肺栓塞的影像诊断

1、肺栓塞的影像诊断金川集团公司医院影像科 曹德生【摘要】 本文通过对肺栓塞影像学诊断方法的探讨，比较，以使我们能够制定一套经济、实用、简单易行的影像学诊断方法，为临床进行及时、 科学、规范化治疗赢得时间。同时，及时、准确诊断肺栓塞，也是降低肺栓塞死亡率、致残率的重要前提和保障。【 关键词 】 肺栓塞 影像学 诊断亠 、/.0 前言 肺栓塞作为一种临床常见病，其发病率高、误诊率高、死亡率高、致残率高。根据阜外心血管病研究所的 一组统计数据显示，肺栓塞在院外的误诊率为79%，国内另一组统计资料显示，一组82例肺栓塞病例误诊率达76.3%。国外报道本病生前诊断率不到50%肺栓塞的诊断，单纯依靠 X线胸

2、片，核素肺通气/灌注显像（V/Q）及作为诊断金标准”的肺动脉造影，随着影像技术的飞速发展受到挑战。近年来，计算机断层摄影术（CT）和磁共振成像（MRI）技术的不断成熟，不仅可以显示肺动脉及其腔内栓子，而且可以对发生肺栓塞后的肺的血流动 力学变化进行有效评价，使我们有可能制定一套准确、无创、简单易行、经济并能广泛应用的影像学诊断新方 法。1肺栓塞的CT诊断肺栓塞的CT诊断主要依靠 CT市动脉血管造影术（Computer tomography pulmonary angiography CTPA ）， 其基本原理是应用高压注射器将碘对比剂（碘含量 300mg/ml ）足量、快速引入体内使肺动脉显影

3、 （3ml-3.5ml/s 注射速率），由螺旋CT扫描采集信息，经计算机重建处理显示肺动脉及其分支内栓子。其主要作用包括：1、诊断肺栓塞，CTPA可以直接显示肺动脉至肺段动脉，甚至可以显示出7、8级肺动脉分支，对腔内血栓部位、形态、范围、血栓与管壁关系及内膜受损情况清楚显示。对肺栓塞作出正确诊断，用以指导治疗及疗效评价。2、 CTPA可以很好地鉴别胸肺疾患，可以作出肺栓塞针对胸肺及心血管疾患的鉴别诊断。3、电子束CT的电影序列可以评价右心室功能。1.1 CTPA 显示肺栓塞的直接征象 ：1、管腔内充盈缺损，表现为中心的、偏心的或附壁的充盈缺损，从而造成管腔不同程度狭窄；2、管腔完全性梗阻，肺动

4、脉被栓子完全阻塞，从而在CTP/表现为杯口状、斜坡状或圆杵状完全梗阻征象； 3、漂浮征（或蜂窝征） ，一般代表急性肺栓塞，表现为管腔中央的充盈缺损，表现为“轨道征”或 蜂窝征”在电子束CT （ EBCT电影回放可见到血栓在管腔内漂动现象；4、管壁不规则，是由于慢性肺栓塞的附壁血栓造成肺动脉管壁不规则增厚； 5、肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀，对于周围型肺栓塞，可表现 为某一层面正常肺动脉血管断面的缺失，需要作左、右肺同一层面的对比观察。1.2 CTPA 显示肺栓塞的间接征象 ：1、 “马赛克样 ”灌注减低，由于供应某一区域肺动脉发生栓塞，区域性血流灌注减低，造成低灌注区、正常灌注区及代偿形成

5、的过度灌注区相间存在，CT扫描肺窗图像上形成密度差，表现为肺野高、 等、 低密度相嵌存在， 形成 “马赛克 ”征象。 “马赛克样 ”灌注是提示肺栓塞最为有力的间接证据；2、肺梗死，其典型的影像学表现是基底靠近胸膜，尖端指向肺门的三角形阴影，中心可以有坏死、液化及纤维索 条影； 3、胸腔积液； 4、主肺动脉及左、右肺动脉扩张，右心房、室扩大的肺动脉高压征象及右心功能不全表 现。2肺栓塞的磁共振成像（MR）诊断：使用一般的扫描系统获得的图像质量能够满足观察较大血管的需要, 然而对于大多数肺栓塞的病人 ,难以达到满意的显示效果。近年来随着磁共振成像系统在软、硬件方面的不断更新、进步，三维增强MR市动

6、脉血管造影（3D contrast-enhaneed MR pulmonary angiography , 3D CEMRPA在近几年迅速开展，这种 MRA勺原理是 注入顺磁对比剂钆喷替酸葡甲胺（ Gd-DTPA，显著缩短T1弛豫时间，使含对比剂的血液在用极短TR、TE的梯度回波扫描图像上呈现高信号而使肺血管显影。其优点在于速度快，可以在一次屏气下得到40层以上连续断面，不受血流速度、方向的影响，因而可以三维显示肺血管的形态、走行和断层显示肺血管腔内血栓。3D CEMRPA诊断肺栓塞的影像表现包括：肺动脉狭窄（包括充盈缺损）截断性阻塞和狭窄后扩张等。常规MR成像序列可以显示肺栓塞的一些直接和间

