TEG血栓弹力图在心血管疾病中的应用

1、海军总医院心脏中心department of cardiology, pla navy general hospital teg血栓弹力图在心血血栓弹力图在心血管疾病中的应用管疾病中的应用海军总医院心脏中心department of cardiology, pla navy general hospital l teg的发展概述的发展概述l teg原理原理l teg参数参数l teg与传统检测的差别与传统检测的差别l 肝素酶对比检测及临床用途肝素酶对比检测及临床用途l 血小板图检测及临床用途血小板图检测及临床用途 简述简述 血栓弹力图(thrombelastography , teg) teg

2、用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶过程。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。 它实现凝血因子启动、血小板聚集、纤溶的动态监测，提供患者真实凝血全貌。19481948年由德国人年由德国人harterharter发明发明19801980年代，开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好年代，开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。1995-19961995-1996年，开始在心脏外科使用。目前以年，开始在心脏外科使用。目前以tegteg为主要为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已

3、经在世界上监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上4040多个国家使用。多个国家使用。teg的历史：20042004年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验plateletmappingplateletmapping上市，为临床带来了快速、准确的监测血上市，为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。小板聚集功能的技术。简述简述 现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标，指导成分输血、用药。 同时，广泛用于指导冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果等方面。 仪器来自haemscope公司，其检测报告全球通用。2000200

4、0年，指导术中成分输血和凝血相关药物使用年，指导术中成分输血和凝血相关药物使用20062006年，检验科作为凝血检测的筛选和补充；年，检验科作为凝血检测的筛选和补充； 20062006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据；年，正式纳入临床选择血制品的客观依据； 20062006年，抗血小板药物疗效监测年，抗血小板药物疗效监测 在我国的使用：l teg的发展概述的发展概述l teg原理原理l teg参数参数l teg与传统检测的差别与传统检测的差别l 肝素酶对比检测及临床用途肝素酶对比检测及临床用途l 血小板图检测及临床用途血小板图检测及临床用途 标准的止血程序标准的止血程序血块的生命血块的生命

5、开始(凝血因子)血小板血填充纤维蛋白织网(fib)血块形成成熟的血块结构(血小板)血块消融(纤溶)血块消失时间凝血监测凝血监测-teg系统系统 血块形成速率血块形成速率 血块强度血块强度 血块稳定性血块稳定性s 止血止血状态状态监测完整血块程序监测完整血块程序检测检测: 血块强度血块强度 / 时间时间 (分钟分钟)teg 血栓弹力图血栓弹力图原理原理teg记录的原理记录的原理 承载血标本的测试杯以承载血标本的测试杯以445的角度和每的角度和每9秒秒一周的速度均速转动，一旦血栓形成，置于血标一周的速度均速转动，一旦血栓形成，置于血标本检测杯中的金属探针受到标本形成的切应力作本检测杯中的金属探针受

6、到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处理后，于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处理后，便形成便形成teg曲线。曲线。 teg 血栓弹力图血栓弹力图样本监测的动力学样本监测的动力学(cup and tracing animation)teg 描记和血块进展描记和血块进展 teg 系统反应整个系统反应整个的凝血过程的凝血过程 血块发展的连续监测血块发展的连续监测 产生与每个阶段相关产生与每个阶段相关的参数的参数时间 (分钟)时间最大血块形成(血小板)血块消融(纤溶)血 块 形 成血 块 消 失开始

7、(凝血因子)血小板填充纤维蛋白织网(fib)rmaeplanglel teg的发展概述的发展概述l teg原理原理l teg参数参数l teg与传统检测的差别与传统检测的差别l 肝素酶对比检测及临床用途肝素酶对比检测及临床用途l 血小板图检测及临床用途血小板图检测及临床用途 teg参数参数（一）（一）r时间时间1、r时间是血样放在时间是血样放在teg分析仪内到第一块纤维分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常68min。2、r时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。因血液呈高凝状态而缩短

