心衰的药物治疗修改后

1、从从20142014年中国心衰诊治指南年中国心衰诊治指南看心衰的药物治疗看心衰的药物治疗 中国心衰诊治指南中国心衰诊治指南20142014l20142014年中国心力衰竭诊断和治疗指南，全文近年中国心力衰竭诊断和治疗指南，全文近5 5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。合我国临床医师应用。l指南中慢性心力衰竭（心衰）包括收缩性心衰指南中慢性心力衰竭（心衰）包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数

2、降低性心力衰竭（分数降低性心力衰竭（hf-refhf-ref）和左心室射血）和左心室射血分数保存性心力衰竭（分数保存性心力衰竭（hf-pefhf-pef）。）。 药物治疗的现代理念药物治疗的现代理念 血流动力学学说血流动力学学说神经内分泌学说神经内分泌学说心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变 l收缩力下降和泵收缩力下降和泵功能障碍功能障碍l使用正性肌力药使用正性肌力药 物促进心肌收缩物促进心肌收缩l使用血管扩张药物使用血管扩张药物减轻心脏负荷减轻心脏负荷l常规药物：利尿剂常规药物：利尿剂 洋地黄洋地黄l心肌进行性重构和心心肌进行性重构和心功能受损功能受损l使用神经内分泌阻滞剂使用神经内

3、分泌阻滞剂预防病情进展：预防病情进展：aceace抑制剂、抑制剂、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂、受体阻受体阻滞剂、滞剂、arbarbl常规药物：利尿剂，洋常规药物：利尿剂，洋地黄地黄药物治疗的现代理念药物治疗的现代理念 l治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。管，以改善血流动力学状态。 l近近2020年研究已证实心衰的发生和发展主要源于年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素血管紧张素醛固酮神经内分泌尤其是肾素血管紧张素醛固酮系统（系统（raasraas）和交感神经系统的长期持续性过）和交感神经系统的长期持续性过

4、度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。激活神经内分泌系统，造成恶性循环。 药物治疗的现代理念药物治疗的现代理念raasraas和交感神经系统兴奋性和交感神经系统兴奋性神经内分泌和细胞因子激活神经内分泌和细胞因子激活（nene、angang、醛固酮、加压素、醛固酮、加压素、内皮素）内皮素）长期、慢性激活长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化和心功能恶化恶恶性性循循环环短期短期维持循环及重要器官的血维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定液灌注，对心功能起一定的代偿作用的代偿作用

5、初始的心肌初始的心肌损伤损伤心功能失代偿，导致心力心功能失代偿，导致心力衰竭发生衰竭发生高血压等危高血压等危险因素险因素药物治疗的现代理念药物治疗的现代理念l心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。衰，并最终进展至终末期心衰阶段。l现代心衰治疗着重于现代心衰治疗着重于应用阻断应用阻断raasraas和交感神经和交感神经系统的药物。系统的药物。l近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上心衰治疗基础上降低心率降低心率治疗可以显著提高疗治疗可以显著提高疗效（效（shiftsh

6、ift试验，试验，20102010年），由此单纯降低心年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。率的药物也开始进入心衰处理方案。 药物治疗的现代理念药物治疗的现代理念 以神经内分泌抑制剂为主的以神经内分泌抑制剂为主的“标准治疗标准治疗” ” ：acei/arbacei/arb、受体阻滞剂、利尿剂，受体阻滞剂、利尿剂，地高辛、醛固酮受体拮抗剂地高辛、醛固酮受体拮抗剂传统的心力衰竭常规治疗：传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管强强慢性收缩性心衰的基本治疗药物慢性收缩性心衰的基本治疗药物 慢性收缩性心衰的基本治疗药物慢性收缩性心衰的基本治疗药物 伊伐布雷定：伊伐布

7、雷定：为窦房结起搏电流（为窦房结起搏电流（ifif）抑制）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。临床试验证据还不够充分。 慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径 慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径有充血症状有充血症状/体征体征利尿剂利尿剂+acei+acei（或（或arbarb）+受体阻滞剂受体阻滞剂无充血症状无充血症状/体征体征aceiacei（或（或arbarb）+受体受体阻滞剂阻滞剂仍仍n

8、yhanyha级，级，lvef 35%lvef 35%加醛固酮受体拮抗剂加醛固酮受体拮抗剂 仍仍nyhanyha级，级，lvef lvef 35%35%，窦性心律且心率，窦性心律且心率7070次次/min/min仍仍nyhanyha级，级，lvef 45%lvef 45% 加伊伐布雷定加伊伐布雷定 加地高辛加地高辛 nyhanyha级慢性级慢性hf-refhf-ref患者适用的药物患者适用的药物 i ii iii iv伊伐布雷定伊伐布雷定地高辛地高辛利尿剂利尿剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂aceiacei（nyha） 推荐类别推荐类别 13aceiacei和和受体阻滞

