肾移植的内科处理

1、肾移植的内科处理 肾移植是治疗终末期尿毒症的最好方法肾移植是治疗终末期尿毒症的最好方法 之一。至今全球有超过之一。至今全球有超过60万人作肾移植术。万人作肾移植术。 我国肾移植，从我国肾移植，从90年代后，每年年代后，每年20006000例，例， 至今已超过至今已超过50000例。一年存活率例。一年存活率88%-92%。 供、受者选择 一、受者选择，原则上不可逆性终末期尿毒症一、受者选择，原则上不可逆性终末期尿毒症 (Ccr80g/L，心脏无明显扩大心脏无明显扩大(心胸比心胸比 率率5050 CsA/类固醇类固醇/AZA40-5085-90 CsA/MMF/类固醇类固醇15-2090-95 F

2、K506/MF/类固醇类固醇10-1590-95 CsA/雷帕霉素雷帕霉素/类因醇类因醇10-2090-95 加用抗体加用抗体少（？）少（？）90-95 3. 常见免疫抑制剂及其毒性常见免疫抑制剂及其毒性 毒性毒性环孢素环孢素 CsA 普乐可复普乐可复 FK506 类固醇类固醇 Pred 骁悉骁悉 MMF 雷帕霉素雷帕霉素 (RPM) 嘌呤嘌呤 AZA 肾毒性肾毒性+- 肝毒性肝毒性+-+ 神经毒性神经毒性+- 高血压高血压+- 高脂血症高脂血症+？+-+- 糖尿病糖尿病+- 骨质疏松骨质疏松+- 胃肠道毒性胃肠道毒性+？+ 血液毒性血液毒性-+ 感染感染+ * 以目前的临经验为基础以目前的临

3、经验为基础 4. 具体用法具体用法 新三联：新三联：CsA(FK506)，Pred.MMF CsA(FK506)，RaPa，Pred RaPa，MMF， Pred 旧三联：旧三联：CsA，Pred.AzA 高危因素：在三联基础上加高危因素：在三联基础上加OKT3(714天天) ATG/ALG(714天天) IL-2R抗体抗体(25次次)，作诱导治疗。，作诱导治疗。 肝功能异常：用肝功能异常：用FK506代替代替CsA。 糖尿病：慎用糖尿病：慎用FK506。 高血脂：慎用高血脂：慎用 Rapa。 排异的诊断和治疗 排异反应是供受者组织相容性不一。受体免排异反应是供受者组织相容性不一。受体免 疫系

4、统识别供抗体原后发生一系列的细胞和体液疫系统识别供抗体原后发生一系列的细胞和体液 免疫反应。现仍没有理想的防治方法。免疫反应。现仍没有理想的防治方法。 早发现、早治疗。根据排斥发生时间，临床早发现、早治疗。根据排斥发生时间，临床 表现，对移植肾损害程度和预后，把排斥反应分表现，对移植肾损害程度和预后，把排斥反应分 为四种类型。为四种类型。 一、超急排斥一、超急排斥 原因：原因： 预先存在抗体预先存在抗体(有过器官移植，反复输全血，有过器官移植，反复输全血， 多次妊娠，感染等多次妊娠，感染等) 血型不相容血型不相容 供肾缺血时间过长供肾缺血时间过长 灌注压过高，保存不佳灌注压过高，保存不佳 临床

5、表现：移植肾恢复血循环后几分钟至临床表现：移植肾恢复血循环后几分钟至48小时内小时内 发生，血循环恢复后无肾功能，肾呈暗红，发生，血循环恢复后无肾功能，肾呈暗红， 质软、无尿，血尿。质软、无尿，血尿。 后期发生，突然无尿，血尿，肾痛，畏寒，后期发生，突然无尿，血尿，肾痛，畏寒， 发热，高血压发热，高血压 病理：病理： 早期：肾小球和小管周围毛细血管内大量中性白细早期：肾小球和小管周围毛细血管内大量中性白细 胞积聚。胞积聚。 后期：血管内有血栓形成血管炎，管壁纤维性坏死。后期：血管内有血栓形成血管炎，管壁纤维性坏死。 管腔内有大量纤维蛋白、血小板聚集形成血管腔内有大量纤维蛋白、血小板聚集形成血

6、栓栓血管腔阻塞血管腔阻塞肾体质源坏死。间质水肿，肾体质源坏死。间质水肿， 大量中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞浸润。大量中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞浸润。 治疗：切除移植肾治疗：切除移植肾 预防：预防： 二、加速排斥二、加速排斥 原因：预先存在抗体原因：预先存在抗体(体液免疫和细胞免疫体液免疫和细胞免疫) 临床表现：术后肾功能逐渐恢复，临床表现：术后肾功能逐渐恢复，35天内突然出现天内突然出现 发热、尿少，肾胀痛、压痛，肾功能恶化，血压升高。发热、尿少，肾胀痛、压痛，肾功能恶化，血压升高。 病理：肾肿大，大量炎症细胞浸润，小动脉血栓、管病理：肾肿大，大量炎症细胞浸润，小动脉血栓、管 壁纤维性坏

7、死，可有肾实质出血。壁纤维性坏死，可有肾实质出血。 治疗：治疗：MP、OKT3、ATG/ALG，免疫吸附，免疫吸附 预防：预防： 三、急性排斥三、急性排斥 原因：免疫抑制剂不足，感染，创伤等原因：免疫抑制剂不足，感染，创伤等(细胞细胞 免疫与体液免疫免疫与体液免疫)。 临床表现：术后临床表现：术后56天后发生，突然发热天后发生，突然发热(无感无感 染染)，移植肾肿大、痛，全身不适，腹胀，胃纳差，移植肾肿大、痛，全身不适，腹胀，胃纳差， 关节酸痛，尿少，减少原来关节酸痛，尿少，减少原来30%以上。体重增加以上。体重增加 1.5kg/d以上，肾功能减退，血压升高，以上，肾功能减退，血压升高，B超肾