7、接征象，甚至可以区别不同的栓子类型，如在常规SE序列T1W显示肺动脉内异常信号，血栓栓子为中等信号，脂肪栓子为高信号，肿瘤栓子为中等信号，在T2W也有相应的改变；梯度回波序列( GRE肺动脉主干腔内栓子为低信号，为肺栓塞的直接征象。MR显示肺栓塞的间接征象包括：肺动脉主干扩张，右心房、室的扩大，肺动脉高压征象及肺梗死及其内部变化的表现。3肺动脉造影：肺动脉造影包括选择性和非选择性肺动脉造影。肺动脉造影不仅可以显示肺栓塞的部位、范围、程度，同时还可以测量右心房、右心室和肺动脉压力及心排出量。肺动脉造影被公认为是肺栓塞诊断的“金标准 ”。肺动脉造影受到高度重视还因为它不仅是一个诊断过程，同时也是介

8、入治疗的重要手段，如机械消融或溶栓治疗，下腔静脉滤器置入等。但是近年来，由于无创技术的日趋成熟，特别是CTP股MRPA勺广泛应用及成像技术的日益成熟，选择性肺动脉造影单纯性用于诊断肺栓塞已受到挑战。肺栓塞的DSA可表现为：1、肺动脉血管腔内充盈缺损；2、肺动脉突然中断或截断；3、剪枝征”，即肺动脉分支切割样像一棵树枝被剪去了小分枝；4、肺血流不对称，某一肺区血流量减少；5、动脉期延长，静 脉期迟缓；6、肺血管扭曲。其中1、2项是诊断肺栓塞的特异性依据，其它表现还可见于肺实质性疾病、二 尖瓣疾病、左心衰竭、原发性或继发性肺动脉高压等。4 肺栓塞的超声学表现 ：超声作为第一线的筛选性的诊断手段 ,

9、 不仅是急性肺栓塞影像学诊断的重要部分 ,而且是急诊情况下最重要、最实用、最及时的诊断工具。联合采用常规二维经胸超声(TTE)、经食道超声(TEE、声学造影、外周血管超声及创伤性的血管内超声检查对判断病因、观察血栓形状、评估血流动力学改变、随访治疗效果、评估 预后有独到的作用。 同时， 超声心动图检查作为急性肺栓塞与急性心肌梗死的重要鉴别诊断手段之一, 为急性肺栓塞的正确诊治提供了重要依据。超声心动图诊断肺栓塞主要基于两个方面有独到的价值：、检出右心系统 及肺动脉内血栓，明确肺栓塞的临床类型；、评价右心解剖和血流动力学改变及治疗效果。4.1 经胸超声心动图 (transthoracicecho

10、cardiography,TTE)TTE 可以提供非常有价值的诊断依据。 可从直接征 象和间接征象两方面为肺栓塞的诊断提供依据：肺动脉内血栓的超声特征可分为两种形态：主肺动脉内或左 右肺动脉内可见长管状高度活动血栓 ,临床上多有急性肺动脉栓塞的症状及体征； 主肺动脉或左、 右肺动脉内 可见高密度、不活动的附壁血栓 , 临床上有慢性肺动脉高压的症状及体征。4.2 经食道超声心动 (transesophagealechocardiography,TEE) ：将超声探头经口腔置于食道中观察心脏结构， 避免了胸廓对超声能量的吸收及肺组织对声波的反射造成的超声能量的衰减，可以清楚地探测到主肺动脉、右肺动

11、脉和部分左肺动脉。TEE可以发现经胸超声不能发现的 70%主肺动脉和左、右肺动脉血栓，并且对接受呼吸机 治疗、术中及不能左侧卧位的患者，TEE检查明显优于TTE佥查。TEE可以区分肺动脉内血栓和主动脉夹层或主动脉瘤所致的左肺动脉受压 ， 因此能鉴别均以胸痛为主要症状的主动脉夹层和肺栓塞。4.3 血管内超声心动图(intravascularultrasound,IVUS):由于TEE对肺动脉主干、右肺动脉近端及部分左肺动脉远端探测的局限性,IVUS可提供更加详尽的诊断资料。动物实验的结果示IVUS诊断肺栓塞的敏感性为100%这种检查可将探头送至主肺动脉，左、右肺动脉及其远端分支内观察血栓性状与动

