵羊血清能导致相应的人的异 源性抗体产生。这些抗体与现代夹心免疫测定中使用的鼠、兔、山羊和绵羊抗hcg球蛋白结 合和交叉连接导致假阳性结果，这是所有川标记免疫检测技术检测人血清物质都会存在的问 题。界源性抗体是大分子，不能经尿排出。h前文献报道判断假阳性hcg方法包括(1)尿 液hcg试验：若血清hcg>50mlu/nil,而丿求液阴性，则判断为假阳性；(2)血清稀释试验： 若血清稀释试验无线性关系，则为界源性抗体干扰；(3)界源性抗体阻止剂的使用：在hcg 试验进行前，使丿ij

46、阻止剂预处理待测定的血清，若结果为阴性，判断为界源性抗体导致假阳 性结果。(4)不同实验室，不同实验方法重复测定。2002年11月美国妇产科学院(ac0g) 妇科实践委员会以题为“避免假阳性hcg试验导致的不必要治疗”，发表278号委员会意见, 指出虽然现代实验测定方法几乎对排除实验错误，但假阳性和假阴性结果可能存在于任何标 本屮，因此在临床发现和实验结果不一致时，可能存在实验结果假阳性导致的不必要治疗, 临床医生必须判断是等待肯定结果抑或是立即开始治疗的危险性大小。对存在hcg测定结果 可能受干扰的病人，应告知有可能重复出现，并在病例上记录。(%1) 外周血滋养细胞检测最近浙江大学妇产科医院

47、吕时铭、石一复等对妊娠滋养细胞肿瘤患者外周血肿瘤细胞 检测方法进行研究，由丁妊娠滋养细胞肿瘤起源了妊娠时胚外层的滋养细胞，具有增牛活跃 和易侵入母休血循环导致早期血行转移的特点。该肿瘤特征性分泌的hcg是理想的肿瘤标志 物，一直用于该肿瘤诊断、治疗监测与随访。近年來随着分子牛物学技术的发展，在外周血 中检出肿瘤细胞的技术得以迅速发展，但用于检测妊娠滋养细胞肿瘤尚耒见报道。是否对以 利川妊娠滋养细胞肿瘤细胞在分泌hcg时伴随着细胞内hcg-mrna的表达的特点，以 hcg-mrna作为滋养细胞标志，检测进入外周血屮的滋养细胞肿瘤细胞，是一个值得研究的 问题，这可能冇益于肿瘤转移的早期诊断。1、循环血中b -hcg-mrna检出方法的建立 荧光定量pcr融汇了 pcr和dna探针杂交技 术的优点，采用荧光定量pcr技术原理为taman技术，根据pcr反应动力学特点，能获得 dna模板的准确定量结果。实验所用引物及荧光探针均采用美国pe公司dna荧光定量分析 专用软件设计，b -