9、剂受体阻滞剂 l适用于所有伴症状（适用于所有伴症状（nyha nyha 级）的收缩级）的收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，且必须终生应用。量，且必须终生应用。 aceiacei和和受体阻滞剂何时开始使用？受体阻滞剂何时开始使用？ l过去主张先用利尿剂，待液体滞留消除才开始加用这过去主张先用利尿剂，待液体滞留消除才开始加用这两种药物。但这样做可能会推迟两种药物。但这样做可能会推迟aceiacei和或和或受体阻受体阻滞剂这两种改善预后药物开始应用的时间。滞剂这两

10、种改善预后药物开始应用的时间。 新指南建议：对于轻至中度水肿，尤其住院可作密切新指南建议：对于轻至中度水肿，尤其住院可作密切观察的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。观察的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。l对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退，血流动力学状态分发挥作用，水肿消除或明显消退，血流动力学状态较为稳定后再开始应用较为稳定后再开始应用aceiacei和或和或受体阻滞剂，这受体阻滞剂，这样做较为稳妥。样做较为稳妥。 aceiacei和和受体阻滞剂孰先使用？受体阻滞剂孰先使用？ l新指南提出：新指南提出：

11、 aceiacei和和受体阻滞剂，哪一种受体阻滞剂，哪一种先用均可以。临床医师可根据患者情况酌定。先用均可以。临床医师可根据患者情况酌定。 为避免影响血压，两者一般不同时加用为避免影响血压，两者一般不同时加用。l在一种药用至小到中等度剂量，且血压稳定情在一种药用至小到中等度剂量，且血压稳定情况下，便可加用另一种药。然后两者交替递加况下，便可加用另一种药。然后两者交替递加剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。 16醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 l醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：传统上仅用于传统上仅用于nyha nyha 级患者。级患者。临床研究证实，临床研究证实，n

12、yha nyha 级患者也可以从中获益，使级患者也可以从中获益，使该药成为该药成为aceiacei、受体阻滞剂后又一个可以应用于受体阻滞剂后又一个可以应用于所有伴有心衰症状心衰患者，并可改善预后的药物。所有伴有心衰症状心衰患者，并可改善预后的药物。同时也成为同时也成为aceiacei、受体阻滞剂之后加用药物的必受体阻滞剂之后加用药物的必然和唯一的选择。然和唯一的选择。 （emphases-hfemphases-hf试验）试验）l临床研究证实该类药的临床应用，包括与临床研究证实该类药的临床应用，包括与aceiacei合用合用是安全的。而且，该药还证实可以降低慢性心衰心是安全的。而且，该药还证实可

13、以降低慢性心衰心脏性猝死发生率，而心衰患者猝死是很常见的。脏性猝死发生率，而心衰患者猝死是很常见的。醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 l如此良好的效果，终于使醛固酮拮抗剂成为与如此良好的效果，终于使醛固酮拮抗剂成为与aceiacei、受体阻滞剂一样不可或缺的心衰治疗受体阻滞剂一样不可或缺的心衰治疗药物。心衰基本治疗方案也从药物。心衰基本治疗方案也从“黄金搭档黄金搭档”转转变为变为“金三角金三角”。l应用方法：小剂量开始，逐渐加量。依普利酮应用方法：小剂量开始，逐渐加量。依普利酮12.512.525 mg qd25 mg qd；或螺内酯；或螺内酯101020 mg qd 20 mg qd 。 尽早形成尽

14、早形成“金三角金三角”laceiacei、受体阻滞剂、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂，这这3 3种药种药均能降低心衰的病死率；均能降低心衰的病死率；受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂两者都可降低心拮抗剂两者都可降低心脏性猝死率。脏性猝死率。l金三角的出现是慢性心金三角的出现是慢性心衰治疗的重要进步。衰治疗的重要进步。尽早形成尽早形成“金三角金三角”l但也要认识到这但也要认识到这3 3药合用的风险：三者均可降药合用的风险：三者均可降低血压；低血压；aceiacei和醛固酮拮抗剂两者的不良反应和醛固酮拮抗剂两者的不良反应如血钾水平升高、血肌酐升高，甚至肾功能损如血钾水平升高、血肌酐升

15、高，甚至肾功能损害等可以相叠加。故需密切观察和小剂量开始害等可以相叠加。故需密切观察和小剂量开始逐渐递增剂量，同一天各种药物应用的时间也逐渐递增剂量，同一天各种药物应用的时间也可以差开。可以差开。 but20血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（arbarb） larbarb在血管紧张素在血管紧张素与其受体相结合的水平上与其受体相结合的水平上阻断阻断raasraas的作用。的作用。l近十多年所做的近十多年所做的arbarb治疗慢性心衰的研究，大治疗慢性心衰的研究，大多取得阳性结果，但也并未证实多取得阳性结果，但也并未证实arbarb疗效优于疗效优于aceiacei。l新指南要求先应用新指