8、增大，超肾增大， 血流下降，阻力指数升高。血流下降，阻力指数升高。 病理：病理： 细胞性排斥：肾苍白，呈细胞性排斥：肾苍白，呈“大白肾大白肾”，外观肿大，中性，外观肿大，中性 粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，间质粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，间质 水肿，可有肾小管坏死。水肿，可有肾小管坏死。 血管性排斥：肾大，出血点呈血管性排斥：肾大，出血点呈“大彩肾大彩肾”外观。小动脉外观。小动脉 内膜炎，纤维性坏死，泡沫细胞形成，血内膜炎，纤维性坏死，泡沫细胞形成，血 管腔狭窄，血栓，间质有炎症细胞。管腔狭窄，血栓，间质有炎症细胞。 治疗：治疗：MP、ALG/ATG，OKT3，免疫吸附，免疫吸附 预防：

9、预防： 四、慢性移植肾肾病四、慢性移植肾肾病(慢性排异慢性排异) 原因：免疫因素：急性排斥次数、程度频度，原因：免疫因素：急性排斥次数、程度频度， HLA错配错配 非免疫因素：供肾质量，缺血非免疫因素：供肾质量，缺血/再灌注损伤，再灌注损伤， CMV感染，感染，CsA毒性作用、高毒性作用、高 血压、高血脂，供血压、高血脂，供/受者不匹配受者不匹配 慢性排异免疫因素慢性排异免疫因素 急排发生时间：急排发生时间：60天急排，移植肾慢性肾病天急排，移植肾慢性肾病53.3% 60天急性（天急性（AR）17.3% 次数：次数：1次次AR CR20% 1次次AR以上以上 CR 80% 无无AR半寿期半寿期

10、 16.9年年 有有AR 3.9年年 损伤程度：损伤程度：Banff分级分级 1年存活率年存活率 I级级 100% II级级 86% III级级 0% 慢性排异非免疫因素：慢性排异非免疫因素： 血缺血缺/再灌注损伤：再灌注损伤： 上调体液免疫和上调体液免疫和 细胞免疫反应细胞免疫反应 中性粒细胞在内膜下中性粒细胞在内膜下 大量积聚大量积聚 排斥加重排斥加重 血管阻塞血管阻塞 ICAM-1水平增加水平增加 受损伤血管内皮细胞表达受损伤血管内皮细胞表达MHC II CMV感染：感染： 破坏移植肾的上皮细胞和血管内皮细胞破坏移植肾的上皮细胞和血管内皮细胞(VEC) 并表达高水平并表达高水平ICAM-

11、I分子分子 高脂血症：高脂血症： 脂代谢紊乱，优其脂代谢紊乱，优其LDL 在受损的内皮细胞表在受损的内皮细胞表 面沉积形成钙化灶面沉积形成钙化灶A硬化表现。硬化表现。 高血压：高血压： 高血压高血压肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化 血管紧张素血管紧张素IITGF- 1产生产生 细胞介质细胞介质 肾小球毛细血管肾小球毛细血管 血压血压 组织损伤组织损伤 MMF CsA 肾小球旁体肾小球旁体 肾素合成肾素合成 免疫抑制毒性作用：免疫抑制毒性作用： CsA 肾血管收缩肾血管收缩 Ca+内流内流 小小A平滑肌收缩平滑肌收缩 系膜细胞过度收缩系膜细胞过度收缩 入球小入球小A收缩收缩 肾血流肾血流 损

12、伤损伤VEC 肾单位量对移植肾效果有明显影响，肾功肾单位量对移植肾效果有明显影响，肾功 能单位减少引起肾超滤，导致肾小球硬化。能单位减少引起肾超滤，导致肾小球硬化。 肾重量肾重量(g)/体重体重(kg)3.5 Cr 供、受者间体重相差供、受者间体重相差1.3 1.3 1 四、尿四、尿IL-2和和IL-2R测定测定 正常或移植后稳定者，尿正常或移植后稳定者，尿IL-2、IL-2R很低或无。很低或无。 急排：尿急排：尿IL-2R 、IL-2R 。 逆转：恢复正常逆转：恢复正常急排：尿急排：尿IL-2。 五、五、TNF由免疫活性细胞产生由免疫活性细胞产生 排斥时：排斥时：TNF ，阳性率，阳性率65

13、% 排斥逆转：恢复正常。排斥逆转：恢复正常。 六、彩色超声波六、彩色超声波 七、肾活检七、肾活检 一、感染一、感染 容易感染，病情凶猛，表现不典型。容易感染，病情凶猛，表现不典型。 1. 病毒感染病毒感染 CMV感染：术后感染：术后24个月，发病高峰期。个月，发病高峰期。 一般表现：发热、多汗、消瘦、白细胞减少。一般表现：发热、多汗、消瘦、白细胞减少。 呼吸道：干咳、呼吸困难，低氧血症呼吸道：干咳、呼吸困难，低氧血症 ARDS。 消化道：消化道出血、肝功能损害。消化道：消化道出血、肝功能损害。 神经：头痛、昏迷。神经：头痛、昏迷。 眼：视网膜炎、可失明。眼：视网膜炎、可失明。 治疗用：丙氧鸟苷（治疗用：丙氧鸟苷（Gancyclovir）或膦钾酸钠）或膦钾酸钠 （Foscavir） 病毒性肝炎：乙肝和丙肝炎病毒性肝炎：乙肝和丙肝炎 并发症并发症 2. 细菌感染：细菌感染： G-杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌，耐杆菌，绿脓杆菌，厌