8、。（二）（二）k时间时间 （r+k正常为正常为1012min）1. 从从r时间终点至描记图幅度达时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间；所需的时间；2. 评估血凝块强度达到某一水平的速率；评估血凝块强度达到某一水平的速率；3. 影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长k。（三）（三）角度角度1. 从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为水平线的夹角，正常为50602. 角度与角度与k时间密切相关，影响因素均为时间密切相关，影响因素均为fg和和plt3. 角度不受极其低凝状态的影响，较角度不

9、受极其低凝状态的影响，较k时间更全面时间更全面（四）最大幅度（四）最大幅度ma1. 正常值为正常值为5060mm2. ma反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性；度及血凝块形成的稳定性；3. 主要受主要受fg及及plt（质量、数量）影响，（质量、数量）影响， plt的作用要比纤维蛋白原大的作用要比纤维蛋白原大（五）（五）a1、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块强度或弹性函数，强度或弹性函数，a值用单位值用单位mm来计量；来计量；2、ma值在确定前与值在确定前与a值相等；值相等；3、ma值确定

10、后值确定后a值测量血凝块溶解的信息。值测量血凝块溶解的信息。 （六）（六）tma时间（时间（time to ma）1. 从凝血开始至从凝血开始至ma值确定所需用的时间值确定所需用的时间2. tma包含血凝块的形成速率，评估形成稳定包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间。血凝块所需用的时间。 （七）（七）g1. 血凝块强度，即最大切应力强度；血凝块强度，即最大切应力强度；2. g = 5000a/(100-a)，用单位，用单位d/sc来计量；来计量；3. g值在值在ma值确定的同时也被确定。值确定的同时也被确定。（八）（八） e（弹性常数）（弹性常数）1. e是标准化的是标准化的g

11、，作为一个弹性常数；，作为一个弹性常数；2. emx是最大振幅时的是最大振幅时的e： emx=（100 ma）/（100-ma）；）；（九）（九）tpi（血小板动力学指数）（血小板动力学指数）1、tpi = emxk 2、tpi = thrombodynamic potential index，血凝块动力血凝块动力潜能指数：潜能指数： 6 低低 ； 6 正常正常 15 ；15 高高（十）（十）epl（estimate percent lysis ）1. 预测在预测在ma值确定后值确定后30分钟内血凝块将要溶解分钟内血凝块将要溶解的百分比的百分比2. epl= (ma-a30)/ma100%（十

12、一）（十一）cl301. 测量在测量在ma值确定后值确定后30分钟内血凝块溶解剩余分钟内血凝块溶解剩余的百分比。的百分比。2. cl3085%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。进；应使用抗纤溶药来纠正。3. cl30=100(a30/ma)（十二）（十二）ly301. ma值后值后30分钟血凝块幅度减少速率；分钟血凝块幅度减少速率；2. ly307.5% 意示处于高纤溶状态，应使意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来纠正。用抗纤溶药来纠正。（十三）（十三）ci（凝血综合指数）（凝血综合指数）-3 低凝低凝 ， - 3 正常正常 +3 ， +3 高凝

13、高凝（十四）（十四）a601. 从从ma后后60min的振幅，测量凝血块的溶的振幅，测量凝血块的溶解解2. 正常值正常值 = ma - 5mm（十五）（十五）ttl1、ttl = time to lysis 溶解时间溶解时间2、指从、指从ma确定后，曲线幅宽收窄至确定后，曲线幅宽收窄至2mm时所时所经过的时间经过的时间 参参 数数意义意义参考值参考值r凝血反应时间凝血反应时间68mink血细胞凝集块形成时间血细胞凝集块形成时间约约4min血细胞凝集块形成速率血细胞凝集块形成速率50 60ma最大振幅最大振幅5060mma60最大振幅后最大振幅后60min的振幅的振幅ma-5mmly30ma后后