16、南要求先应用aceiacei，不能耐受，不能耐受aceiacei的患者的患者可以改用可以改用arbarb，这样的建议是合理的。，这样的建议是合理的。acei与与 arblaceiacei与与 arbarb在心衰治疗中应用的先后次序是在心衰治疗中应用的先后次序是历史决定的。历史决定的。 laceiacei问世以及开展的证实其有效的临床研究问世以及开展的证实其有效的临床研究均早于均早于arbarb十多年，因而后来十多年，因而后来arbarb治疗心衰的治疗心衰的临床研究均必须在应用临床研究均必须在应用aceiacei的基础上进行，的基础上进行，除非患者不能耐受除非患者不能耐受aceiacei。l换言

17、之，换言之，arbarb对心衰有益的证据均来自不能耐对心衰有益的证据均来自不能耐受受aceiacei的患者，或来自基础治疗包括的患者，或来自基础治疗包括aceiacei（实际上是这两种药合用）的患者。（实际上是这两种药合用）的患者。 aceiacei arbarbacei与与 arblarbarb的优点是不良反应少，患者耐受性好，适合长期的优点是不良反应少，患者耐受性好，适合长期应用，可以预期其应用会日趋增加。新指南着重推荐应用，可以预期其应用会日趋增加。新指南着重推荐有较充分循证证据的有较充分循证证据的arbarb即缬沙坦、坎地沙坦和氯沙即缬沙坦、坎地沙坦和氯沙坦坦3 3种。种。larbar

18、b也与也与aceiacei一样，需用至目标剂量或最大耐受剂量。一样，需用至目标剂量或最大耐受剂量。晚近发表的晚近发表的heealheeal研究也证实研究也证实arbarb较大剂量（氯沙坦较大剂量（氯沙坦150 mg/d150 mg/d）显著优于小剂量（氯沙坦）显著优于小剂量（氯沙坦50 mg/d50 mg/d）。）。 窦房结起搏电流抑制剂窦房结起搏电流抑制剂-伊伐布雷定伊伐布雷定 l伊伐布雷定：用于心衰的推荐主要基于用于心衰的推荐主要基于shiftshift试验提供的证据。在包括利尿剂和金三角的基试验提供的证据。在包括利尿剂和金三角的基础治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低础治疗下，该药的加用

19、使心衰患者心率降低8 81111次分，而心血管死亡和因心衰住院率次分，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低较安慰剂对照组显著降低1818。各个亚组结果。各个亚组结果与总体结果完全一致。与总体结果完全一致。l在近十多年心衰的临床研究中出现这样明确的在近十多年心衰的临床研究中出现这样明确的阳性结果并不多见。阳性结果并不多见。 窦房结起搏电流抑制剂窦房结起搏电流抑制剂-伊伐布雷定伊伐布雷定l伊伐布雷定伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率的药物，是迄今唯一的一种单纯降低心率的药物，并未发现其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。并未发现其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一研究结果

20、也提示了一个新的理念，即因而这一研究结果也提示了一个新的理念，即单纯降单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。 l应用方法应用方法：起始剂量：起始剂量2.5 mg2.5 mg，2 2次日，最大剂量次日，最大剂量7.5 7.5 mgmg，2 2次日，根据心率调整用量，静息心率控制在次日，根据心率调整用量，静息心率控制在6060次分左右，不宜低于次分左右，不宜低于5555次分。次分。l不良反应不良反应：心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃：心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。肠道反应等，均少见。 利尿剂利尿剂 l有或曾有过液体潴留的所有心衰患者

21、，均应给有或曾有过液体潴留的所有心衰患者，均应给予利尿剂治疗（予利尿剂治疗（类，类，c c级）。从小剂量开始，级）。从小剂量开始，可酌情增加剂量，体重每日减轻可酌情增加剂量，体重每日减轻0.50.51.0 kg1.0 kg为宜，直至液体潴留消失。为宜，直至液体潴留消失。l病情控制后，以最小有效剂量长期维持，每日病情控制后，以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。体重的变化是最可靠的监测指标。利尿剂利尿剂l首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，适用于有首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。此类明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。此类药具有良好的量

22、效关系，原则上剂量可不受限药具有良好的量效关系，原则上剂量可不受限制，但长期使用大剂量并不能使患者获益，反制，但长期使用大剂量并不能使患者获益，反而可显著增加利尿剂的各种不良反应。故目前而可显著增加利尿剂的各种不良反应。故目前倾向于推荐使用一个中等度的适当剂量，如呋倾向于推荐使用一个中等度的适当剂量，如呋塞米塞米8080100 mg/d100 mg/d。l噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留或伴有噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留或伴有高血压的患者。高血压的患者。 利尿剂利尿剂l新型利尿剂新型利尿剂托伐普坦托伐普坦是血管加压素是血管加压素v2v2受体拮受体拮抗剂，其特点是排水不排钠，主要适用于常

