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1、4/3医师执业注册健康体检表体检日期:体检医院名称:姓名性别出生日 期近期身份证号二寸免冠工作单位正面半身出生地民族婚否彩色照片即往病史家族史加盖体检医院公章身局厘米千克眼裸眼视力左右医师意见：签名：年 月日矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：年 月日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉腔粘月莫医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分 v脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：年 月日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他身高厘米千克医师意见：皮肤淋巴结外头、颈甲状腺佥名:科脊柱四肢月工 门生殖器其他胸片医师签名：辅助心电图医师签名：检查肝功能检验师签名：结血常规血型检验

2、师签名：尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打“2”表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾体说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用表示：检结果1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：执二、如选择上述结果之一者，请具体说明业（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）执业机构盖章负机责人签名：填报日期：年月日注：1、体检医院应为二级及以上医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。A4纸上。3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或4、执业机构签署意

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