14、30min振幅减小百分率振幅减小百分率7.5%teg常用参数常用参数概括概括通过一个监测看全部凝血过程通过一个监测看全部凝血过程血块强度随着时间发生变化通过参数定义凝血过程通过参数定义凝血过程血块形成速率 (r, k, angle)血块强度 (ma)血块消融 (ly30)说明说明-参数在参数在 teg 诊断树的应用诊断树的应用基于以下作出临床诊断基于以下作出临床诊断:凝血全貌的快速数据病人状态临床经验l teg的发展概述的发展概述l teg原理原理l teg参数参数l teg与传统检测的差别与传统检测的差别l 肝素酶对比检测及临床用途肝素酶对比检测及临床用途l 血小板图检测及临床用途血小板图检

15、测及临床用途 凝血检测能看到什么凝血检测能看到什么?teg analysisapttactptplatelet testsd-dimer血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解teg teg 反应凝血的那些部分？反应凝血的那些部分？时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)以高岭土样本为例监测止血程序监测止血程序程序止血测试ptaptt出血时间d-dimer纤维蛋白降解产物血小板计数s 凝血状态开始血小板填充纤维蛋白织网血块形成最大血块形成血块消融血块消失teg检测与常规实验室检测的区别检测与常规实验室检测的区别 项目teg 常规检查

16、 操作方便性操作方便性简单，易学。一个样本，简单，易学。一个样本，同种试剂，床边可完成。同种试剂，床边可完成。操作复杂，多种样本，不同的操作复杂，多种样本，不同的试剂，必须在实验室进行。试剂，必须在实验室进行。监测范围监测范围凝血和纤溶连续的全过程凝血和纤溶连续的全过程 凝血或纤溶过程中的一个点或凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程部分时程 血样形式血样形式不须处理，全血、血浆、不须处理，全血、血浆、富血小板血浆等都可富血小板血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血须处理血样，以血浆或特定血样为主样为主 结果结果定性伴定量的结果，电脑定性伴定量的结果，电脑可自动生成多种结果。可自动生成多种结果。 多

17、为定量结果，仪器自动生成多为定量结果，仪器自动生成部分结果，结果单一。部分结果，结果单一。 报告报告有初步诊断功能，提示医有初步诊断功能，提示医师治疗方案师治疗方案 多为数值，没有诊断建议，医多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断师需要自行判断时间时间15-2015-20分钟分钟 每个指标的检测时间不一样每个指标的检测时间不一样 teg 指导凝血诊断和血制品管理指导凝血诊断和血制品管理teg参数值参数值临床分析临床分析建议治疗建议治疗说明说明r 4 min酶动力型高凝抗凝药物#低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温

18、度设置为37。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。另一方面，如果血样在37显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。#去氨加压素：ma值介于4654之间时反映有轻微的血小板功能不良，可通过加入高vwf因子、因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用ddavp来提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能恢复。如果teg测试

19、得出了正常的弹力图，而病人仍在出血：考虑考虑vwfvwf因子疾病因子疾病：vwf因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用ddavp（释放vwf因子）或ffp/冷沉淀（含有vwf因子）。考虑抗血小板药物作用考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑机械性出血考虑机械性出血：如果排除了vwf因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。复温和ma的关系：在复温过程中血样的ma值比鱼精蛋白中和后血样的ma值低57mm左右。因此在手术的复温阶段中建议采用诊断树。如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血

20、为基础评估凝血状态。因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测。11min r 14 min凝血因子x 4 ffp or 16 ml/kg1、5、2646mm ma 54 mm血小板功能0.3mcg/kg ddavp27、11#41mm ma 73血小板型高凝抗血小板治疗r73酶动力型和血小板型高凝抗血小板治疗和抗凝药物1、11、10、28美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会2006新版输血指南新版输血指南 美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会2006新版输血指南新版输血指南大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会2005输血和麻

21、醉成分血治疗指南输血和麻醉成分血治疗指南大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会2005输血和麻醉成分血治疗指南输血和麻醉成分血治疗指南2008英国血小板输注指南英国血小板输注指南英国血液学标准委员会英国血液学标准委员会(bcsh) 节约使用血小板输注的方法 1 降低血小板输注阈值从20 x109/l至10 x109/l。预防性输注可进一步降低至5x109/l，但需具备精确计数血小板的常规方法。 2 遵照血小板使用规程（上述）。 3 局部审核血小板输注的使用。 4 急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性（shpilberg