23、规抗剂，其特点是排水不排钠，主要适用于常规利尿剂抵抗和顽固性水肿、伴肾功能损害、低利尿剂抵抗和顽固性水肿、伴肾功能损害、低钠血症患者。钠血症患者。 利尿剂利尿剂l利尿剂的主要利尿剂的主要不良反应不良反应：电解质紊乱（低血钾、：电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血镁、稀释性低钠血症等）和血容低血钠、低血镁、稀释性低钠血症等）和血容量不足。量不足。l电解质紊乱可诱发严重的室性心律失常，甚至电解质紊乱可诱发严重的室性心律失常，甚至死亡。死亡。l血容量不足和血液浓缩会导致低血压和重要脏血容量不足和血液浓缩会导致低血压和重要脏器的低灌注状态，肾脏的长期或急性严重的低器的低灌注状态，肾脏的长期或急性严重的低灌

24、注可导致肾功能减退，甚至肾功能衰竭。灌注可导致肾功能减退，甚至肾功能衰竭。 地高辛地高辛 l洋地黄类药物中只有地高辛开展过心衰治疗的洋地黄类药物中只有地高辛开展过心衰治疗的临床试验，长期应用可降低心衰恶化的住院率，临床试验，长期应用可降低心衰恶化的住院率，治疗中如撤除已使用的地高辛，反而会导致病治疗中如撤除已使用的地高辛，反而会导致病情恶化。情恶化。l临床试验已证实，该药并不能降低患者的全因临床试验已证实，该药并不能降低患者的全因死亡率。已用利尿剂、死亡率。已用利尿剂、aceiacei（或（或arbarb）、）、受受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有

25、症状的患者可加用地高辛（状的患者可加用地高辛（aa类，类，b b级）。级）。地高辛地高辛 l洋地黄类药物对洋地黄类药物对lvef45lvef45，伴有快速心室率，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。的房颤患者尤为适合。l基础血压偏低的患者可考虑早期与利尿剂、基础血压偏低的患者可考虑早期与利尿剂、aceiacei等合用。一般剂量为等合用。一般剂量为0.1250.1250.25 mg/d0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。老年或肾功能受损者剂量减半。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗改善急性心衰

26、症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后硝酸酯类药物硝酸酯类药物（iiaiia，b b）硝普钠（硝普钠（iibiib，b b）奈西利肽（重组奈西利肽（重组人人bnpbnp，iiaiia，b b）aceiacei重组人松弛素重组人松弛素-2-2（serelaxinserelaxin）迅速纠正血流动力学紊乱迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰改善呼吸困难，抢救心衰 维持心脏微环境稳态维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程逆转心脏重塑进程 扩张血管扩张血管 降低前后负荷降低前后负荷 利尿排钠利尿排钠 降低容量负

27、荷降低容量负荷 拮抗神经内分泌拮抗神经内分泌 过度激活过度激活 无正性肌力和无正性肌力和 正性心率作用正性心率作用 阻抑心脏纤维化阻抑心脏纤维化基因表达上调基因表达上调心肌细胞保护心肌细胞保护 促进细胞外促进细胞外 基质降解基质降解全面启动心脏保护全面启动心脏保护 抑制纤维母抑制纤维母 细胞胶原合成细胞胶原合成 新活素的药理作用新活素的药理作用新活素新活素- -给药方案给药方案l新活素用法用量 中国心力衰竭诊断与治疗指南2014推荐：- 负荷剂量：负荷剂量：1.51.5-2.0-2.0g/kgg/kg，3-53-5分钟缓慢、匀速推注分钟缓慢、匀速推注- - 维持剂量速率：维持剂量速率：0.0.

28、0101g/kg/ming/kg/min，一般，一般3-73-7天天l给药：先予以负荷剂量，再使用维持剂量给药：先予以负荷剂量，再使用维持剂量l为保证药物稳定性，建议每支新活素单独配制为保证药物稳定性，建议每支新活素单独配制 急性心衰处理流程急性心衰处理流程 正性肌力药物的推荐正性肌力药物的推荐 适应症和作用机制适应症和作用机制适用于低心排血流综合适用于低心排血流综合症，如伴有症状性低血症，如伴有症状性低血压（压（85mmhg85mmhg）或心搏）或心搏量降低伴循环淤血患者，量降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的症状，保证重要脏器血液供应血液供应左

