中医儿科病历

1、辉南县中医院入 院 记 录姓名：王新博住院号：0013501姓名：王新博职业：学生性别：男入院时间：2012年06月3日8时0分年龄：8岁记录时间：2012年06月3日11时00分婚姻状况：未婚病史陈述者：（本人 家属带诉2）民族：汉发病节气：主诉：反复咳嗽15天。出生地：吉林省辉南县桦树村现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及 犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头抱类药物”及“止咳类”药物治 疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家 长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。 病程 中

2、无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。现 症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。否认 外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。否认食物过敏史，否认药物过 敏史。个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈 妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员中无遗 传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象

3、）：神志清楚，动作协调，两眼 灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字：年 月 日体格检查T: 36.9 C78 P: 98 次/ 分R: 24 次/ 分BP 100/70mmhg般状况发育：正常V不良超长营养:良好中等V不良恶病质表情：自如V痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自如V被动强迫查体：合作V不合作神志：清楚V嗜睡昏睡昏迷谵妄呼吸：平稳V急促深大表浅语言：流利V蹇涩失语语声：有力V无力皮肤粘膜 色泽：正常V潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着皮疹：无V有 类型分布：皮下出血：无V 有 类型分布：毛发分布：正常V多毛稀疏脱落水肿：无

4、 V有 部位及程度：淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大V 肿大 部位及特点：头面部 头颅：大小（正常V 大 小）畸形（无V 尖颅 方颅 变形颅）压痛包块凹陷其他 部位（）眼：眼睑（正常V水肿下垂倒睫）结膜（正常V充血水肿出血）巩膜（有黄染无黄染V）双眼球活动（是V否）自如角膜正常浑浊（有无V）（左右）溃疡（无V 有）（左右） 瞳孔等圆V等大V 不等左3.00mm V右3.00mm/对光反射 正常V 迟钝（左 右）消失（左 右）耳：耳廓（正常V 畸形）外耳道分泌物（无V 有左右 性质：）鼻：外形（正常V 异常）鼻塞 分泌物分泌物性质：口腔：唇（红润V 发绀苍白 疱疹皲裂）舌（伸出居中V 偏斜 偏斜向

5、左 偏斜向右）舌质：红舌苔：黄牙龈（正常V肿胀溢脓色素沉着出血铅线）扁桃体 无肿大V咽有V 无充血 声音（正常V 嘶哑）颈部颈静脉：正常V 充盈怒张气管：居中V偏移（向左向右）甲状腺：正常V 肿大 度胸部：胸廓：正常V 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸乳房：正常V对称包块压痛肺：视诊 呼吸运动（对称 不对称 增强 减弱V）肋间隙（正常增宽V变窄）触诊语颤正常异常V增强（左右）减弱（左V 右V）呼吸活动度对称增强（左右）减弱（左V 右V）胸膜摩擦感无V有（左右）叩诊正常清音浊音实音过清音V鼓音肺下界：肩胛下角线：右11肋间V 左11肋间V移动度： 右3厘米V 左3厘米V听诊呼吸：规整V不规整呼吸音：

6、正常V异常啰音：无有V干性V鼾音部位：右下肺湿啰音：无大中mV捻发音部位：两下肺语音传导：正常增强一一左右减弱左V 右V心：视诊心尖搏动正常V未见增强弥散厘米）心尖搏动位置：正常V移位（剑突下左/右 内/外 触诊心尖搏动正常V 强弱抬举感叩诊相对浊音界 正常 缩小 扩大（左 右）叩不清V右（cm）肋间左（cm）n川IVV前正中线距左锁骨中线距离：听诊 心率：98次/分 心侓：规整V 不整绝对不整心音：未闻及异常心脏各瓣膜听诊区：可闻未闻V 级收缩期级舒张期杂音心包摩擦音：无V 有 部位：时期：周围血管未见明显异常V腹 部 视诊外形（正常V 膨隆蛙腹舟状尖腹胃形动波） 腹壁静脉曲张（无V有方向：

7、）触诊柔软V腹肌紧张部位压痛 部位：反跳痛部位：包块：未触及V 触及 部位：直径：_cm硬度： 压痛移动度：边界：肝肋下：未触及V 可触及 大小：表面：光滑有结节 硬度脾肋下：未触及V 可触及 大小：胆 囊：未触及V 可触及大小：约cm硬度：（柔软较硬硬）叩 诊：肝浊音界（存在V 缩小 消失）肝上界位于右锁骨中线 8肋间（有无V移动性浊音）听 诊 肠鸣音（正常V 亢进 减弱 消失）闻及_4 次/分外生殖器未查V正常异常肛门直肠未查V正常异常脊柱四肢脊柱：正常V畸形（前 后凸 侧弯）活动度（正常V 受限）四肢：正常V畸形部位：关节红肿 部位:关节强直 部位:肌肉萎缩 部位:神经系统生理反射：有2 无正常2减弱消失病理反射：Babi nski征（未引出2引出）（左右）Oppe nheim征（未引出2引出）（左右）Hoffma nn征（未引出2引出）（左右）舌体（适中 V胖大 瘦小 齿痕）专科情况实验室辅助检查1. 血常规（2012-06-2 本院门诊）：WBC139 10九，N 77%, L 16.9%