22、, 1995）。氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。 5 化疗或干细胞移植后的血小板减少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。 -发布时间：2008-09-04 17:28:41 文章来源：中国输血协会 2008英国血小板输注指南英国血小板输注指南英国血液学标准委员会英国血液学标准委员会(bcsh) 节约使用血小板输注的方法 6 将单采血小板分装以减轻儿童患者（或成人）对于供者的暴露。 7 在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。 8 尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。 9 cpb患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 10 术中监测

23、血小板计数和血栓弹力图（thromboelastogram），并根据工作步骤纠正异常。 11 术中使用抑肽酶及氨甲环酸。 12 外科出血尽早处置。 -发布时间：2008-09-04 17:28:41 文章来源：中国输血协会 thrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery心外科的输血在teg指导下减少shore-lesserson l, et al. anesth analg. 1999; 88:312-9 随机对照 心外病人 只针对手术病人p 0.05ctd = chest

24、tube drainageffp = fresh frozen plasmarbc = red blood cells# 输血病人输血病人对照对照(n=53)# 输血输血teg-检测检测(n=52)rbc红细胞红细胞术中1723术后1610总计3122ffp 冰冻新鲜血浆冰冻新鲜血浆术中83术后112*总计164*platelets 血小板血小板术中85术后93总计157*24 hr 胸腔引流胸腔引流(ml)901702 l teg的发展概述的发展概述l teg原理原理l teg参数参数l teg与传统检测的差别及应用与传统检测的差别及应用l 肝素酶对比检测及临床用途肝素酶对比检测及临床用途l

25、 血小板图检测及临床用途血小板图检测及临床用途 teg肝素酶对比检测含有肝素酶含有肝素酶普通试杯普通试杯肝素酶杯肝素酶杯teg检测肝素的存在检测肝素的存在绿色 = kaolin 和肝素酶 (kh)黑色 = 只有kaolin (k)r 值 kh = k 提示没有肝素存在/肝素无效r 值 kh k 提示有肝素存在tegteg 检测肝素的存在检测肝素的存在r 值 kh 20,普通杯r值2倍肝素酶杯r值绿色 = kaolin 和肝素酶 (kh)黑色 = 只有kaolin (k)royston d and von kier s. british journal of anaesthesia 2001.8

26、6:575-578 . reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (cpb)体外循环术中用teg肝素酶检测使凝血因子的使用减少组组对照组对照组(n=30)teg-检测检测(n=30)输血病人105*ffp 冰冻新鲜血浆(units)165*血小板 (units)91*12 hr胸腔引流 (ml)390470prospective, randomly controlled studycardiac surgical

27、 patientsp 0.05ctd = chest tube drainageffp = fresh frozen plasma 各类肝素检测方法比较项目项目apttapttactacttegteg敏感范围(肝素浓度）0.1-1iu/ml1-5iu/ml可低至0.005u/ml检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌国际标准化参数可计算inr无是poct功能无有有检测低分子肝素否否可以l teg的发展概述的发展概述l teg原理原理l teg参数参数l teg与传统检测的差别与传统检测的差别l 肝素酶对比检测及临床用途肝素酶对比检测及临床用途l 血小板图检测及临床用途血小板图检测及临床用途 常规抗血小板治疗的监测血小板聚集试验(platelet aggregation test,pagt),出血时间(bleeding time,bt)血小板计数 缺点： 1.手工聚集试验和bt测定很难作到统一标准化 2.时间长 3.临床相关性差 血小板图检测 在半小时左右检测：1.阿司匹林或氯吡格雷疗效2.检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用gpiib/iiia的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全3.是否存在阿司匹林、波立维等抗血小板药物抵抗aaadpaspirin阿斯匹林clopidogrel (plavix)波