29、西孟旦-不简单的正性肌力药int j cardiol. 2011 jul 23. epub ahead of print通过通过ca2+增敏作用增加心增敏作用增加心肌收缩力肌收缩力不增加胞内不增加胞内ca2+浓度浓度不易诱发恶性心律失常不易诱发恶性心律失常可开放平滑肌细可开放平滑肌细胞上胞上katp通道：通道：扩张冠脉增加冠扩张冠脉增加冠脉血流脉血流扩张周围血管，扩张周围血管，降低外周阻力降低外周阻力扩张肺动脉降低扩张肺动脉降低肺动脉压力肺动脉压力可开放心肌细胞可开放心肌细胞和线粒体上和线粒体上katp通道，具有明显通道，具有明显的心肌保护作用的心肌保护作用随机分组后观察时间 (天)累积死亡率

30、/住院率 (%)(%)log-rank log-rank 秩和检验秩和检验: :标准治疗标准治疗 vs vs 脑利钠肽低剂量组脑利钠肽低剂量组 (0.005) (0.005)p=0.019p=0.019标准治疗标准治疗 vs vs 脑利钠肽高剂量组脑利钠肽高剂量组 (0.01) (0.01) p=0.269p=0.269标准治疗标准治疗 vs vs 脑利钠肽全部剂量脑利钠肽全部剂量 p=0.034 p=0.034标准治疗组标准治疗组 (n=23)(n=23)高剂量脑利钠肽高剂量脑利钠肽(0.01) (n=24)(0.01) (n=24)脑利钠肽全部剂量脑利钠肽全部剂量 (n=44)(n=44)

31、低剂量脑利钠肽低剂量脑利钠肽 (0.005) (n=20)(0.005) (n=20)0 07 71414212128283535424249495656636370707777848491910 0101020203030404050506060707080809090100100fusion-i 试验-结果脑利钠肽用药方案：每周1-2次静脉滴注4-6小时，连续治疗3个月，随访1个月，共计4个月fusion-i fusion-i 试验试验严重心力衰竭患者长期静脉治疗的安全性和耐受性严重心力衰竭患者长期静脉治疗的安全性和耐受性评价评价clyde w, yancy, the american j

32、ournal of cardiology. 2004;94:595-601todd nealelevorep研究研究多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究院外严重心衰患者间歇重复注射左西孟旦的院外严重心衰患者间歇重复注射左西孟旦的有效性和安全性有效性和安全性欧洲心衰大会，里斯本欧洲心衰大会，里斯本 2013研究为研究为24周，包括周，包括6周治疗和周治疗和18周的随访周的随访间歇给药，每间歇给药，每2周给药周给药1次，每次次，每次6小时，小时，2g/kg/min，不用负荷量，不用负荷量研究方案研究方案结结 果果8周和周和24周时周时6分钟步行距离和生活质量分钟步行

33、距离和生活质量2组无差异组无差异24周时无事件生存率（死亡、心脏移植、左室辅助装置或周时无事件生存率（死亡、心脏移植、左室辅助装置或 急性心衰）左西孟旦组显著高于对照组（急性心衰）左西孟旦组显著高于对照组（ 17.4% versus 35.1%, p=0.037 ）8周时周时probnp左西孟旦组显著低于对照组（左西孟旦组显著低于对照组（ 45.5% versus 23.3%, p=0.006 ），），24周时周时2组无差异组无差异2组总体不良事件无显著性差异（左西孟旦组组总体不良事件无显著性差异（左西孟旦组 25% vs 对对 照组照组16%, p=0.26)，左西孟旦组有低血压倾向，左西孟

34、旦组有低血压倾向(24% vs 14%, p=0.25)，但未达到统计学差异，但未达到统计学差异其他治疗心衰的药物其他治疗心衰的药物 l中药治疗：中药治疗：新指南提到中药治疗心衰取得了初新指南提到中药治疗心衰取得了初步成绩，并鼓励作进一步的努力。其中，芪苈步成绩，并鼓励作进一步的努力。其中，芪苈强心胶囊所做的研究发表在强心胶囊所做的研究发表在jaccjacc 上，得到国上，得到国际上的认可。但该研究采用替代终点而非临床际上的认可。但该研究采用替代终点而非临床终点事件，还需要做更多的验证。终点事件，还需要做更多的验证。l由于中药对心衰疗效的证据尚不充分，新指南由于中药对心衰疗效的证据尚不充分，新