12、脉壁的关系，克服TTE与 TEE显示肺动脉范围的局限性，有利于整体评价肺动脉并与其他慢性肺动脉高压相鉴别，从而为肺栓塞的手术治疗 方法的改进提供依据，特别是为肺动脉内膜剥脱术提供重要的术前参考依据。IVUS现主要用于肺栓塞的诊断，特别是与原发性肺动脉高压的鉴别。将来还可以用于观察血栓溶解，评价溶栓效果。IVUS的一个局限性在于其费用昂贵、技术含量要求很高、探头可控性差(随着新型的可控探头的问世已得到解决)等。肺栓塞的超声心动图间接征象主要是肺动脉高压与右心负荷过重的表现。5 肺栓塞的放射性核素显像诊断：将放射性核素标记的蛋白颗粒经静脉注射后，随血流进入右心系统并与肺动脉血混合均匀，一过性地随机

13、嵌顿在部分肺毛细血管内，由于嵌顿的肺毛细血管量与肺血流灌注量呈正比，因此，对肺内的放射性颗粒分布 进行显像，即可反映出两肺各部位的血流灌注量，从而判断肺血流分布状况和由于病变引起的肺血流受损。应用于肺栓塞的核素显像技术包括肺灌注显像、肺通气显像和下肢深静脉显像以及近几年发展起来的肺动脉血栓显像。肺栓塞早期，肺灌注显像即可早于其它形态学诊断而出现异常，而胸片在2448小时后才会有异常表现。由于肺血管供应的肺叶、段或亚肺段灌注显像呈放射性缺损改变，缺损改变与解剖结构的肺叶、肺段 及亚肺段分布相一致，即肺循环血流动力学有改变但肺的气道通气功能正常，因此，肺段性或亚肺段灌注缺损 及通气/灌注（V/ Q

14、）不匹配是肺栓塞的主要影像学特征。 1990年国外多中心研究组提出肺栓塞核素显像诊断 标准，分为高度可能性、中度可能性、低度可能性、正常 4级，1993年和 1994年进行修订，目前被广泛接受。6 肺栓塞相关的影像学问题：6.1 肺动脉造影的局限性：1、分支影像重叠，可能会掩盖一些小的腔内血栓；2、由于受到造影剂浓度、速 率等的影响，可能有部分小分支显影不满意，有时需要行超选择性血管造影技术。3、对于亚肺段以下外围肺 小动脉栓塞，由于受到空间分辨力的限制，显示效果可能不尽人意。6.2 CTPA与V/Q所获取信息的对比研究及存在的问题 ：一种情况是如果血栓存在，但未完全阻塞肺动脉血流， 放射性显

15、像剂能够通过血栓部位进入肺组织，则肺的灌注显像常常表现为无明显异常或仅表现为放射性分布稀疏，而在EBCT螺旋CT和MR却能够发现血栓；而相反，段以下肺动脉的血栓栓塞，由于体积较小，在EBCT螺旋CT和MR等常常被忽略，而相应肺段、亚肺段的灌注缺损却被肺灌注显像发现，同时经尸检发现，发生在亚肺段以下的肺血栓是大量存在的。其次，肺栓塞在治疗后，有时CTPA寸于临床疗效评价并不满意，但在肺灌注显像却可以见到大量的亚肺段性血流灌注明显改善，所以，核素显像在这方面具有一定的优势。6.3 CTPA对肺血栓栓塞征的血流动力学评价：通常临床工作中对肺动脉栓塞的 CT检查主要集中在如何发现肺动脉栓塞及肺动脉栓塞

16、的影像学表现上，而李辉、李铁一等研究发现，CTPA 了可以显示肺动脉内栓子情况，CTPA如果发现在肺栓塞时出现支气管动脉扩张，则提示肺动脉栓塞的程度较严重，对人体肺脏的血流动力学影响较 大，对此类患者应及时进行溶栓治疗。应该看到，对于多数肺栓塞的病例，各种影像学检查方法的诊断是基本准确一致的，有资料显示，核素显 像与电子束CT的诊断符合率为88%，对于疑难病例，多种影像学检查结果的综合分析，常常可以取得很好的效 果。参考文献1 柳志红，主编肺动脉栓塞北京：科学技术出版社，20042 李永忠，李坤成，蒋涛，翟仁友，等三维增强磁共振肺动脉血管造影诊断急性肺栓塞的实验研究中华放 射学杂志， 2000， 34： 224-225 3 李松柏，黎庶，李佩玲，高振韬，等三维增强磁共振肺动脉血管造影诊断肺动脉血栓栓塞 2000， 34： 232-233 4 Prince MR，丫ucel EK, Kaufman JA,et al.Dynamic gadoliniumenhanced three-dimensional abdominal MR arteriography.J Magn Reson Imaging,1993,3:877-881.5欧阳墉，主编数字减影血管造影诊断学北京：人民卫生出版社，2000.6季斌，译.（德）Sebastian Lange,著.胸部疾病放射诊断学.上