35、指南并未作出推荐，但并不排斥各地医师根据自己并未作出推荐，但并不排斥各地医师根据自己的经验和研究，选择应用有一定临床疗效的中的经验和研究，选择应用有一定临床疗效的中药，作为心衰的辅助治疗。药，作为心衰的辅助治疗。 慢性心力衰竭的中药治疗慢性心力衰竭的中药治疗l中成药的选择：偏气虚者可应用芪参益气滴丸，中成药的选择：偏气虚者可应用芪参益气滴丸，或麝香保心丸，或脑心通胶囊，或通心络胶囊等或麝香保心丸，或脑心通胶囊，或通心络胶囊等; ; 气阴两虚者可选用生脉胶囊等气阴两虚者可选用生脉胶囊等; ; 阳气亏虚者可选阳气亏虚者可选用芪苈强心胶囊，或参附强心丸等用芪苈强心胶囊，或参附强心丸等; ; 血瘀明显

36、者血瘀明显者可加用血府逐瘀胶囊等。可加用血府逐瘀胶囊等。l静脉制剂多用于失代偿的急性加重期患者，静脉制剂多用于失代偿的急性加重期患者， 偏气偏气虚或阴虚者给予生脉注射液虚或阴虚者给予生脉注射液/ /参麦注射液等，偏阳参麦注射液等，偏阳虚者给予参附注射液，兼血瘀者可给予丹红注射虚者给予参附注射液，兼血瘀者可给予丹红注射液等。液等。芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊l组组 成成：黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮。、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮。l功功 能能: : 益气温阳、活血通络、利水消肿。益气温阳、活血通络、利水消肿。l主主 治：

37、治：用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏，络瘀水停者，证见心慌气性心力衰竭证属阳气虚乏，络瘀水停者，证见心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。45芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊强心作用明显改善犬心衰模型血流动力学强心作用明显改善犬心衰模型血流动力学与洋地黄类药（地高辛）对照与洋地黄类药（地高辛）对照中国中医科学院西苑医院刘建勋等中国中医科学院西苑医院刘建勋等. .疑难病杂志，疑难病杂志，200

38、72007，6 6（3 3）：）：199199201201显著增加左室心肌收缩力显著增加左室心肌收缩力(lvmcf)(lvmcf)显著升高左室内压峰值显著升高左室内压峰值(lvsp)(lvsp)显著升高左室压最大上升速率显著升高左室压最大上升速率(dp/dtmax)(dp/dtmax)显著降低左室舒张末期压显著降低左室舒张末期压(lvedp)(lvedp)与地高辛无差异，与地高辛无差异，p p0.050.0546芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊利尿作用芪苈强心明显增加尿量，减少尿渗量利尿作用芪苈强心明显增加尿量，减少尿渗量与速尿对照与速尿对照4 4周末模型组大鼠尿量较假手术组显著降低，尿渗量增加（周末

39、模型组大鼠尿量较假手术组显著降低，尿渗量增加（p p 0.010.01）。芪苈强心各剂）。芪苈强心各剂量组大鼠尿量较模型组尿量显著增加，尿渗量显著减少（量组大鼠尿量较模型组尿量显著增加，尿渗量显著减少（p p 0.010.01）；速尿组大鼠尿量）；速尿组大鼠尿量也显著增加，尿渗量显著减少（也显著增加，尿渗量显著减少（p p 0.010.01）。）。尿量尿量尿渗量尿渗量南方医科大学附属南方医院许顶立教授南方医科大学附属南方医院许顶立教授47芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊降低心肌血清中血管紧张素降低心肌血清中血管紧张素iiii水平的表达水平的表达与雷米普利对照与雷米普利对照 心衰对照组大鼠与假手术组比较

40、明显增加（心衰对照组大鼠与假手术组比较明显增加（p p0.0010.001）；）；与心衰对照组比较，三个治疗组均显著减低心衰鼠的与心衰对照组比较，三个治疗组均显著减低心衰鼠的ang iiang ii的水平（的水平（p p0.010.01）；大剂量芪）；大剂量芪苈强心组比雷米普利组降低明显，差异有显著性（苈强心组比雷米普利组降低明显，差异有显著性（p p0.010.01）；而小剂量芪苈强心组与雷米）；而小剂量芪苈强心组与雷米普利组下降水平接近，差异无显著性（普利组下降水平接近，差异无显著性（p p0.050.05）吉林大学第三附属医院杨萍教授吉林大学第三附属医院杨萍教授. .中国实验诊断学中国实

41、验诊断学.2009.2009，1313（2 2）：）：170170172.172.48各组各组bnpbnp水平均较正常组升高，水平均较正常组升高，p p均均0.050.05；治疗后与治疗前比较，心衰组进一；治疗后与治疗前比较，心衰组进一步升高，芪苈组降低，步升高，芪苈组降低，p p均均0.050.05。山西医科大学第二医院心内科王凤芝教授中国药物与临床山西医科大学第二医院心内科王凤芝教授中国药物与临床2009 2009 ，8 8（8 8）705706705706芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊明显降低扩张型心肌病明显降低扩张型心肌病(dcm)(dcm)心衰大鼠心衰大鼠 bnpbnp水平抑制神经内分泌激

42、活水平抑制神经内分泌激活 49芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊明显降低全心质量指数及脑钠肽明显降低全心质量指数及脑钠肽(bnp)(bnp)水平水平与与受体阻滞剂（美托洛尔）对照受体阻滞剂（美托洛尔）对照bnp心衰对照低剂量高剂量美托洛尔正常对照0100200300400500pg/mlhw/bw心衰对照低剂量高剂量美托洛尔正常对照01234 与模型组比较，芪苈强心高剂量组与美托洛尔均降低全心质量指数与模型组比较，芪苈强心高剂量组与美托洛尔均降低全心质量指数（hw/bw)hw/bw)，p0.05p0.05； 与模型组比较，芪苈强心高剂量组与模型组比较，芪苈强心高剂量组bnpbnp水平显著下降，水平显著下

43、降，p0.01p0.01，显著优于，显著优于美托洛尔组，美托洛尔组，p0.05p0.05。西安交通大学一附院马爱群教授西安交通大学一附院马爱群教授50芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊减轻扩张性心肌病引起的心室重构减轻扩张性心肌病引起的心室重构 心衰组心衰组hw/bwhw/bw和和lw/bwlw/bw较正常组增加，符合较正常组增加，符合dcmdcm病理改变，与心衰组比病理改变，与心衰组比较，芪苈组较，芪苈组hw/bwhw/bw和和lw/bwlw/bw降低，有统计学差异。降低，有统计学差异。山西医科大学第二医院心内科王凤芝教授中国药物与临床山西医科大学第二医院心内科王凤芝教授中国药物与临床2009 200

44、9 ，8 8（8 8）：）：70570670570651芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊保护心肌细胞及心肌纤维的完整性保护心肌细胞及心肌纤维的完整性 心衰组线粒体肿胀明显，可见嵴断裂，肌纤维排列不整齐；心衰组线粒体肿胀明显，可见嵴断裂，肌纤维排列不整齐；芪苈组线粒体肿胀程度较心衰组减轻，肌纤维排列较整齐。芪苈组线粒体肿胀程度较心衰组减轻，肌纤维排列较整齐。 心衰组心衰组 芪苈组芪苈组山西医科大学第二医院心内科王凤芝教授中国药物与临床山西医科大学第二医院心内科王凤芝教授中国药物与临床2009 ,82009 ,8（8 8）70570670570652正常心肌超微结构心力衰竭超微结构心力衰竭超微结构药物干预

45、超微结构正常组心肌细胞线粒体正常组心肌细胞线粒体丰富，形态正常，嵴可丰富，形态正常，嵴可见，外膜清晰。见，外膜清晰。芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊电镜下心肌细胞线粒体超微结构变化电镜下心肌细胞线粒体超微结构变化心衰组线粒体异常，大小心衰组线粒体异常，大小不均匀，包膜模糊，多数不均匀，包膜模糊，多数线粒体嵴排列紊乱，部分线粒体嵴排列紊乱，部分线粒体呈空泡化。线粒体呈空泡化。芪苈强心组线粒体丰富，芪苈强心组线粒体丰富，大小均匀，包膜和嵴清大小均匀，包膜和嵴清晰，未见空泡化。晰，未见空泡化。提示：芪苈强心干预后稳定线粒体结构，改善线粒体功能，从而补充心肌能量供提示：芪苈强心干预后稳定线粒体结构，改善线粒体

46、功能，从而补充心肌能量供应。应。西安交通大学一附院马爱群教授西安交通大学一附院马爱群教授53芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊减少压力超负荷晚期的心肌细胞凋亡减少压力超负荷晚期的心肌细胞凋亡 假手术组假手术组 模型组模型组 缬沙坦缬沙坦 芪苈小剂量组芪苈小剂量组 芪苈中剂量组芪苈中剂量组 芪苈大剂量组芪苈大剂量组复旦大学中山医院邹云增教授复旦大学中山医院邹云增教授54参附注射液参附注射液l主要成分：红参、附片主要成分：红参、附片l功能：回阳救逆，益气固脱。功能：回阳救逆，益气固脱。l主治：主要用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、主治：主要用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、失血性、失液性休克等）；也可用于阳虚（气失

47、血性、失液性休克等）；也可用于阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症等。痹症等。参附注射液参附注射液对心功能的影响对心功能的影响心排血量心排血量心脏指数心脏指数宋盛青等宋盛青等.参附注射液治疗慢性收缩性心力参附注射液治疗慢性收缩性心力 衰竭疗效观察衰竭疗效观察 j.四川中医四川中医,2006,24(8):42-43p0.05 参附注射液参附注射液对心功能的影响对心功能的影响射血分数射血分数两两 组治组治 疗后心功能疗后心功能 指指 标标lvef、 sv 、 co 、 ci 均均 较各组治较各组治 疗前有改疗前有改 善善 ( p 0. 05

48、或或 0. 01) , 但但 组间比组间比 较治疗较治疗 组改组改 善的善的 程度优于对照程度优于对照 组组 ( p 0. 05) 。svp0.05 57参附注射液参附注射液对血浆对血浆bnpbnp水平的影响水平的影响宋盛青等宋盛青等.参附注射液对慢性收缩性心力衰竭患者心功能及血浆参附注射液对慢性收缩性心力衰竭患者心功能及血浆bnp的影响的影响j.实用中西实用中西医结合临床医结合临床,2006,6(4):12-14 血浆血浆 b n p2 组组 治治 疗疗 后后 血血 浆浆 b n p 水水 平平 均较治均较治 疗前疗前 有有 下下 降降,但治但治 疗组下疗组下 降降 更更 明明 显显,2 组

49、比组比 较差较差 异异 有有 统统 计学计学 意意 义义 (p 0.05) 。 提示参提示参 附附 注注 射射 液液 显显 著著 降降 低低 其血浆其血浆 b n p 水水 平平 。p0.05 参麦注射液参麦注射液l成方：红参、麦冬成方：红参、麦冬l功能：益气固脱，养阴生津，生脉。功能：益气固脱，养阴生津，生脉。l主治：用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、主治：用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所时，

50、有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。引起的毒副反应。参麦注射液参麦注射液对左室射血分数心功能及对左室射血分数心功能及bnpbnp的影响的影响lvef 血浆血浆 b n pp0.05 p0.05 治疗组左室射血分数升高及血浆治疗组左室射血分数升高及血浆bnp下降较对照组更明显下降较对照组更明显(p0.05)。提示参麦注射液提高慢性收缩性心力衰竭患者左室射血分数提示参麦注射液提高慢性收缩性心力衰竭患者左室射血分数,降低血降低血浆浆bnp水平。水平。黄世恩等黄世恩等.参麦注射液对慢性收缩性心力衰竭患者心功能及参麦注射液对慢性收缩性心力衰竭患者心功能及bnp的影响的影响j.浙江中医药大

51、学学浙江中医药大学学报报,2011,35(5):718-719参麦注射液参麦注射液对心衰患者神经内分泌活性的影响对心衰患者神经内分泌活性的影响神经肽神经肽 y(n py)内内 皮素皮素(et)p0.05 p0.05 治疗后两组患者血浆治疗后两组患者血浆 n py 、 et 水平均降低水平均降低 , 治疗组优对照组治疗组优对照组 。提示参麦注射。提示参麦注射液可以影响心力衰竭患者的神经内分泌活性液可以影响心力衰竭患者的神经内分泌活性 。吴红金等吴红金等. .参麦注射液对心力衰竭患者血浆神经肽参麦注射液对心力衰竭患者血浆神经肽 y y 、内皮素和心钠素的影响、内皮素和心钠素的影响j.j.中国中西医

52、结合杂中国中西医结合杂志志,1999,19(11):653-655,1999,19(11):653-655能量代谢药物能量代谢药物 l近几年的研究包括荟萃分析证实近几年的研究包括荟萃分析证实曲美他嗪、左曲美他嗪、左卡尼汀、辅酶卡尼汀、辅酶q10q10等可以改善症状，提高心脏功等可以改善症状，提高心脏功能，甚至还可能改善临床结局。能，甚至还可能改善临床结局。l新指南认为这一类药治疗心衰可能很有前景，新指南认为这一类药治疗心衰可能很有前景，值得深入探索。但现有的研究样本量小，缺少值得深入探索。但现有的研究样本量小，缺少前瞻性随机对照研究，因而证据强度不够，还前瞻性随机对照研究，因而证据强度不够，还

53、不能推荐应用。不能推荐应用。l但对于心衰并发冠心病或病因为冠心病患者，但对于心衰并发冠心病或病因为冠心病患者，此类药物对冠心病的疗效已得到证实可以应用。此类药物对冠心病的疗效已得到证实可以应用。 慢性舒张性心衰的处理慢性舒张性心衰的处理 新指南更新了慢性舒张性心衰的诊断标准，诊断舒新指南更新了慢性舒张性心衰的诊断标准，诊断舒张性心衰应包括以下内容：张性心衰应包括以下内容：l1. 1. 有典型的心衰症状（如气急）及体征（如水肿，有典型的心衰症状（如气急）及体征（如水肿，多见于下肢足背和或胫骨前区域）；多见于下肢足背和或胫骨前区域）；l2. 2. 心脏（主要是左室）未见增大，心脏（主要是左室）未见增大，lvef45lvef45；l3. 3. 有心脏的结构性改变有心脏的结构性改变 （如左室肥厚